Behandeling en verloop van niet-acute sportgerelateerde problemen van de onderste extremiteit

Inleiding

Het maatschappelijke belang van sport is enorm. Miljoenen Nederlanders beleven elke week veel plezier aan deze vrijetijdsbesteding, die ook economisch belangrijk is. Lichaamsbeweging vermindert de medische consumptie, leidt tot minder arbeidsverzuim en verhoogt de productiviteit.1 Als men de gunstige effecten van sportbeoefening vergelijkt met de – rechtstreekse en indirecte – kosten van sportgerelateerde problemen, dan levert de sportbeoefening een ruimschoots voordelig saldo op. De economische winst door sport en bewegen is berekend op € 725 miljoen per jaar.2 Daartegenover staan de sportblessures – tegenwoordig met een ruimere term veelal ‘sportgerelateerde problemen’ genoemd –, die in Nederland in beperkte mate worden gemonitord.3 De huisarts ziet in de meeste gevallen als eerste de sportgerelateerde problemen waarvoor medische behandeling nodig is.4 Patiënten met een dergelijk probleem willen graag zo snel mogelijk van hun klachten verlost worden zodat ze weer kunnen sporten. In de toekomst zal de huisarts meer oudere patiënten op het spreekuur krijgen met niet-acute sportgerelateerde problemen, omdat vooral vrouwen van middelbare en oudere leeftijd steeds vaker recreatiesporten beoefenen. Ons is geen registratie bekend van deze niet-acute sportgerelateerde problemen. Sedert 1993 zijn in Nederlandse ziekenhuizen sportartsen werkzaam, naar wie huisartsen kunnen verwijzen. Na het voltooien van de vierjarige vervolgopleiding zijn sportartsen degenen die als specialist beschouwd mogen worden voor patiënten met sportgerelateerde problemen. Om de discussie onder sporters en artsen over de juiste diagnose en het goede behandelplan te kunnen staven onderzochten wij de volgende vraagstellingen, uitgaande van de nulhypothese dat huisarts en sportarts gelijk handelen:

• Verschillen de behandelingen van de huisarts respectievelijk de sportarts, werkzaam in een huisartsgeneeskundige setting, bij het eerste contact ten behoeve van niet-acute sportgerelateerde problemen van de onderste extremiteit?

• Verschillen de uitkomsten van de behandelingen door de huisartsen respectievelijk de sportartsen?

Methode

Onderzoeksopzet

Wij hebben een gerandomiseerd onderzoek opgezet naar niet-acute sportgerelateerde problemen van de onderste extremiteit. Daarbij vergeleken wij het handelen van de huisarts met het handelen van de sportarts die werkzaam was in een huisartsgeneeskundige setting. In dit interventieonderzoek werd de patiënt toegewezen aan de huisarts of aan de sportarts.

Definitie

Het begrip ‘sportblessure’ is tegenwoordig vervangen door het begrip ‘sportgerelateerd probleem’, dat een ruimere definitie heeft. Naast sportblessures omvat het ook problemen die niet tijdens of door sportactiviteiten zijn ontstaan, maar waarmee de patiënt wel naar de huisarts gaat omdat sportverzuim (onderdeel van) de hulpvraag is.25

Uitkomstmaten

Als primaire uitkomstmaat in dit onderzoek namen wij de periode van sportverzuim. Op het moment dat de patiënt de huisarts bezocht, had deze veelal al gedurende een kortere of langere periode niet, of minder, aan sport kunnen doen. Zulk verzuim laat zich bij niet-acute sportgerelateerde problemen niet goed uitdrukken in een vaste eenheid, zoals weken of percentages. Om die reden namen wij als uitkomstmaat de verhouding tussen het verzuim op het moment van insluiting in het onderzoek en het verzuim een jaar later. Powerberekening geeft aan dat er 120 patiënten in beide groepen nodig zijn om een significant verschil aan te tonen tussen 70% en 85% minder sportverzuim in deze periode. Er waren twee secundaire uitkomstmaten: arbeidsverzuim en tevredenheid. Voor het arbeidsverzuim hanteerden wij de volgende maatverdeling: geen afwezigheid op het werk, afwezigheid van minder dan een week, van een week tot een maand, van één tot drie maanden, van drie tot zes maanden of van meer dan zes maanden. Tevredenheid deelden wij op in twee items: tevredenheid over het plan van aanpak en tevredenheid over de mate van sportherstel. De deelnemers konden beide items scoren op een schaal van 1 (ontevreden) tot 10 (tevreden).

Artsen

Wij wilden voorkomen dat alleen in sport(geneeskunde) geïnteresseerde huisartsen zouden participeren. Daarom benaderden wij 101 huisartsen, werkzaam in 17 huisartsengroepen (HAGRO’s) in drie regio’s in Noord-Nederland (Heerenveen, Zwolle en Groningen). In totaal toonden 83 huisartsen, werkzaam in 15 HAGRO’s, zich bereid om deel te nemen aan het onderzoek. Aangezien er in Noord-Nederland op dat moment slechts 3 sportartsen (gedeeltelijk) intramuraal werkzaam waren, moest het aantal deelnemende sportartsen tot dit aantal beperkt blijven.

Insluitcriteria

De insluitcriteria waren: een nieuw sportgerelateerd probleem van de onderste extremiteit, dat minimaal twee weken bestond op het moment dat de patiënt de huisarts bezocht.

Randomisatie

Indien een patiënt voldeed aan de insluitcriteria, medewerking had toegezegd en deze bevestigd had door middel van een informed consent, trok de praktijkassistente van de huisarts een gesloten enveloppe waarin vermeld werd wie de aangewezen behandelaar was: óf de huisarts óf de in die regio werkzame sportarts. De aangewezen sportarts ontving de patiënt in de huisartsenpraktijk, in de week van diens eerste bezoek aan de huisarts – in dat geval beëindigde de huisarts het consult. Na het eerste contact noteerde de behandelend arts personalia, anamnese, lichamelijk onderzoek, diagnose en behandeling op een registratieformulier. Voor de behandelingsmogelijkheden hanteerde de arts gesloten antwoordcategorieën. Na het eerste consult vulde ook de patiënt een registratieformulier in.

Patiënteninclusie

De registratie vond in elk van de drie regio’s plaats gedurende een periode van ongeveer zes maanden, tussen september 2000 en mei 2002. Deze drie perioden sloten op elkaar aan, zodat de registratie een doorlopende periode van anderhalf jaar beslaat en het effect van seizoensinvloeden is ondervangen. Aan de patiënten werd één, drie, zes en twaalf maanden na insluiting een vervolgenquête toegestuurd; zo nodig volgde na twee weken een reminder. De gevraagde informatie had betrekking op het verloop: veranderingen van het beleid, sportverzuim, arbeidsverzuim, tevredenheid en inzicht in het probleem.

Analyse

Nadat een onderzoeksassistent de gegevens had ingevoerd en een andere onderzoeksassistent ze had gecontroleerd, werden zij verwerkt in SPSS 11. Daarbij maakten wij gebruik van de chikwadraattoets, de Mann-Whitney-toets, de Fisher-exact-toets en de t-toets voor onafhankelijke groepen. De tevredenheid beoordeelden wij met de multivariate variantieanalyse (MANOVA) voor herhaalde metingen. Omdat wij verwachtten dat een aanzienlijk aantal huisartsen slechts één patiënt toegewezen zou krijgen, hebben wij afgezien van een multilevelanalyse. Er is tweezijdig getoetst met een significantieniveau van 0,05.

Resultaten

De onderzoekspopulatie bevatte in totaal 231 patiënten, gerandomiseerd in een huisartsengroep (n=120) en een sportartsengroep (n=111). Beide groepen verschilden niet significant in leeftijd, geslacht, body mass index en andere patiëntkenmerken (tabel1). In het kader van het onderzoek wezen 59 van de 83 huisartsen patiënten toe aan zichzelf. Van deze 59 huisartsen zagen er 25 slechts één patiënt. Slechts een enkele patiënt weigerde deel te nemen aan het onderzoek. Uit tabel 2 blijkt dat de door beide groepen gestelde diagnosen enigszins verschillen. De respons op de vervolgenquêtes voor beide groepen (huisarts en sportarts) nam enigszins af. Na één maand bedroeg deze 98,3% respectievelijk 99,1%; na 12 maanden 90,0% respectievelijk 90,9% (figuur 1).

Beschouwing

Uit ons onderzoek blijkt dat huisartsen vaker symptoomdiagnosen gebruikten en sportartsen het probleem eerder specifiek benoemden. De sportartsen zagen de patiënten in het verloop van de episode ook vaker terug dan de huisartsen. Huisartsen verwezen patiënten met een niet-acuut sportgerelateerd probleem vaker naar de fysiotherapeut dan sportartsen, maar voor de uitkomstmaten sportverzuim en arbeidsverzuim maakte dit geen verschil. De patiënten die de sportarts geconsulteerd hadden, waren eerder tevreden over hun herstel dan degenen die door de huisarts behandeld werden, maar dit verschil was na een jaar verdwenen.

Ons onderzoek heeft een aantal beperkingen. Een eerste beperking geldt de duur van het consult. Normaliter duurt een huisartsconsult in Nederland tien minuten. De sportarts, die speciaal voor de patiënt naar de huisartsenpraktijk kwam, had in dit onderzoek gemiddeld twintig minuten ter beschikking. Uit de literatuur is evenwel bekend dat de actuele consultduur niet direct geassocieerd is aan patiënttevredenheid.6 Een tweede beperking betreft de tevredenheid van de patiënt. Het verschil in patiënttevredenheid tussen huisarts en sportarts is niet eerder onderzocht, maar bekend is dat een vergelijking op het vlak van de arts-patiëntcommunicatie en patiënttevredenheid tussen huisartsen (meer contextgericht) en internisten (meer medisch inhoudelijk) in het voordeel van de huisarts uitvalt.7 Een derde beperking is dat in de drie regio’s waarin het onderzoek verricht werd, per regio slechts één sportarts beschikbaar was. De deelnemende sportartsen – drie – vormden op het moment van het onderzoek de totale populatie intramuraal werkzame sportartsen in het noorden van het land. Anderzijds waren de deelnemende patiënten representatief voor wat de huisarts op het spreekuur ziet aan niet-acute sportgerelateerde problemen van de onderste extremiteit.

De sportarts zag de patiënt in het jaar na aanmelding vaker dan de huisarts. Dit heeft vooral een organisatorische verklaring: de sportarts maakte veelal, met de agenda in de hand, een vervolgafspraak zes weken na het eerste bezoek. Huisartsen waren daarin minder dwingend, zodat de patiënt mogelijk gemakkelijker wegbleef als de klacht op het moment van de vervolgafspraak verdwenen was. Een opvallend verschil tussen sport- en huisartsen is het aantal patiënten die in het jaar na aanmelding wel een recidief van het niet-acute sportgerelateerde probleem rapporteerden maar daarmee niet opnieuw de (huis- of sport)arts bezochten. Mogelijk helpt de ruimere uitleg door de sportarts de patiënt om het recidief zonder hulp van de arts op te lossen. De huisarts en de sportarts, werkzaam in een huisartsgeneeskundige setting, geven in hoge mate vergelijkbare behandelingen voor niet-acute sportgerelateerde problemen van de onderste extremiteit. Beide groepen artsen vragen ook weinig hulponderzoek aan (röntgenfoto’s, laboratoriumonderzoek). Hun handelen verschilt echter wel op een aantal punten. Huisartsen zijn sober in hun behandeling; in 10% van de gevallen schrijven zij pijnstillende medicatie voor (NSAID’s). Sportartsen geven meer oefenadviezen mee en geven meer uitleg over de periode van herstel en de trainingsopbouw in het revalidatietraject. Ook verschillen zij in hun verwijzingen. De huisarts verwijst duidelijk meer patiënten naar de fysiotherapeut: inclusief de verwijzingen in vervolgconsulten kreeg 59% van de patiënten een verwijzing naar de fysiotherapeut, vergeleken met 21% bij de sportarts.8 Nu bezocht een substantieel deel van de patiënten de arts met een enkelprobleem, wat het aannemelijk maakt dat dit verschil erin gelegen is dat de huisarts het tapen of bandageren delegeert aan de fysiotherapeut. Daar staat tegenover dat de sportarts in de huisartsgeneeskundige setting de patiënt veel vaker doorstuurt naar ‘zichzelf’. Het sportverzuim bij patiënten die door huisarts en sportarts werden behandeld, is vergelijkbaar. Arbeidsverzuim speelt bij niet-acute sportgerelateerde problemen van de onderste extremiteit nauwelijks een rol. In beide groepen rapporteerden negen van de tien patiënten dat zij niet in hun arbeid werden gehinderd. Als er al sprake was van arbeidsverzuim, duurde dit niet langer dan een maand. Tevredenheid van de patiënt over het plan van aanpak en over het eigen ‘sportherstel’ is een subjectieve maat. De tevredenheid over het plan van aanpak wordt in de loop van het jaar na aanmelding geleidelijk minder, dooft als het ware uit. De tevredenheid over het sportherstel wordt geleidelijk juist beter in de loop van het jaar na aanmelding. Patiënten die uitgebreider geïnformeerd zijn (groep sportarts) rapporteerden eerder dat zij tevreden waren. Na een jaar is ook dat voordeel echter uitgedoofd.

Al met al blijkt het voor de patiënt met sportgerelateerde klachten over zijn benen niet veel uit te maken of hij de huisarts of de sportarts bezoekt.