Acromioclaviculaire luxatie

Inleiding

Hippocrates beschreef een acromioclaviculaire luxatie (AC-luxatie) al als een naar voren treden van de clavicula over het schouderniveau. Door de verschuiving van de benige gewrichtsvlakken van clavicula en acromion ten opzichte van elkaar ontstaat een beschadiging aan het gewrichtskapsel en de gewrichtsbanden, waardoor bij dislocatie hoogstand van de clavicula uitwendig zichtbaar is. Een AC-luxatie ontstaat meestal door direct letsel (contactsporten, worstelen, rugby) of door een val op een uitgestrekte arm (verkeersongeluk, sportongeval). AC-luxaties vormen 12% van alle luxaties in de schoudergordel en 8% van alle luxaties in het menselijk lichaam.123 Het werkelijke percentage ligt waarschijnlijk hoger omdat patiënten met weinig klachten geen hulp zoeken. De incidentie in de algemene bevolking is 3 tot 4 per 100.000 personen per jaar.4 AC-luxatie komt vooral voor bij mensen rond de 30 jaar, de frequentie is bij mannen 5 à 10 keer zo hoog als bij vrouwen.13

Achtergrond

Definitie

Een AC-luxatie is een traumatische ontwrichting van het acromioclaviculaire gewricht waarbij een verplaatsing van de clavicula ten opzichte van de schouder optreedt. Voor de beschrijving van AC-luxaties geldt de indeling volgens Tossy.5

Etiologie

Het acromioclaviculaire gewricht zit tussen het laterale gedeelte van de clavicula en het mediale deel van het acromion. Het gewricht wordt omgeven door een dun kapsel dat craniaal en caudaal wordt versterkt door de bovenste en onderste acromioclaviculaire ligamenten en door de veel zwakkere voorste en achterste acromioclaviculaire gewrichten. Een uit twee delen bestaand coracoclaviculair ligament – het ligamentum trapezoideum en het ligamentum cornoideum – zorgen voor een verbinding tussen de clavicula en het processus coracoideus. Deze ligamenten zorgen voor stabiliteit van het acromioclaviculaire gewricht. Een AC-luxatie ontstaat meestal door direct letsel (90%): een val op de schouder.4 Daarbij treedt een ruptuur op van het coracoclaviculaire ligament en het acromioclaviculaire ligament met (sub)luxatie van het acromioclaviculaire gewricht. Bij een val op de elleboog of op de uitgestrekte hand ontstaat indirect een trauma van het gewricht, waardoor de humeruskop krachtig tegen het acromion wordt gedrukt. De afstand tussen de processus coracoideus en de clavicula verkleint zodat alleen het claviculaire ligament wordt belast en dreigt te scheuren. Omdat mensen een val vaak opvangen met hun dominante hand, komt een AC-dislocatie vaker rechts voor. Een belangrijke complicatie van een AC-luxatie is een vroegtijdige artrose van het acromioclaviculaire gewricht. In de overgrote meerderheid van de gevallen zou geen volledige luxatie optreden. Differentiaaldiagnostisch moet men alert zijn op een glenohumerale luxatie die vanzelf weer op zijn plaats is gekomen of een laterale claviculafractuur. In het laatste geval is een operatieve interventie altijd nodig; bij een AC-luxatie niet altijd.

Diagnostiek

Bij inspectie let de huisarts op verschillen tussen links en rechts en op hoogstand van de clavicula. Lokale zwelling kan de claviculahoogstand maskeren. De patiënt heeft zijn arm vaak in adductie. Om de laxiteit van het AC-gewricht te onderzoeken gaat de huisarts achter de patiënt staan: hij houdt met duim en wijsvinger het acromion vast en met de andere hand het distale deel van de clavicula. De laxiteit is vast te stellen door de verplaatsing van de clavicula ten opzichte van het acromion te testen in anteroposterior (AP)-richting en in supero-inferior (SI)-richting.26 Bij Tossy I-letsel is er pijn en zwelling ter hoogte van het AC-gewricht zonder laxiteit. Bij Tossy II-letsel gaan de pijn en zwelling gepaard met laxiteit in het AC-gewricht in AP-richting maar zonder laxiteit in SI-richting. Bij Tossy III-letsel is hoogstand van de clavicula ten opzichte van het acromion uitwendig zichtbaar, in combinatie met een positief pianotoetsfenomeen. Het pianotoetsfenomeen is het op en neer gaan van het laterale deel van de clavicula onder de palperende vinger.1678 De clavicula kan dan als een pianotoets tot zijn oorspronkelijke plek worden teruggebracht, maar na loslaten reluxeert deze onmiddellijk. Dat betekent een totale luxatie, dat wil zeggen verscheuring van de coracoclaviculaire ligamenten (Tossy III). Er is dus zowel sprake van laxiteit in de AP-richting als in de SI-richting en er is een duidelijke abductiebeperking. Voor de volledigheid van het onderzoek is het bij een AC-luxatie belangrijk om na te gaan of er vaten of zenuwen zijn beschadigd. Aanvullend onderzoek met een röntgenfoto kan een laterale claviculafractuur uitsluiten.

Veelgebruikte behandelingen

Bij Tossy I- en Tossy II-letsel is de behandeling conservatief en kortdurend (drie weken een mitella dragen). Na een tot twee weken kan de patiënt beginnen met onbelaste circumductieoefeningen (voorovergebogen met afhangende arm slingeren in cirkels).567 De patiënt kan beweging rustig opbouwen op geleide van pijn. Contactsporten en zwaar tillen moet hij echter nog acht tot twaalf weken vermijden.1 Bij Tossy III-letsel zijn de meningen over de juiste behandeling verdeeld. Zo is operatieve behandeling omstreden. Toch volgt soms een operatie: om esthetische redenen of omdat de patiënt een sport actief (op hoog niveau) beoefent. De huidige opvatting is dat Tossy III-letsel in eerste instantie wordt behandeld met een mitella.3912131415 In principe geeft dit goed functioneel herstel, al blijft er enige hoogstand van de distale clavicula.

Methode

We zochten in maart 2010 in Pubmed en The Cochrane Library naar systematic reviews, RCT’S en clinical trials met als zoektermen ‘acromioclavicular joint’[Mesh] OR ‘acromioclavicular dislocation’.

Klinische vragen

Hoe is het langetermijneffect van conservatieve behandeling bij AC-luxatie type Tossy I en Tossy II?

Gunstig effect. AC-letsels type Tossy I en type Tossy II geven maar zelden aanleiding tot grote, persisterende problemen. Uit een onderzoek waarin 33 patiënten werden gevolgd bleek dat 9 patiënten (27%) alsnog moesten worden geopereerd wegens chronische klachten, gemiddeld 26 maanden na het ontstaan van het ongeval. Van de overige 24 patiënten waren er 17 (52%) na 6,3 jaar klachtenvrij, 7 patiënten hadden pijn bij bepaalde bewegingen. Opgemerkt moet worden dat in dit onderzoek 29 patiënten (85%) atleten waren.2 Over bijwerkingen van chirurgische behandeling werd niets gemeld. Nadelig effect. In een onderzoek waarin 33 patiënten met een Tossy I- en Tossy II-letsel conservatief werden behandeld, bleven 8 patiënten op lange termijn pijn houden bij lichamelijke activiteiten.2 Dit was het gevolg van degeneratieve veranderingen van het AC-gewricht bij Tossy II-letsel.

Is er verschil bij Tossy III-letsels tussen conservatieve en operatieve behandeling?

Gunstig effect. In een onderzoek naar Tossy III-letsel werd conservatieve therapie (38 patiënten) vergeleken met acute operatieve therapie (42 patiënten); de onderzoekers vonden geen significant verschil tussen de operatief behandelde en conservatief behandelde groep wat betreft pijn, functie van de schouder en krachtsverlies op lange termijn.9 Uit de operatief behandelde groep hadden 36 patiënten (86%) op de lange termijn geen pijn (follow-up 6,3 jaar), uit de conservatief behandelde groep waren dat er 34 (89%, follow-up 6,3 jaar). In de operatief behandelde groep was bij 2 patiënten de abductie beperkt in vergelijking met 1 patiënt in de conservatief behandelde groep. De kracht was bij 38 patiënten (90%) van de operatief behandelde groep hersteld na een follow-up van 6,1 jaar en bij 35 patiënten (92%) van de conservatief behandelde groep na een follow-up van 6,5 jaar; dit verschil is niet significant. De patiënten in de conservatief behandelde groep waren eerder hersteld en eerder aan het werk dan de patiënten in de operatief behandelde groep (3,7 weken versus 7 weken); dit verschil is wel significant (p &lt 0,01). Voor de langetermijnresultaten werden 1172 patiënten in 24 onderzoeken vergeleken. Van de chirurgisch behandelde patiënten was 88% tevreden, van de patiënten die conservatief werden behandeld was dat 87%. De kracht was bij 87% van de chirurgisch behandelde patiënten normaal in vergelijking met 92% van de conservatief behandelde groep. De functie van de schouder was normaal bij 86% van de chirurgisch behandelde groep versus 95% van de conservatief behandelde groep.16 Deze verschillen waren niet significant. In een meta-analyse was bij 4 vergelijkende onderzoeken (310 patiënten) van de 24 onderzoeken de overall tevredenheid over de behandeling 90% bij de chirurgisch behandelde patiënten en 91% bij de patiënten die conservatief werden behandeld (OR 0,79; 95%-BI 0,36-1,71). De kans op (nog) een operatie was hoger in de chirurgisch behandelde groep dan in de conservatief behandelde groep (38% versus 10%, OR 7,41; 95%-BI 3,97-13,83). Nadelig effect. Bij conservatieve behandeling bestaat er blijvende hoogstand van de clavicula. Bij 26 patiënten (68%) was er een blijvende complete dislocatie van het AC-gewricht.9

Is er verschil in operatieve technieken bij de behandeling van Tossy III-letsels?

In twee onderzoeken blijkt één operatietechniek superieur ten aanzien van andere technieken.11 Bij deze operatietechniek wordt de anatomie hersteld met een pees (transplantaat) tussen het coracoid, clavicula en AC-gewricht (een reconstructie van de coracoclaviculaire en acromioclaviculaire ligamenten). Deze resultaten zijn niet vergeleken met conservatieve behandeling. Er is geen overeenstemming in de literatuur wat de effectiefste operatietechniek is.

Conclusie

Gezien de lage incidentie in de algemene bevolking komt een AC-luxatie in de huisartsenpraktijk waarschijnlijk niet vaak voor. In de meeste gevallen volstaat een conservatieve behandeling. Alleen bij een Tossy III-letsel bij jonge, zeer actieve individuen van wie nog grote krachtinspanningen verwacht mogen worden bestaat consensus dat deze in aanmerking komen voor operatieve behandeling, hoewel er geen bewijs bestaat dat dit tot betere resultaten leidt.29 Bij blijvende pijnklachten of cosmetische klachten na conservatieve behandeling valt een verwijzing naar een (orthopedisch) chirurg te overwegen.