Anale klachten

Van klacht naar probleem

Onder anale klachten verstaan we in dit artikel pijn, jeuk, afscheiding en een door de patiënt gevoelde afwijking in en rondom de anus. Rectaal bloedverlies, obstipatie, fecale incontinentie en encopresis bespreken we niet. Anale klachten komen in de open populatie vaak voor. Bij een telefonische enquête in de Verenigde Staten, waarbij willekeurige telefoonnummers werden gekozen, bleek dat 20% van de ondervraagden in het voorafgaande jaar anale klachten had. Het ging vooral om pijn en jeuk. Verreweg de meeste mensen (80%) hadden hiervoor geen medische hulp gezocht.1 De diagnosen hemorroïden, fissura ani en pruritus ani zouden samen ongeveer 80% van de gevallen van anale klachten omvatten.2 Uit bevolkingsonderzoek in de Verenigde Staten en Groot- Brittannië blijkt dat 4,5% van de mensen uit de open bevolking klaagt over aambeien,3 in Nederland is dat 6,8%.4 Van alle mensen die bij zichzelf aambeien vermoeden, raadpleegt ongeveer een derde de dokter.3 In de huisartsenpraktijk wordt dus alleen de top van de ijsberg gezien. Uit de literatuur is niet veel bekend over de redenen waarom patiënten met anale klachten hun huisarts bezoeken. De ervaring leert dat mensen vaak ongerust zijn over de mogelijke betekenis van de klacht. Soms voelt men ook een verdikking en wil men de bevestiging dat het aambeien zijn. Ook het falen van een behandeling met zelfzorgmiddelen kan aanleiding zijn om de huisarts te raadplegen.

Van probleem naar differentiële diagnose

De anale regio bestaat aan de buitenkant uit huid, die naar binnen toe doorloopt tot de zogeheten linea dentata van Morgagni. Deze bestaat uit dwarse plooien die de verbinding vormen tussen een zes- tot tiental longitudinaal gerichte anale plooien (columnae anales) – het anale kanaal. In de crypten die hierdoor ontstaan, monden de anale klieren uit. Het anale kanaal is 3-4 cm lang en gaat naar proximaal over in het rectum. De regio van het anale kanaal herbergt het continentiemechanisme voor ontlasting. Dit bestaat uit de externe en interne plexus hemorrhoidalis, de interne onwillekeurige en de externe willekeurige sfincters.5 De pathofysiologie van anale klachten is divers en vanzelfsprekend afhankelijk van de oorzaak en lokalisatie van de afwijkingen. De meest voorkomende oorzaken van anale klachten worden beschreven in tabel 1. De aandoeningen kunnen alle in mindere of meerdere mate de beschreven klachten veroorzaken.

Aambeien ontstaan door verwijding van de veneuze plexus hemorrhoidalis. Er wordt vaak een relatie gelegd met zittend werk, voedingsgewoonten en obstipatie, maar deze relaties zijn in groot epidemiologisch onderzoek niet bevestigd.3 Bij aambeien worden vaak marisken gezien; dit zijn uitwendige huidaanhangsels die een goede anale hygiëne bemoeilijken. De fissura ani is een slijmvliesdefect distaal van de linea dentata. Een fissuur bevindt zich meestal in de commissura posterior en verloopt radiair. Het wordt beschouwd als een ischemisch, chronisch ulcus. Pijn staat vaak op de voorgrond, maar niet altijd. Er is verband aangetoond tussen een fissura ani en het voorkomen van obstipatie.6 De verzamelnaam ‘perianaal eczeem’ kan een uiting zijn van diverse huidziekten zoals constitutioneel eczeem, contacteczeem, lichen sclerosus en psoriasis. Het perianale abces is een uitermate pijnlijke aandoening die veroorzaakt wordt door een abcederende ontsteking tussen het lumen van de darm en het subcutane weefsel. De ontsteking gaat uit van de anale crypten. Bij het perianale abces is het belangrijk om te beseffen dat aan de buitenzijde vaak nog weinig te zien is, terwijl het abces aan de binnenkant al duidelijk aanwezig is. Het rectaal toucher is dan uitermate pijnlijk. Oxyuriasis wordt met name gezien op de kinderleeftijd. Kleine kinderen klagen meestal niet over jeuk, maar over pijn. Soms worden voor de klachten jeuk en pijn geen oorzaken gevonden. Wanneer patiënten klagen over anale jeuk waarbij geen duidelijke afwijkingen worden gevonden, dan spreken we van idiopathische pruritus ani. Mogelijk heeft dit te maken met abnormale afscheiding die ontstaat door een slecht functionerende interne kringspier. Men noemt dit ook wel soiling of fecale lekkage. Het sluitende bewijs dat de ‘idiopathische’ jeuk veroorzaakt wordt door lekkage via een insufficiënte sfincter ontbreekt echter.57891011 Proctalgia fugax is een grotendeels onbegrepen aandoening waarbij pijn optreedt in het onderste gedeelte van het rectum. De pijn is vluchtig en zeer hevig. Het wordt beschouwd als onderdeel van de perianale pijnsyndromen, waartoe ook de coccygodynie wordt gerekend.1112 Perioden zonder klachten worden afgewisseld met aanvallen van heftig krampende pijn. De aanvallen duren seconden tot minuten en in ieder geval korter dan een half uur. De oorzaak is waarschijnlijk gelegen in verkramping van de musculatuur van de levator ani.

Epidemiologie

Het is niet goed bekend in welke verdeling de diverse einddiagnosen worden gesteld bij de klachten jeuk, pijn, afscheiding, zwelling of combinaties van deze klachten. Ook precieze cijfers over het vóórkomen van anale klachten in de huisartsenpraktijk zijn er weinig. Registratienetwerken registreren meestal diagnosen en geen klachten ( tabel 2). Een uitzondering hierop is het Transitieproject, waarbij wél klachten worden geregistreerd. Hieruit blijkt dat de klacht ‘pijn in de anus of het rectum’ even vaak bij mannen als bij vrouwen wordt gezien. De hoogste incidentie ligt tussen 45 en 65 jaar. Perianale jeuk komt vijfmaal vaker bij mannen dan bij vrouwen voor, met name tussen de 45 en 65 jaar.13 Verwarrend is dat de diagnose ‘perianale jeuk’ vaak ook geregistreerd wordt als einddiagnose, vooral wanneer men geen specifieke oorzaak voor de jeuk vindt. Het heet dan pruritus ani e causa ignota (e.c.i.) of idiopathische pruritus ani. In het Transitieproject werden bij de klacht ‘anale pijn’ uiteindelijk de volgende diagnosen gesteld: fissura ani/perianaal abces (samen onder één code) in 29%, hemorroïden in 23%, andere diagnosen in 25% en geen diagnose in 23%. Bij de klacht ‘anale jeuk’ waren de belangrijkste einddiagnosen: pruritus e.c.i. in 35%, eczeem in 11%, wormen in 10% en mycose in 10%.13 Het is onduidelijk hoe zorgvuldig deze einddiagnosen gesteld zijn. In de huisartsenpraktijk worden hemorroïden, de fissura ani, oxyuren en prurigineus eczeem het meest gezien ( tabel 2). De perianale uitingen van huidaandoeningen hebben in de diverse registraties geen aparte plek, maar worden geregistreerd onder de overkoepelende diagnosen zoals constitutioneel eczeem, psoriasis of contacteczeem.4514 De ervaring leert dat deze in de praktijk minder vaak worden gezien. Bij hemorroïden is er geen verschil in voorkomen tussen mannen en vrouwen; de piek ligt tussen de 25 en 64 jaar. Onder de leeftijd van 20 jaar worden hemorroïden vrijwel nooit gediagnosticeerd. 314 Fissuren worden vooral gezien bij kinderen tot de leeftijd van 4 jaar en in de middelbare-leeftijdsgroep.14

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Voorgeschiedenis

Het voorkomen van huidaandoeningen, zoals eczeem en psoriasis, doet bij anale klachten denken aan deze aandoeningen. Promiscuïteit en actieve homoseksualiteit zijn gerelateerd aan seksueel overdraagbare aandoeningen zoals condylomata en andere soa. Na een bevalling zijn vaak hemorroïden aanwezig.

Anamnese

De arts vraagt – behalve naar duur, beloop en hinder – naar defecatiepatroon, jeuk, pijn, zwelling, bloed- en vochtverlies ( tabel 1). Pijn tijdens en gedurende korte tijd na de defecatie doet denken aan een anale fissuur of aan een getromboseerde hemorroïd. Wanneer de pijn optreedt op willekeurige momenten is proctalgia fugax waarschijnlijk. Continue hevige pijn wijst op een perianaal abces of een trombose van een hemorroïd. Obstipatie duidt op fissuren of hemorroïden. Pijn bij kinderen moet, behalve aan een fissuur, doen denken aan wormpjes.

Lichamelijk onderzoek

Bij de diagnostiek van anale klachten neemt de inspectie een cruciale plaats in. Dit is het beste mogelijk door de bilplooien te spreiden en de patiënt iets te laten persen. Gekeken wordt naar huidafwijkingen, aanwijzingen voor lekkage zoals vocht en fecesresten, hemorroïden, marisken en krabeffecten. De meeste aandoeningen zijn met het blote oog goed waarneembaar. Bij het spreiden van de anus is ook een fissuur goed zichtbaar. Meestal bevindt deze zich in de achterste commissuur. Behalve de inspectie neemt ook het rectaal toucher een belangrijke plaats in. Inwendige hemorroïden zijn over het algemeen niet te voelen. Indien het rectaal toucher erg pijnlijk is, dan wijst dat in de richting van een fissura ani of een perianaal abces. Bij een typische anamnese van een fissuur kan worden volstaan met inspectie van de anus en kan een rectaal toucher beter achterwege worden gelaten wegens te grote pijnlijkheid.

Eenvoudig aanvullend onderzoek

Proctoscopie

Als de huisarts een afwijking in het anale kanaal vermoedt, dan kan hij zonder te laxeren proctoscopie verrichten. Met proctoscopie kan het anale kanaal en het meest distale deel van het rectum worden beoordeeld. De ervaring leert dat inwendige hemorroïden, poliepen en maligniteiten goed kunnen worden onderscheiden. Over de voorspellende waarde van proctoscopie in de huisartsenpraktijk zijn geen betrouwbare gegevens beschikbaar.

Complex aanvullend onderzoek

Complex aanvullend onderzoek is bij anale klachten nauwelijks geïndiceerd. Bij een vermoeden van fecale incontinentie als oorzaak voor de anale klachten kan de specialist een anomanometrie verrichten. Ook bij een vermoeden van een prolaps of rectumcarcinoom als oorzaak van de klachten, kan aanvullend onderzoek in de vorm van defecografie, respectievelijk sigmoïdoscopie met biopten geïndiceerd zijn. Dit onderzoek is het werkterrein van de medisch specialist.