Antidepressiva in de praktijk

Indicaties

Een van de belangrijkste resultaten van het onderzoek is dat huisartsen antidepressiva voorschrijven voor andere indicaties dan in de standaard staan: niet alleen voor depressieve stoornissen en een aantal angststoornissen, maar ook voor distress-klachten en psychosociale problemen.

Methode

Om de indicatie te bepalen gebruikten de onderzoekers de ICPC-codes uit de HIS’sen. Dat lijkt een kwetsbare methode. Vaak is het in een eerste consult van patiënten met psychische problemen niet direct duidelijk wat er speelt. De huisarts bespreekt doorgaans eerst de klachten en verkent zowel de achtergronden als de gevolgen. Hij stelt niet meteen de diagnose, maar geeft wel een ICPC-code aan in het HIS; bijvoorbeeld nerveus gevoel (P01), somber gevoel (P03) of problemen op het werk (P05). In het eerste consult schrijft hij meestal niet meteen een antidepressivum voor of hij zou dat in ieder geval niet moeten doen. Een afwachtend beleid is immers wenselijk. Bij vervolgconsulten kan het duidelijk worden dat er sprake is van een depressieve stoornis of specifieke angststoornis waarvoor hij, bij ernstige of langdurige klachten, een antidepressivum kan voorschrijven. De huisarts zou de ICPC-code dan moeten aanpassen maar dat zal zeker niet altijd gebeuren. Daardoor wordt het aantal foute indicaties waarschijnlijk overschat.

Nadelige effecten

Het komt voor dat huisartsen antidepressiva voorschrijven voor andere indicaties dan depressieve en angststoornissen. De lijdensdruk van de patiënt kan daarvoor een reden zijn. Een begrijpelijke keuze, maar deze heeft wel nadelen. Zo wordt de werkzaamheid van antidepressiva bij depressies overschat. Met name bij matig ernstige depressies zijn antidepressiva veel minder effectief dan voorheen werd aangenomen. De effectiviteit van antidepressiva voor distress en psychosociale problemen zal nog veel minder zijn. De effectiviteit van antidepressiva bij depressieve patiënten met (langdurige) psychosociale problemen is minder dan bij depressieve patiënten die geen (langdurige) psychosociale problemen hebben. Behalve twijfels over de effectiviteit van antidepressiva is er ook het gevaar van bijwerkingen en problemen bij het afbouwen. Ten slotte kan de boodschap ‘u hebt een stoornis waarvoor u medicijnen moet gebruiken’ nadelige effecten op de patiënt hebben; deze vormt een aantasting van het gevoel van controle en invloed op het eigen leven en de problemen die spelen. Dat geldt voor patiënten met een depressieve stoornis, maar waarschijnlijk nog sterker voor patiënten met psychosociale problemen zonder stoornis. Ketelaar legt de vinger op de zere plek.

Gebruik en therapietrouw

Afhaken

Van alle patiënten houdt 30 tot 60% zich in het algemeen redelijk aan de voorschriften van geneesmiddelen. Bij patiënten met een depressie is dit cijfer mogelijk lager. In een patiëntengroep in de huisartsenpraktijk staakte 11% van de patiënten het gebruik van antidepressiva binnen een week, 24% binnen twee weken en zo verder tot ruim 50% na 11 weken. Het overgrote deel haakte af in de eerste 4 weken. In een vergelijkbare patiëntengroep gebruikte 44% het medicament op een adequate manier. Zo’n 15% van de patiënten onderbrak het gebruik van antidepressiva tijdelijk. De belangrijkste gevolgen van een gebrekkige therapietrouw voor antidepressiva zijn een vergrote kans op recidieven, de kans op onttrekkingsverschijnselen en verminderde symptoomreductie in de acute fase. Aangezien artsen de neiging hebben therapietrouw te overschatten, kan ook hun vertrouwen in de werkzaamheid van antidepressiva negatief worden beïnvloed. In Nederland is de schatting dat er voor circa 55 miljoen euro aan antidepressiva niet wordt gebruikt. Dat is bijna de helft van de totaal 121 miljoen euro die wordt uitgegeven aan antidepressiva. Alle reden dus om therapietrouw van antidepressiva onder de loep te nemen.

Vaststellen therapietrouw

Therapietrouw wordt meestal gedefinieerd als de mate waarin de patiënt gezondheidsadviezen opvolgt (medicatie innemen, dieet volgen of veranderen van leefstijl). Therapietrouw is dus geen absoluut begrip; de patiënt kan antidepressiva niet innemen of niet regelmatig genoeg of in te lage dosering. Ketelaar probeert hierop op verschillende manieren zicht te krijgen. Ze vraagt patiënten zelf naar therapietrouw en gebruikt gegevens van de apotheek (ophalen voorgeschreven medicatie en tijdige herhaalrecepten). Er bestaat echter geen goede methode om (de mate van) therapietrouw adequaat vast te stellen. Zowel zelfrapportage als het ophalen van medicatie zijn in eerder onderzoek niet betrouwbaar gebleken. Het meten via een dosisregistratie in pillenpotjes lijkt nog de betrouwbaarste manier van registreren maar is in de praktijk vaak lastig. Voor onderzoek is dit wel doenlijk.

Verbeteren therapietrouw

Veel interventies om therapietrouw te verbeteren zijn wetenschappelijk geëvalueerd. Een recente Cochrane review concludeert dat het effect van de huidige methodes om therapietrouw te meten bij diverse chronische aandoeningen niet wetenschappelijk is aangetoond. Therapietrouw wordt niet bevorderd door alleen een informatiefolder of door alleen uitleg over antidepressiva, adviezen en aanmoediging door een praktijkverpleegkundige. Wat wel werkt:

• Een uitgebreide voorlichting over depressie en antidepressiva, bespreken van de houding van de patiënt ten opzichte van de behandeling en zijn dagelijkse routine, en het betrekken van familieleden bij de behandeling door een verpleegkundige.
• Een programma met uitgebreide voorlichting, langere en frequentere consulten in de eerste zes weken van de behandeling, training van huisartsen in behandeling van depressie (onder andere therapietrouw) en samenwerking met een psychiater.
• Een instructieprogramma voor patiënten (boekje en film), twee consulten bij een depressiespecialist (sociaal-psychiatrisch verpleegkundige of psycholoog), drie telefonische consulten en persoonlijke mailings.

Leiden deze, toch vaak complexe, interventies nu ook tot betere uitkomsten voor de patiënt? Ja, in de Verenigde Staten is in de eerste lijn aangetoond dat een betere therapietrouw leidt tot het vaker genezen van de depressie. Of een betere therapietrouw ook tot minder recidieven van de depressie leidt, is nog niet duidelijk aangetoond.

Conclusie

Het onderzoek van Ketelaar en Grundmeijer wijst op enkele belangrijke problemen bij het voorschrijven van antidepressiva. Dat de gebruikte methode niet geheel betrouwbaar is, doet maar ten dele af aan de zorg. De resultaten uit hun onderzoek worden ondersteund door ander internationaal onderzoek. Moraal van dit verhaal: antidepressiva voorschrijven? Bezint eer ge begint en als je het doet, doe het dan goed!