Inmiddels zijn alle landelijke ggz-richtlijnen en adviezen hierop aangepast, zoals de generieke module EPA (Ernstige Psychiatrische Aandoeningen), het Clozapineprotocol van de ClozapinePlusWerkgroep en de Richtlijn Somatische Screening van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland. Het niet opnemen van deze patiënten als risicogroep in de herziening van de NHG-Standaard CVRM is een omissie, waardoor zij bij voorbaat al van de noodzakelijke zorg worden uitgesloten. Dit vinden we discriminatie van een groep patiënten die sowieso al vaak in onze samenleving met buitensluiting te maken heeft.
Huisartsen zijn verantwoordelijk voor de herhaalmedicatie van patiënten die niet meer in de gespecialiseerde ggz behandeld worden en daarmee zijn we ook verantwoordelijk voor de bijbehorende somatische zorg, waaronder CVRM. Door deze patiënten in de CVRM-ketenzorg op te nemen, kunnen zowel de organisatie van zorg als de financiering goed geregeld worden.
Ons standpunt is dan ook dat patiënten met EPA op dezelfde manier een plaats dienen te krijgen in de NHG-Standaard CVRM als patiënten met een reumatoïde artritis, waarbij het risico op hart- en vaatziekten vergelijkbaar verhoogd is en bij wie de risicoscore met 1,5 vermenigvuldigd moet worden. De EPA-patiënt krijgt daarmee dezelfde mogelijkheid tot preventie aangeboden. Deze kan samen met de huisarts bepalen of hij daar gebruik van wil maken, maar weet ook dat de huisarts er waarde aan hecht dat er aandacht is voor zijn lichamelijke gezondheid. Dringend verzoeken wij om de NHG-Standaard CVRM op dit punt te herzien!
Namens de PsyHAG, Ingrid Houtman, Marian Oud en Richard Starmans, kaderhuisartsen ggz
Reactie
Bij de revisie van de multidisciplinaire richtlijn CVRM, tevens NHG-Standaard, is uitgegaan van de richtlijn van de European Society of Cardiology die is aangevuld met aanvullende analyses op basis van een lijst van knelpunten, waarbij rekening gehouden moest worden met het beschikbare budget. De problematiek van mensen met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA) stond op die knelpuntenlijst, maar de werkgroep heeft aan verdere analyse van andere onderwerpen (zoals mensen met maligniteiten en reumatische aandoeningen) de voorkeur gegeven. Hierbij speelde de overweging mee dat er bij mensen met ernstige psychiatrische problematiek weinig onderzoek gedaan is naar de effecten van interventies.
Overigens kan er niet gesteld worden dat mensen met EPA nu van noodzakelijke zorg worden uitgesloten; ze kunnen als ieder ander opgenomen worden in de gangbare ketenzorgprogramma’s. De problematiek van mensen met EPA zal opnieuw op de knelpuntenlijst worden gezet, voor de eerstvolgende update.
Tjerk Wiersma
In een volgend nummer van H&W zal een meer uitgebreid commentaar op de NHG-Standaard CVRM verschijnen.
Reacties (3)
De collega kaderhuisartsen van de Psy-HAG komen op voor de zorg voor psychiatrische patiënten. Inderdaad is er grote gezondheidswinst te behalen bij mensen met een ernstige psychiatrische aandoening door cardiovasculair risicomanagement. Zij pleiten ervoor dat in de standaard op te nemen, zoals ook is gebeurd met mensen met reumatoïde artritis.
De vraag of dat haalbaar is in de huisartspraktijk beantwoorden zij niet. Hierbij een overweging.
Mensen met EPA vormen een heterogene groep. In mijn omgeving bleek ⅓ van hen actief begeleidt te worden door de 2e lijn en ⅔ stille, tevreden gebruikers van medicatie te zijn. In die laatste groep zitten veel zorgmijders. Een aantal bleek te motiveren voor begeleiding in de huisartspraktijk.
Door de aard van hun aandoening vraagt begeleiding, zeker leefstijl begeleiding, voldoende deskundigheid. Of een huisartspraktijk in staat is voldoende ervaring en vaardigheid in de begeleiding van deze groep in huis te hebben hangt af van het aantal EPA patiënten in de praktijk.
De toekomstvisies huisartsgeneeskunde rekenen tot ons domein klachten en aandoeningen met een prevalentie groter dan 2. Voor de diagnoses schizofrenie L 72 is dat 3,3 en voor affectie psychoses L73 2,3. (Ter vergelijking voor reumatoïde artritis is de prevalentie 15).
Vanwege de variatie van voorkomen tussen praktijken zullen er veel praktijken zijn waar deze aandoeningen de prevalentie drempel van 2 niet halen. In deze praktijken zal het erg moeilijk zijn voldoende ervaring met deze aandoeningen te houden om ze met de gewenste bekwaamheid te begeleiden.
Het lijkt me daarom beter dat 1e en 2e lijn afspraken maken over het CVRM voor de individuele patiënt. Tegelijk kunnen dan afspraken gemaakt worden over de begeleiding bij langjarig gebruik van psychiatrische medicatie. Op dit gebied kan de zorgverzekeraar regie nemen en goede zorg stimuleren voor de groep tevreden gebruikers. Dat zal de zorg voor deze kleine groep mensen flink kunnen verbeteren.
Eddy Reynders Kaderhuisarts Beleid & Beheer
- Login om te reageren
Reactie op HenW-reactie van dhr.T. Wiersma
Met verbazing hebben we kennisgenomen van uw reactie op ons verzoek om patiënten met EPA (Enstige Psychische Aandoeningen) te includeren in de hernieuwde standaard CVRM.
Als huisarts en generalist vinden we het nogal vreemd dat de NHG-Standaard CVRM is gebaseerd op de richtlijn van European Society of Cardiology terwijl we te maken hebben met een eerstelijns standaard, toegespitst op de taken van de huisarts.
Hoewel al jaren vaststaat dat patiënten met psychische aandoeningen een verhoogd risico op hart- en vaatziekten hebben,1,2 is het des te opmerkelijker dat de landelijke richtlijnen waaraan psychiaters, patiënten en huisartsen hebben meegewerkt, de Generieke Module ‘Ernstige Psychische Aandoeningen’, evenals het Clozapineprotocol van de ClozapinePlusWerkgroep en de Richtlijn Somatische screening bij patiënten met een ernstige psychische aandoening van VenVN niet zijn gevolgd.
Het argument dat er weinig wetenschappelijk onderzoek is naar de effectiviteit van interventies is een zwak argument. Er is wel degelijk onderzoek verricht naar leefstijlinterventies bij patiënten met EPA3,4 maar daarnaast is het aanbieden van CVRM screening op zich al een interventie, die getuigt van aandacht en zorg voor de lichamelijke gezondheid van de patiënten die dit nodig hebben. Er is geen enkele reden om aan te nemen dat het aanbieden van CVRM screening aan de patiënt met EPA en dat leefstijlinterventies of bloeddruk- dan wel cholesterolverlaging minder zinvol zouden zijn.
Wellicht zal het voor sommige patiënten met EPA moeilijk zijn om de interventies ten uitvoer te brengen, en ook zullen er weigeraars zijn, maar dit mag geen beletsel zijn om georganiseerde en structurele somatische zorg voor deze groep met een significant verhoogd risico toegankelijk te maken.5,6 Het argument dat deze patiënten toch wel in de ketenzorgprogramma’s opgenomen kunnen worden, werkt niet. Immers, eerst moeten de huisartsen bewust gemaakt worden van de cardiovasculaire risico’s, zoals eerder ook bij patiënten met reumatoïde artritis is gebeurd. Veel huisartsen zullen het risico bij patiënten met EPA niet (h)erkennen zolang het niet benoemd wordt in de NHG-Standaard CVRM. En tot die tijd zullen de zorgverzekeraars ook niet standaard betalen voor de extra ketenzorgkosten die dat met zich meebrengt.
Nu de auteurs van de CVRM Standaard de patiënten met EPA beter in beeld hebben, gaan we er dan ook vanuit dat de volgende update van de Standaard CVRM niet lang op zich zal laten wachten.
Met vriendelijke groet,
Ingrid Houtman, Marian Oud, Richard Starmans
Referenties
- Leucht S, Burkard T, Henderson J, Maj M, Sartorius N. Physical illness and schizophrenia. A review of the evidence. Cambridge: Cambridge University Press, 2007.
- Correll CU, Solmi M, Veronese N, Bortolato B, Rosson S, Santonastaso P, et al. Prevalence, incidence and mortality from cardiovascular disease in patients with pooled and specific severe mental illness: a large-scale meta-analysis of 3,211,768 patients and 113,383,368 controls. World Psychiatry 2017;16:163-80.
- Scheewe TW, Backx FJ, Takken T, Jörg F, van Strater AC, Kroes AG, Kahn RS, Cahn W. Exercise therapy improves mental and physical health in schizophrenia: a randomised controlled trial. Acta Psychiatr Scand. 2013 Jun;127(6):464-73.
- Bruins J, Jörg F, Bruggeman R, Slooff C, Corpeleijn E, et al. The effects of life style interventions on (long-term) weight management, cardiometabolic risk and depressive symptoms in people with psychotic dirorders; a meta-analysis. PLos ONE 9(12): e112276.doi :10.1371
- Van Hasselt FM, Oud MJT, Loonen AJM. Practical recommendations for improvement of the physical health care of patients with severe mental illness. Acta Psychiatr Scand2014;131:387- 96.
- Cohen D. Een ernstige psychiatrische aandoening verkort de levensverwachting. Huisarts Wet 2015;58(1):16-8.
- Login om te reageren
Knelpunten in de nieuwe NHG-Standaard CVRM door te weinig geld?
De CVRM-richtlijnmakers reageren in H&W van augustus 2019 dat door het beschikbare budget bepaalde knelpunten niet konden worden aangepakt. Jammer zeg, had nou toch maar dat geld van Big Pharma aangenomen!
Even serieus weer: Onze NHG-collega’s hebben consciëntieus en transparant gewerkt, zij verdienen lof hiervoor. Een forse klus, zeker op het terrein van hart-en vaatziekten, waar blijkt dat in alle Amerikaanse en Europese richtlijnen slechts 1 op de 10 adviezen gebaseerd is op de best mogelijke bewijsvoering.(1) Er kwam veel kritiek op de nieuwe standaard, zelfs zoveel dat de CVRM-nascholing voor onze praktijkondersteuners werd afgelast. Twee kritiekpunten op de nieuwe standaard snijden volgens mij hout:
- De forse verlaging van de streefwaarde van LDL-cholesterol tot 1.8 mmol/l voor hartvaat- patiënten jonger dan 70 jaar is onvoldoende onderbouwd. (2)
- Het aangetoond verhoogde risico op hart- en vaatziekten bij mensen met een Ernstige Psychische Aandoening (EPA) is niet omgezet in een concreet plan. PsyHAG stelt een zinvolle overeenkomst met reumatoïde artritis voor: Vermenigvuldig de risicoscore met 1,5. (3)
Wellicht hadden onze collega’s deze kritiek kunnen voorkomen, als ze meer tijd en dus meer geld hadden kunnen gebruiken. Of was de druk van de cardiologen te groot? Uitgangspunt van de nieuwe NHG-Standaard moest de richtlijn uit 2016 van de European Society of Cardiology zijn. Ik heb zelf ondervonden dat de denkwereld van de cardiologen een andere is dan die van huisartsen. (4,5) Leerpunt voor het NHG is denk ik dat onze richtlijnen op het gebied van chronische ziekten en preventie allereerst passen in de Nederlandse setting: Een sterke eerste lijn met aandacht voor de psychische en sociale context van de patiënt. Aanpassing aan de richtlijnen van (Europese) ziekenhuisspecialismen is daaraan ondergeschikt. En niet-besmet geld hoeft in ons rijke land hierbij geen beperkende rol te spelen.
Sjoerd Zwart, huisarts
- Khan MS, Lateef N, Siddiqi TJ, Rehman KA, Alnaimat S, Khan SU, et al. Level and prevalence of spin in published cardiovascular randomized clinical trial Reports with statistically nonsignificant primary outcomes: A systematic review. JAMA Netw Open. 2019 May 3;2(5):e192622. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.2622.
- Luijendijk D, de Haas E. Onderbouwing cholesterol- streefwaarden rammelt. Onvoldoende evidence voor streefwaarden voor LDL-cholesterol in CVRM-richtlijn. Med Contact 2019;25:19 juni .
- Houtman I, Oud M, Starmans R. NHG-Standaard CVRM ‘vergeet’ mensen met een ernstige psychische aandoening als risicogroep. Huisarts Wet 2019;62:57.
- De Visser E. Stress is ook een zaak van het hart. De Volkskrant, Wetenschapsbijlage; 13 oktober 2018, 38-41.
- Kuijpers PMJC. De schrik zou de cardioloog om het hart moeten slaan. Artsen herkennen stress vaak niet als risicofactor voor hart-vaatziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 2017;161:D1501
- Login om te reageren
