Lastige diagnostiek
In de commentaarronde bediscussieerde een tiental ervaren huisartsen de standaard in een focusgroepbijeenkomst. Hierbij bleek dat huisartsen diverticulitis nogal verschillend benaderen. Dat begint al bij de diagnose, die niet eenduidig te stellen is. Hierdoor geeft de huisarts adviezen met een slag om de arm. Maar vanwege de mogelijke complicaties is het wel degelijk wenselijk om de patiënt duidelijkheid te geven. Anamnese en lichamelijk onderzoek hebben een beperkte waarde en ook aanvullend onderzoek laat de huisarts vaak in de steek. Bij het vaststellen van gecompliceerde diverticulisis kan bepaling van het CRP-gehalte helpen, liefst via een sneltest, maar deze heeft niet iedereen tot zijn beschikking. Waar bepaling van het CRP-gehalte een belangrijke plaats inneemt bij de diagnostiek in de tweede lijn, gaf de focusgroep aan dat huisartsen in de praktijk vooral moeten varen op lichamelijk onderzoek en het volgen van het beloop.
Goede voorlichting
De mogelijke complicaties van diverticulitis vergen een regelmatige evaluatie van het beloop. De huisarts licht de patiënt voor over mogelijke risicosymptomen en de stappen die daarbij moeten worden genomen. Soms is het nodig de huisartsenpost te informeren over een patiënt met (mogelijk) diverticulitis. Bij patiënten met een verminderde weerstand is voorlichting over het beloop extra belangrijk; dit geldt in dit geval ook voor patiënten met diabetes mellitus. De NHG-Patiëntenbrief Diverticulitis informeert de patiënt over het omgaan met deze aandoening en bij welke alarmsignalen hij contact moet opnemen met de huisarts. Er is helaas nog geen versie beschikbaar voor allochtonen.
Do’s en vooral don’ts
Als de patiënt veel buikkrampen heeft, hebben NSAID’s een gunstig effect. Echter, bij diverticulitis kunnen NDAID’s juist een averechts effect met progressie van het ziektebeeld veroorzaken. Daarom worden NSAID’s bij een vermoeden van diverticulitis ontraden. Veel huisartsen uit de focusgroep namen hun toevlucht tot het voorschrijven van antibiotica. De onderbouwing in de literatuur hiervoor is volgens de NHG-Standaard uitsterst mager, zodat ook het geven van antibiotica wordt afgeraden. Dieetmaatregelen zijn niet nodig. Voor het nut van vezelrijke voeding ontbreekt wetenschappelijke onderbouwing. Het belangrijkst is het volgen van het beloop. De huisarts moet extra alert zijn bij allochtone patiënten; omdat buikklachten en weerstandsverlagende comorbiditeit zoals diabetes bij hen regelmatig voorkomen. Ook hun ziektebeleving en eventuele eerdere overdracht naar de huisartsenpost vergen aandacht. En tot slot zijn er bij hen meer problemen rond de voorlichting. Zolang er geen vertaald voorlichtingsmateriaal is, kan de huisarts eventueel een allochtone zorgconsulent dan wel de tolkentelefoon inschakelen.
Nascholing
Om de huisarts op de hoogte te brengen van de nieuwe richtlijnen rond diverticulitis wordt op dit moment een Programma voor Individuele Nascholing ontwikkeld. In januari 2012 komt deze PIN uit.
Casus: Overbrugging van het weekend…
Mevrouw Laghmari, afkomstig uit Marokko, is midden vijftig en heeft diabetes mellitus. Ze komt regelmatig op het spreekuur en soms vraagt ze om een visite vanwege buikklachten. In het verleden zijn via colonscopie divertikels in het colon vastgesteld. Op vrijdagochtend komt ze met man en zoon op het spreekuur vanwege pijn linksonder in de buik. Volgens haar begeleiders heeft ze slecht geslapen en weinig gegeten. Met moeite heeft ze ontlasting geproduceerd zonder bloedbijmenging. Ze heeft geen koorts (gehad). Paracetamol heeft die nacht niet tegen de pijn geholpen. De buik is bij palpatie soepel, maar linksonder gevoelig zonder aanwijzingen voor peritoneale prikkeling. De huisarts diagnosticeert een ongecompliceerde diverticulitis en schrijft een laxeermiddel voor. Om het weekend te overbruggen geeft hij diclofenac-zetpillen in een lage dosering omdat mevrouw Laghmari al zoveel medicatie gebruikt. Ook geeft de huisarts instructie aan de begeleiders om met patiënte na het weekeinde terug te komen, dan wel naar de huisartsenpost te gaan bij alarmsymptomen. De huisarts zelf is de week daarna met vakantie. Mevrouw Laghmari gaat niet naar de huisartsenpost en komt ook niet terug bij de waarnemer. Maar in het daaropvolgende weekeinde treft haar zoon haar ziek aan. Ze kan nauwelijks lopen en wordt rechtstreeks naar het ziekenhuis gebracht. Daar stelt men de diagnose diverticulitis met perforatie en shockverschijnselen. Ze wordt acuut geopereerd en ligt weken in het ziekenhuis. Terug van vakantie heeft de huisarts contact met de familie, die erg geschrokken is. Na aanvankelijke boosheid accepteert de familie zijn uitleg. Mevrouw Laghmari is inmiddels weer thuis, maar moet nog wel aansterken.
Diverticulitis kan verergeren door NSAID’s. De vraag is of de laaggedoseerde diclofenac-zetpillen hier een rol hebben gespeeld, maar belangrijker is dat de voorlichting over het beloop kennelijk onvoldoende is overgekomen. De familie van deze patiënte sprak redelijk Nederlands, maar ook dan is er geen garantie dat de boodschap is overgekomen. Met de NHG-Patiëntenbrief kan de huisarts duidelijkheid verschaffen over het te verwachten beloop en eventuele complicaties. Het wachten is daarbij wel op vertaling van voorlichtingsmateriaal.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
