Antibiotica of geen antibiotica, dát is de vraag!

Niet welk antibioticum is de belangrijkste vraag, maar of er wel een antibioticum nodig is bij een acute lage-luchtweginfectie. In dit licht is de vraagstelling van het onderzoek van Hopstaken et al. dat in dit nummer van H&W op p. 73 is beschreven, minder relevant.1 Als huisarts schrijven we allemaal regelmatig antibiotica voor bij een acute lage-luchtweginfectie. We weten dat bij een acute bronchitis er maar weinig positief effect zal zijn van deze interventie. Dit voordeel verdwijnt dan vervolgens weer bijna geheel door de bijwerkingen van die antibiotica.2 Wat voegt nu een onderzoek toe dat twee antibiotica vergelijkt bij acute lage-luchtweginfecties en dat als resultaat laat zien dat er geen verschil is tussen deze twee?1 Mogelijk worden we zelfs weer op het verkeerde been gezet, omdat een af te leren gewoonte, zoals het routinematig antibiotica voorschrijven bij lage-luchtweginfecties, weer als een vanzelfsprekendheid gepresenteerd wordt. De auteurs neigen fors naar de diagnose pneumonie met als argument dat het zo moeilijk is om met anamnese en lichamelijk onderzoek te differentiëren tussen acute bronchitis en pneumonie. Dit staat ons als huisartsen ook weer toe om lekker op dat verkeerde been van de antibiotica te leunen. In het begin van de jaren zeventig van de vorige eeuw schreef Howie al ‘the diagnosis may tend to be a justification for treatment rather than the reason for it’.3 Ook in het onderzoek van Hopstaken et al. is het aandeel van de pneumonie gering geweest, getuige het geringe aantal positieve bevindingen bij röntgenonderzoek en het kleine percentage patiënten met koorts.

Na vier weken blijkt de helft van de patiënten nog klachten te hebben. Deze bevinding in het onderzoek van Hopstaken et al. is een belangrijkere vondst dan dat amoxicilline net zo goed werkt als roxitromycine. Verheij pleitte in een commentaar voor meer onderzoek naar de diagnose en prognose bij lage-luchtweginfecties. Hiermee kun je dan een beter onderscheid maken tussen welke patiënten wél en welke niet met antibiotica behandeld moeten worden.4 Ook voor de uitleg aan de patiënt is het van groot belang dat je argumenten kunt aanvoeren dat klachten bij een lage-luchtweginfectie vaak langer dan vier weken duren en het dan waarschijnlijk niet uitmaakt welke behandeling je kiest.

Een brandende vraag blijft welke patiënten dan wél meer baat bij antibiotica hebben. Als we een patiënt zien met dyspnoe, hoge koorts, verwardheid en afwijkende longgeluiden bij auscultatie, zullen de meeste huisartsen meteen starten met een antibioticum en mogelijk zelfs een opname regelen. Maar een patiënt die hoest, geen koorts heeft en wel een afwijkende bevinding bij auscultatie zal menig huisarts doen twijfelen. Afwachten, het verwachte beloop benoemen en als het anders loopt, terug laten komen is waarschijnlijk het beste. De ernstig zieke patiënt wordt in placebo-gecontroleerde onderzoeken vaak uitgesloten. Het effect van antibiotica bij deze groep is daarom niet bekend. Om deze reden maakt bijvoorbeeld de NHG-Standaard Acute keelpijn gebruik van dit klinisch verschil in ernst om wel of geen antibiotica voor te schrijven.5 In de dagelijkse praktijk gebruiken we dit beslissingscriterium regelmatig. Bij een onderzoek naar redenen om af te wijken van de NHG-Standaard Otitis media acuta bleek de mate van ziekzijn een veelgenoemde reden om toch antibiotica voor te schrijven, ondanks dat de standaard dat niet nodig achtte.6 Als we ook bij acute lage-luchtweginfecties zo'n globaal verschil hanteren, dan zou dat misschien al tot een vermindering van het aantal antibioticarecepten kunnen leiden. Als we dan toch een antibioticum voorschrijven, is het goed te weten dat amoxicilline voldoet.