Begeleiden van patiënten met een ernstige psychische aandoening

De term ‘ernstige psychische aandoening’ (EPA) wordt gebruikt om de groep patiënten aan te duiden met een psychische kwetsbaarheid ten gevolge van waarnemings- of denkstoornissen, een stemmings- en/of angststoornis, een afwijkende beleving van de interacties met anderen of problemen met de beheersing van impulsen. Deze patiënten vertonen beperkingen in het sociaal en maatschappelijk functioneren. In Nederland zijn er naar schatting 281.000 mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA), wat neerkomt op 1,7% van de totale bevolking.1

Patiënten met EPA vinden het moeilijk om op een adequate wijze hulp te vragen, daarom hebben ze laagdrempelige medische zorg nodig.2 Vaak kampen ze met een gezondheidsachterstand.34 Voor de meeste patiënten met EPA is de huisarts een belangrijke vertrouwenspersoon, naar wie zij kunnen gaan zonder dat ze het gevoel krijgen gestigmatiseerd te worden.5 Deze patiënten komen vaak op het spreekuur van de huisarts, hoewel er een grote spreiding bestaat.6

De huisarts is poortwachter, ook voor de geestelijke gezondheidszorg, en dus het eerste aanspreekpunt bij een psychische ontregeling. Daarnaast voelen huisartsen zich verantwoordelijk voor de somatische zorg van EPA-patiënten en de ondersteuning van de naasten.7 Tot voor kort was de begeleiding in de chronische stabiele fase vooral de taak van de gespecialiseerde ggz (SGGZ). Door de budgettering van de ggz is dit veranderd en worden patiënten bij wie geen klinische verbetering meer te verwachten is, terugverwezen naar de huisarts/poh-ggz en de wijkteams. De huisarts kan de medicatiebegeleiding overnemen, mits hij of zij zich daartoe bekwaam voelt. In deze nascholing geven we u enkele handvatten voor de signalering, farmacotherapie en begeleiding.

Bij acute aandoeningen zijn patiënten met EPA extra kwetsbaar, omdat ze vaak laat aan de bel trekken

Signalering

De psychische problematiek kan bij patiënten met EPA sterk uiteenlopen en gaat vaak gepaard met somatische comorbiditeit. Dit vraagt om persoonsgerichte zorg, met specifieke aandacht voor het vermogen tot zelfmanagement, verbetering van de veerkracht en behoud van de psychische balans. Als de patiënt merkt dat de huisarts zich medeverantwoordelijk voelt voor zijn psychische gezondheid, kan dit een gunstig effect hebben op de behandelrelatie. Goede samenwerking met de patiënt is een voorwaarde voor een succesvolle begeleiding.8 Daarom helpt het om de patiënt uitleg te geven en afspraken te maken over de rol van de huisarts bij symptomen die op ontregeling wijzen. In de SGGZ maakt men daarvoor vaak gebruik van een signaleringsplan [figuur]. Hierin legt de behandelend arts, samen met de patiënt en diens naasten, vast welke signalen wijzen op een stabiele fase (groen), een dreigende crisis (oranje) of een crisissituatie (rood). Deze signalen worden zo concreet en nauwkeurig mogelijk omschreven. Per fase wordt vermeld welke interventies een gunstig effect hebben. Ook interventies van naasten staan in het plan. Voor uw patiënten met EPA kunt u ook zo’n signaleringsplan gebruiken. Bij de overdracht naar uw praktijk moet de SGGZ het overdragen.9 Dat betekent echter wel dat u periodiek met de patiënt moet bespreken of het plan nog up-to-date is.10

De levensverwachting van mensen met EPA is vijftien jaar korter dan die van de algemene bevolking

Bij gezinnen met kinderen zult u extra alert moeten zijn. Sinds medio 2013 is de Kindcheck verplicht voor alle professionals die contact hebben met volwassenen met kinderen die psychische of lichamelijke problemen hebben. De Kindcheck wordt uitgevoerd als een patiënt zijn of haar minderjarige kinderen in een onveilige situatie kan brengen.

Farmacotherapie

Patiënten die langdurig psychofarmaca gebruiken, moeten structureel (bijvoorbeeld jaarlijks of halfjaarlijks) een evaluatiegesprek krijgen, waarbij u aandacht besteedt aan de therapietrouw, de werking van het medicijn op de psychiatrische symptomen en de bijwerkingen ervan. Voer hierbij een algemene somatische evaluatie, cardiovasculaire screening en leefstijlanamnese uit.11 Samen met de patiënt (en naasten) kunt u een plan maken voor het verbeteren van de lichamelijke conditie, eventueel door leefstijlinterventies in te zetten.12 Voor het voorschrijven en begeleiden van antipsychotica en stemmingsstabilisatoren zijn protocollen ontwikkeld, waarin de controles zijn vastgelegd die noodzakelijk zijn om bijwerkingen van de medicatie te monitoren. Het NHG heeft in 2018 het Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie uitgebracht, waarin aanbevelingen staan voor het herhalen, dan wel voorschrijven van psychofarmaca. Dit standpunt bevat twee bijlagen met de voorzorgsmaatregelen voor het geval patiënten clozapine of lithium gebruiken. Deze bijlagen bevatten ook de clozapine- en lithiumprotocollen [kader1 en 2].11

Structurele begeleiding van de patiënten met langdurig psychofarmacagebruik kunt u ook aanbieden via een zorgprogramma [kader3]. Daarbij ligt de focus op het functioneren in het dagelijks leven en het gebruik en de bijwerkingen van de psychofarmaca. Verder is er periodiek aandacht voor de kwaliteit van leven, het psychosociaal functioneren, de leefstijl en de lichamelijke gezondheid.

Somatische zorg

Patiënten met EPA hebben vaak chronische somatische aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, COPD en infectieziekten.3413 Bij acute aandoeningen zijn ze kwetsbaar, omdat ze vaak laat aan de bel trekken. De levensverwachting van mensen met EPA is vijftien jaar korter dan die van de algemene bevolking.13 Naast de chronische stress en de gebrekkige gezondheidsvaardigheden zijn vooral de bijwerkingen van de (atypische) antipsychotica en stemmingsstabilisatoren hier debet aan.13 Een jaarlijkse CVRM-screening bij patiënten die langdurig psychofarmaca gebruiken, is wenselijk.1415 Zelfmanagement en een gezonde leefstijl zijn voor een patiënt met EPA nóg moeilijker te realiseren dan voor de algemene bevolking.

Praktijkorganisatie

In de huisartsenpraktijk zijn alle disciplines betrokken bij de zorg voor patiënten met EPA. Praktijkassistentes zullen alert en flexibel moeten zijn bij de triage van hulpvragen van deze patiënten en spelen een rol bij het oproepen van de patiënten, dus ook als er sprake is van no show. Een pop-up in het HIS kan daarbij helpen, maar het is vooral van belang dat de praktijkassistente begrijpt dat deze patiënten moeite hebben met het maken van een afspraak en dat zij soepel kan communiceren.2

Deze patiënten hebben moeite met het maken van een afspraak

De poh-ggz biedt ondersteuning en begeleiding aan de patiënt, en werkt indien mogelijk met een signaleringsplan. U, als huisarts, bent verantwoordelijk voor de somatiek en de medicatiecontroles. In een zorgprogramma voor CVRM of DM is de poh-somatiek meestal verantwoordelijk voor het oproepen en controleren van de patiënt.

Nieuw is de implementatie van een zorgprogramma voor patiënten met EPA, waarmee u hen laagfrequent monitort en begeleidt [kader 3]. Er zijn enkele zorggroepen waarin een verpleegkundig specialist deze taken uitvoert en bij vragen kan overleggen met een consulent-psychiater of een kaderhuisarts-ggz.

Samenwerking met ggz-ketenpartners

De zorg voor mensen met EPA vindt plaats in verschillende sectoren, zoals FACT (Functional Assertive Community Treatment), ambulante begeleiders van RIBW (Regionale Instelling voor Beschermde Woonvormen) en het sociaal wijkteam. Deze hebben verschillende wettelijke kaders en bekostigingsstructuren, en daarom is het geen vanzelfsprekende zorgketen. De behandelaren hebben de verantwoordelijkheid om elkaar goed op de hoogte te houden van het beloop en de behandeling, en elkaar te informeren over eventuele veranderingen. De Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis-ggz en SGGZ uit 2016 beschrijven de momenten waarop de ggz-behandelaren en huisarts elkaar in ieder geval moeten informeren.9

De consultatieregeling ondersteunt zowel de huisarts/poh-ggz als de patiënt.16 Daarbij draait het om vragen over psychofarmaca, terugvalpreventie, comorbiditeit en twijfels over wilsbekwaamheid.9 Regionaal of lokaal kunt u concrete samenwerkingsafspraken maken over bijvoorbeeld consultatie- en overlegmogelijkheden met de ggz en/of de kaderhuisarts-ggz, somatische controles of snelle opschaling bij een (dreigende) crisis.9