Achtergrond Gedragsproblemen komen veel voor bij dementie en zijn een probleem voor de patiënt, maar ook voor de omgeving en de hulpverleners. Klassieke antipsychotica, zoals haloperidol, blijken weinig effectief en geven veel bijwerkingen.1 De atypische antipsychotica, bijvoorbeeld risperidon en olanzapine, zouden minder bijwerkingen vertonen. Dit is echter nog maar de vraag. Het is daarom zinvol om een meta-analyse uit te voeren naar de effectiviteit en de veiligheid van atypische antipsychotica voor gedragsproblemen bij dementie. Deze meta-analyse beperkt zich tot agressie en psychose bij de ziekte van Alzheimer. Doel Vaststellen of atypische antipsychotica effectief en veilig zijn voor de behandeling van agressie en psychose bij de ziekte van Alzheimer. Zoekstrategie De reviewers zochten in het Specialized Register of the Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group, waarin gegevens zijn opgenomen van alle grote medische databestanden (waaronder MEDLINE en EMBASE) en veel trials. Ze zochten op de stofnaam van de bekende atypische antipsychotica, namelijk: olanzapine, quetiapine, risperidon, clozapine, amisulpride, sertindol, zotepine, aripiprazol en ziprasidon. Ook hebben ze de producenten van de middelen herhaaldelijk gevraagd aanvullende gegevens over afgeronde onderzoeken en informatie over lopende onderzoeken te verstrekken. Geen van de farmaceutische bedrijven heeft dit in voldoende mate gedaan. Selectiecriteria Alle dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken naar een van de bovengenoemde middelen met een behandelduur van minimaal 6 weken, werden ingesloten. De patiënten moesten ouder dan 60 jaar zijn, gediagnosticeerd zijn aan de hand van de erkende criteria met alzheimerdementie (AD) en thuis wonen of in een verpleeg- of verzorgingshuis. Bovendien moest de agressie of psychose met een gevalideerd en gepubliceerd meetinstrument zijn vastgelegd. Gebruik van andere psychofarmaca was een exclusiecriterium. Twee onafhankelijke reviewers beoordeelden de onderzoeken. Uitkomstmaten De reviewers voegden de gegevens van de ingesloten onderzoeken per middel samen, en ze keken naar de veranderingen in de mate van psychose en/of agressie, de bijwerkingen, de uitvallers en de reden voor uitval. De ernst van de psychose en/of agressie werd in de verschillende onderzoeken gemeten met de CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) of de BEHAVE-AD (Behavior Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale); vaak werd ook de globale verandering vastgelegd (met de CGI-C: Clinical Global Impression of Change of de FAST: Functional Assessment Staging Scale). Resultaten Er werden zestien onderzoeken geïncludeerd. Risperidon is het best onderzocht (zeven onderzoeken), daarna olanzapine (vijf onderzoeken). Onderzoeken met aripiprazol en quetiapine leverden onvoldoende gegevens voor een goede analyse. Risperidon liet een dosisafhankelijk, gunstig effect zien op agressie en psychose, waarbij het effect op de agressie het grootst is (1 mg/dag: MD –0,84 (95%-BI –1,28 - –0,40), 2 mg/dag: MD –1,50 (95%-BI –2,05 - –0,95). De dosis van 1 mg/dag is het beste onderzocht (n=602). Helaas ging dit effect gepaard met veel bijwerkingen: extrapiramidale symptomen (waaronder afwijkende gang), sufheid, maar ook toename van infecties en perifeer oedeem. Dat laatste wordt verklaard door inactiviteit. Het grootste probleem vormt de toename van cerebrovasculaire accidenten: van de 1175 risperidongebruikers (alle doseringen) kregen 37 mensen een CVA, tegenover 8 van 779 placebogebruikers: een OR van 3,64 (95%-BI 1,72-7,69)! Olanzapine heeft een wat minder uitgesproken effect op agressie, en geen effect op psychose. Ook hier waren er veel bijwerkingen en waarschijnlijk ook een vergelijkbaar risico op CVA. Conclusie auteurs Risperidon en olanzapine zijn effectief voor de behandeling van agressie bij dementie, en risperidon is ook effectief voor de behandeling van psychose. Het risico op toegenomen mortaliteit en CVA maakt de middelen echter ongeschikt voor routinegebruik. Alleen als de symptomen resulteren in een groot risico voor anderen of extreme spanningen bij de patiënt, kunnen de middelen gebruikt worden.
Commentaar
Agressie en psychotische symptomen bij dementie zijn onderdeel van het BPSD-concept (behavioural and psychological disturbances), oftewel de veel voorkomende gedragsproblemen bij dementie. Het probleem van dit concept is dat het uit uiteenlopende gedragsproblemen bestaat, die een heel verschillende oorzaak kunnen hebben en ook een verschillende aanpak vergen. Alleen agressie en psychose behandelen met antipsychotica lost maar een deel van het probleem op. Daarbij zijn ze matig effectief en geven ze vaak bijwerkingen, vooral extrapiramidale stoornissen en sufheid. Toch worden ze erg vaak voorgeschreven. Volgens de richtlijnen is er alleen een indicatie voor antipsychotica indien psychologische en omgevingsinterventies onvoldoende effectief zijn gebleken.23 Langdurig gebruik moet men vermijden. Bij de interpretatie van clinical trials op dit gebied doen zich een aantal problemen voor. Ten eerste de hoge placeborespons. Deze is zowel terug te voeren op het spontaan herstel van gedragsproblemen, als op de waarde van de psychosociale interventies (bijvoorbeeld aandacht) die inherent zijn aan het doen van een trial. Een tweede probleem bij de beoordeling is de brede insteek van BPSD, waarbij de precieze klinische relevantie van de gedragsproblemen niet wordt vastgelegd. Vergeleken met de klassieke antipsychotica hebben de atypische wel een groter effect, over een breder scala van symptomen, al is het effect op onrust zonder agressie nog niet duidelijk vastgesteld. Het probleem van de bijwerkingen is groot. Niet alleen de extrapiramidale verschijnselen en sufheid; het risico op CVA wordt bijna vier keer zo groot. In 2005 heeft de FDA een waarschuwing gepubliceerd voor het toegenomen overlijdensrisico dat geassocieerd is met het gebruik van atypische antipsychotica bij dementie. Ook in Nederland is hierover gepubliceerd.4 Voor gedragsproblemen bij dementie geldt, net als voor de cognitieve problemen, dat psychosociale interventies het meest effectief zijn. Probeer de oorzaak van de gedragsproblemen te achterhalen en weg te nemen. Pas antipsychotica alleen toe bij agressie en psychose, als het echt niet anders kan en patiënten een gevaar voor zichzelf en anderen vormen. En dan nog alleen kortdurend. Helaas is de praktijk heel anders en krijgen veel demente patiënten langdurig antipsychotica voorgeschreven. Omdat het risico op CVA en overlijden hierdoor sterk vergroot wordt, zijn er genoeg redenen om dit beleid te herzien! Annet Wind
Literatuur
- 1.↲Lonergan E, Luxenberg J, Colford J, Birks J. Haloperidol for agitation in dementia. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. DOI: 10.1002/14651858.CD002852.
- 2.↲CBO. Richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie. Utrecht: CBO, 2005.
- 3.↲Wind AW, Gussekloo J, Vernooy-Dassen MJFJ, Bouma M, Boomsma LJ, Boukes FS. NHG-Standaard Dementie (tweede herziening). Huisarts Wet 2003;46:754-67.
- 4.↲Van Marum RJ, Jansen PAF. Toegenomen kans op een beroerte na gebruik van olanzapine of risperidon bij patiënten met dementie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:165-7.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
