Antibiotica bij lageluchtweginfecties, de rol van een model in de praktijk

Inleiding

De ontwikkeling van diagnostische modellen voor lageluchtweginfecties, aan de hand waarvan de huisarts onderscheid kan maken tussen bronchitis en pneumonie of tussen een bacteriële en een virale oorzaak, en aldus tot een rationeler antibioticumbeleid kan komen, is recent in Huisarts en Wetenschap aan de orde geweest.1-3 Ook werd in dit blad de discussie gevoerd over de waarde van deze modellen in de dagelijkse praktijk.45 De praktiserende huisarts kan de indruk krijgen dat louter plussen en minnen genoeg is om het probleem op te lossen: volgens deze modellen zijn de bevindingen bij percussie en auscultatie niet voldoende onderscheidend om het voorschrijven van antibiotica te rechtvaardigen. Een nieuwe diagnostische test (de CRP) zou mogelijk wel genoeg onderscheidend vermogen hebben, maar ook daar voeren onderzoekers debatten over (zie ook pagina 383). Aan de hand van enkele patiënten met een mogelijke lageluchtweginfectie die wij binnen een periode van enkele maanden in de praktijk zagen, wilden wij kijken hoe toepasbaar deze modellen zijn en of ze de beslissing hadden kunnen beïnvloeden. Dit is geen valideringsonderzoek, maar slechts een exercitie om te kijken of de complexiteit van de dagelijkse praktijk te vereenvoudigen is tot een model. Met name willen we kijken of een model begrippen als ‘klinisch beeld’ en ‘klinische ervaring’ overbodig maakt.

Wat zeggen de modellen?

Op de hierboven beschreven patiënten hebben wij de modellen toegepast die Graffelman2 en Hopstaken1 onlangs in Huisarts en Wetenschap publiceerden (tabel). De regel die Graffelman voorstelt om virale van bacteriële infecties te onderscheiden, luidt: diarree –1, rhinitis –1, hoofdpijn +1, koorts +1, pijnlijke cervicale lymfeklieren +1. Een totaalscore van 1 of hoger is een argument om antibiotica te geven. Bij het lichamelijk onderzoek zijn auscultatoire afwijkingen obligaat, een kweek is de gouden standaard.2 Het klinische model dat Hopstaken voorstelt om de kans op een pneumonie te bepalen, volgt (zonder CRP) de regel: P = 1 / (1+e^–y), waarin P = de kans op een pneumonie en y = –2,74 + 1,02 (droge hoest) +1,78 (diarree) + 1,13 (koorts). Bij het lichamelijk onderzoek is een nieuwe of toenemende hoest obligaat, de röntgenfoto is de gouden standaard.1 Omdat wij geen CRP bepaald hadden, konden we dit onderdeel van Hopstakens model niet toepassen. De toegevoegde waarde van een CRP-test is overigens recent ook in Huisarts en Wetenschap weer in twijfel getrokken.6

In casus 1 zou volgens de modellen alleen de koorts het voorschrijven van een antibioticum rechtvaardigen. Voor ons waren de leeftijd, de verwardheid en de focale afwijkingen bij auscultatie evenzeer redenen om een antibioticum voor te schrijven. Bij casus 2 zou volgens de modellen een antibioticum niet geïndiceerd zijn. Wij lieten ons echter bij deze jonge patiënte met een persisterende hoest leiden door de benauwdheid en de forse afwijkingen bij auscultatie. Casus 3 laat zien dat de modellen, net als het klinisch oordeel, de kans op een bacteriële infectie of een pneumonie groter achten naarmate de klachten verergeren. Casus 4 voldeed niet aan de insluitcriteria voor de onderzoeken waarmee beide modellen ontwikkeld waren. De patiënt in casus 5 zou, wanneer wij de modellen hadden toegepast, terecht geen antibioticum gekregen hebben en dan zouden wij mogelijk eerder aan hartfalen gedacht hebben.

Bespreking

De vijf casussen laten zien dat er diverse afwegingen zijn om een antibioticum voor te schrijven bij een lageluchtweginfectie. De beschreven patiënten zijn zeker niet representatief voor patiënten met een verdenking op een lageluchtweginfectie, maar evenmin exotisch. Het uitgevoerde lichamelijk onderzoek is zeker niet bij alle patiënten volledig geweest, en we hebben de diagnose bij geen van de patiënten bevestigd met behulp van een gouden standaard (röntgen of kweek). Wij menen echter dat ons handelen bij deze patiënten wel een afspiegeling is van het handelen in de dagelijkse praktijk. De factoren die ons hebben doen besluiten om antibiotica voor te schrijven, willen we hieronder nader bespreken in het kader van de twee modellen.

Leeftijd

Drie van onze patiënten zijn boven de 75 jaar, en dat is zeker een factor die wij hebben laten meewegen in de beslissingen in casus 1 en 5 om een antibioticum voor te schrijven. In de modellen van Hopstaken en Graffelman is leeftijd geen onderscheidende factor. De recente NHG-Standaard Acuut hoesten hanteert wel een leeftijdsgrens: bij mensen ouder dan 75 jaar, in combinatie met koorts, moet men een antibioticum voorschrijven.7 Ook de British Thoracic Society (BTS) noemt de leeftijd als criterium in haar richtlijn voor de behandeling van een pneumonie.8

Verwardheid

Verwardheid is een regelmatig voorkomend symptoom bij ouderen met koorts en zegt mogelijk iets over de ernst van de infectie. In het onderzoek van Hopstaken blijkt in de univariate analyse dat de kans op een pneumonie viermaal zo groot is wanneer er sprake is van verwardheid (OR 4,3).1 Omdat er slechts acht patiënten waren met dit symptoom, is het vanwege een exceptieregel niet geselecteerd voor het model. De richtlijn van de BTS noemt verwardheid een prognostisch ongunstig symptoom.8 Ook de NHG-Standaard Acuut hoesten noemt bij de diagnostiek verwardheid als alarmsymptoom, maar geeft niet aan of verwardheid een reden is om eerder met antibiotica te behandelen.7 Voor ons was de verwardheid in casus 1 zeker een argument om meteen antibiotica voor te schrijven.

Auscultatoire afwijkingen

Auscultatoire afwijkingen zijn in de modellen van Hopstaken en Graffelman geen onderscheidende kenmerken die in een groep patiënten met een lageluchtweginfectie een pneumonie respectievelijk bacteriële infectie kunnen aantonen.12 De BTS-richtlijn stelt echter dat gelokaliseerde en nieuwe auscultatoire afwijkingen de kans op een pneumonie doen toenemen.8 Mogelijk is het onderscheidende kenmerk juist het focale of eenzijdige karakter van de auscultatoire afwijkingen. Hier zal men dan ook uitgebreider onderzoek naar moeten doen. In de casussen 1 en 2 was het voor ons wel een argument om antibiotica voor te schrijven. Dat men zich aan de andere kant niet mag laten geruststellen door het ontbreken van auscultatoire afwijkingen laten de casussen 3 en 4 zien.

Comorbiditeit

Hopstakens model noemt als comorbiditeit alleen COPD en astma, maar het zijn geen onderscheidende kenmerken.1 Graffelman vermeldt niet welke comorbiditeit betrokken is in het onderzoek.2 De NHG-Standaard Acuut hoesten noemt als comorbiditeit die aanleiding kan zijn om eerder antibiotica te geven: hartfalen, COPD of ernstige neurologische aandoeningen.7 De BTS noemt in haar richtlijn ook nog diabetes (meer kans op bacteriëmie) en verblijf in een verpleeghuis (meer aspiratie).8 In casus 3 heeft bij de beslissing om antibiotica te geven in tweede instantie de comorbiditeit (diabetes en hart- en vaatziekte) een rol gespeeld. In casus 5 is er mogelijk wel een luchtweginfectie geweest, maar waarschijnlijk is het klinisch beloop vooral bepaald door het optreden van hartfalen. Voorheen had deze patiënt nooit klachten passend bij hartfalen gehad. Comorbiditeit lijkt een niet uit te vlakken factor in de beslissing om een antibioticumbehandeling te starten.

Mate van ziek zijn en beloop

De mate van ziek zijn en het beloop van de klachten horen tot het totale beeld dat je als huisarts van een patiënt hebt. In het dagelijks leven zullen die medebepalend zijn voor het beleid. Bij mevrouw Woning (casus 4) waren er aanvankelijk weinig aanwijzingen die wezen op een pneumonie. Maar omdat ze toch een zeer zieke indruk maakte en het beloop zo ongewoon was, besloten we om haar toch in te sturen. Wat bepalend is voor het totale beeld is moeilijk in kaart te brengen. De contextkennis van de huisarts speelt een rol,9 maar is een moeilijk te definiëren factor en zal niet snel veel gewicht in de schaal leggen bij het ontwikkelen van diagnostische modellen. Hopstaken heeft de algemene indruk wel meegewogen in de univariate analyse: als de patiënt een matig/ernstig zieke indruk maakte, was de kans op een pneumonie bijna driemaal zo groot (OR 2,8).1 Dit was bij 27% van de patiënten het geval, maar in het model kwam het niet meer terug. Omdat beide modellen zijn ontwikkeld in een crosssectioneel onderzoek, is ook het beloop moeilijk mee te wegen. Graffelman heeft wel het aantal dagen met klachten meegenomen, maar dit is slechts een deel van het beloop en voor het model niet relevant. Bij onze mevrouw Hollander was de ontwikkeling van het klinisch beeld in de loop van een week een van de redenen om een antibioticum voor te schrijven.

Tot slot

Laten we vooropstellen dat de modellen van Hopstaken en Graffelman vooral bedoeld zijn om laagrisicogroepen te identificeren. Per definitie is de praktijk complexer dan een model, dat slechts een vereenvoudiging is die je in staat stelt een beslissing te nemen. Gevoelsmatig vinden wij het moeilijk dat we met slechts een beperkt aantal factoren rekening hoeven te houden bij de beslissing om wel of niet antibiotica voor te schrijven. Dat met name auscultatoire afwijkingen, verwardheid en comorbiditeit er niet meer toe zouden doen, kunnen wij moeilijk aanvaarden. Bij onze vijf patiënten bleken factoren die onder de noemer ‘klinisch beeld’ vallen, van grote invloed te zijn op de beslissing om een antibioticum voor te schrijven. Niet voor niets nam de NHG-Standaard Acute keelpijn in 1999 enige afstand van een bekende beslisregel (de Centor-criteria) ten faveure van het klinische beeld.10 Deze veelgebruikte regel bleek in de praktijk toch minder te voldoen wanneer men hem als enige criterium gebruikte om antibiotica voor te schrijven. Een model kan een hulpmiddel zijn om te beslissen bij twijfel. Maar het klinische beeld, ook gekleurd door de klinische ervaring, moet volgens ons toch bepalend zijn.