In de kennistoets stelt de huisarts bij de heer De Zwart, 63 jaar, de diagnose perifeer arterieel vaatlijden. Zij vertelt de heer De Zwart dat er een indicatie is voor cholesterolverlagende medicatie en geeft hem informatie over het risico op een hartaandoening en over het nut van cholesterolverlaging. Onlangs volgde ze een cursus Evidence based medicine en ze weet dat je het geleerde zo snel mogelijk in de praktijk moet toepassen. Bovendien hoopt zij de heer De Zwart met haar informatie extra te motiveren om zo gezond mogelijk te leven.
Eerst de standaard
De huisarts gaat op zoek naar de evidence voor cholesterolverlagende therapie. Zij vindt deze in noot 1 van de NHG-Standaard Cholesterol. Daarin staat een uitgebreid overzicht waarin zij alle in de cursus geleerde getallen terugziet: kenmerken van de onderzochte groep, aantal onderzochte patiënten en de duur van de follow-up, zodat duidelijk wordt wat de langetermijneffecten zijn en wat de kans is op bijwerkingen indien een middel gedurende langere tijd wordt gebruikt. Daarnaast staan natuurlijk de resultaten vermeld, uitgedrukt in relatieve en absolute risicoreductie en het number needed to treat (NNT). De makers van deze standaard hebben erg hun best gedaan, want er staat zelfs al bij in hoeverre de kans toeneemt om een bepaald eindpunt niet te bereiken als statines worden geslikt.
Hogere wiskunde
De huisarts herinnert zich uit de cursus wat de getallen betekenen: de relatieve risicoreductie (RRR) geeft het percentage aan waarmee de kans op de onderzochte gebeurtenis afneemt als gevolg van de behandeling. Alleen vermelding van de RRR is niet erg informatief. Immers, een RRR van 50 procent zegt iets volkomen anders als een behandeling leidt tot een absolute risicovermindering van 40 naar 20 procent dan bij een absolute afname van 2 naar 1 procent. In het laatste geval wegen de voordelen van de behandeling misschien niet op tegen de nadelen en de gemaakte kosten. De uitkomst van een trial krijgt dus pas betekenis wanneer ook de absolute risicoreductie (ARR) of het NNT wordt gegeven. De ARR is het absolute risicoverschil tussen de interventie- en de controlegroep. Uitgaande van de ARR is het NNT te berekenen, namelijk: NNT = (1/ARR). Het NNT geeft het aantal patiënten weer dat men moet behandelen om ten opzichte van de therapie waarmee men vergelijkt (bijvoorbeeld een placebo) bij één extra patiënt een gunstige uitkomst te verkrijgen of een ongunstige te voorkomen. Een voorbeeld: door het gebruik van een antihypertensivum wordt de bloeddruk effectief verlaagd. Na behandeling gedurende één jaar van 1.000 patiënten met dagelijks één tablet is de sterfte in de interventiegroep 2 procent en in de controlegroep 3 procent. Het absolute risico neemt af met 1 procent (0,01) en het NNT is dan 100 (1/0,01) voor de periode van een jaar.
Zelf zoeken
De huisarts besluit toch ook even in de NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden te kijken om te zien of de evidence daar wordt toegespitst op de groep die het beste overeenkomt met het risicoprofiel van de heer De Zwart. Zij ziet dat de Heart Protection Study wordt aangehaald, een groot cohortonderzoek onder 20.536 patiënten, in de leeftijd van 40 tot 80 jaar, die gedurende 5 jaar gerandomiseerd en geblindeerd 40 mg simvastatine per dag kregen toegediend. Er zijn ook in deze trial harde eindpunten gebruikt zoals het optreden van een hartinfarct, en geen surrogaatparameter zoals de hoogte van het cholesterolgehalte. De huisarts zoekt de trial zelf op, zodat zij de resultaten ziet van de groep patiënten met PAV maar zonder coronaire hartziekte. In deze groep is na 5 jaar een major vascular event, zoals een hartinfarct, opgetreden bij 327 van de 1.325 patiënten (24,7 procent) die simvastatine gebruikten en bij 420 van de 1.376 patiënten (30,5 procent) met een placebo. De relatieve risicoreductie is daarmee 20 procent, het absolute risicoverschil 5,8 procent en het NNT 17 (1/0,058). In combinatie met de informatie uit de NHG-Standaard Cholesterol weet de huisarts nu genoeg.
Kennis van elders
In de regel is het natuurlijk moeilijk om als individuele huisarts tot een allesomvattende conclusie te komen op basis van de uitkomsten van verschillende trials. Praktischer is het om, indien mogelijk, gebruik te maken van de resultaten van anderen. Zo zijn er systematische reviews of meta-analyses waarin de gegevens van verschillende onderzoeken getalsmatig worden gecombineerd, zodat het effect van behandeling zo nauwkeurig mogelijk kan worden geschat. En ook kan worden gebruikgemaakt van richtlijnen waarin de evidence van alle relevante onderzoeken is gewogen alvorens tot een aanbeveling te komen, zoals de NHG-Standaarden.
In gesprek
De huisarts besluit de heer De Zwart te vertellen dat hij door gebruik van de cholesterolverlagende medicatie 20 procent minder kans heeft op een hartinfarct. Als hij samen met zestien andere patiënten de medicatie gedurende vijf jaar slikt, zal bij een van hen een hartinfarct worden voorkomen. Samen spreken zij verder over de risico's, de therapeutische mogelijkheden en het belang van verandering van leefstijl, en dan met name stoppen met roken.
Er bestaan de vele websites over evidence based medicine. Op een daarvan kunt u lezen over evidence based medicine, een diavoorstelling bekijken en een quiz maken. Zie www.ebm.tv.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
