NHG-Standaard Diverticulitis

Voetnoten

• Noot 1.↲

  Multidisciplinaire richtlijn Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde werd gelijktijdig met de ontwikkeling van de NHG-Standaard Diverticulitis de tweedelijns multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon ontwikkeld. Ook de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, de Nederlandse Vereniging voor Technology Assessment in de Gezondheidszorg en de Nederlandse Vereniging van Diëtisten werkten hieraan mee. Op het moment van autorisatie van deze NHG-Standaard was de multidisciplinaire richtlijn nog niet definitief vastgesteld, maar was de inhoud wel al in grote lijnen bekend. De NHG-Standaard Diverticulitis sluit vrijwel volledig aan bij deze richtlijn. Door het ontbreken van eerstelijns diagnostisch onderzoek maakt de NHG-Standaard echter een andere keuze bij de diagnostiek van diverticulitis dan de multidisciplinaire richtlijn (zie noot 13). De multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon zal gepubliceerd worden op www.heelkunde.nl.

• Noot 2.↲

  Lokalisatie diverticulitis In de westerse wereld komen diverticulose en diverticulitis voor 90% aan de linkerzijde (colon descendens) voor. Daarentegen is de lokalisatie vaak rechtszijdig (colon ascendens) in Afrika en Azië (70 tot 74%), zelfs als er een westers dieet gevolgd wordt [Murphy 2007]. Diverticulitis komt overigens maar zelden voor in Afrika of Azië, mogelijk door vezelrijke voeding. Rechtszijdige diverticulitis is klinisch niet te onderscheiden van een acute appendicitis. Diverticulitis van de dunne darm (vooral het jejunum) komt niet veel voor en verloopt meestal asymptomatisch, waardoor het vaak een post-mortembevinding is [Ludeman 2002].

• Noot 3.↲

  Classificatie van Hinchey Onderstaande [tabel] toont de oorspronkelijke en gemodificeerde classificatie van Hinchey voor diverticulitis. Modernisering van radiologische technieken heeft tot de aanpassingen geleid [Vermeulen 2009, Draaisma 2009]. [[tbl:3207]]

• Noot 4.↲

  Epidemiologie In de ICPC-classificatie worden diverticulose en diverticulitis onder één code geregistreerd, wat de bepaling van de incidentie van alleen diverticulitis in de huisartsenpraktijk onmogelijk maakt. De incidentie van diverticulose en diverticulitis tezamen bedraagt in Nederland 0,7 (95%-BI 0,6 tot 0,8) en de prevalentie 1,8 (95%-BI 1,5 tot 2,1) per 1000 patiënten per jaar. Deze cijfers zijn voor vrouwen hoger dan voor mannen (incidentie 0,9 respectievelijk 0,5 per 1000 patiënten per jaar; prevalentie 2,4 respectievelijk 1,2 per 1000 patiënten per jaar) [Van der Linden 2004]. Dit geslachtsverschil wordt echter niet teruggevonden in tweedelijnsonderzoeken. Het ontstaan van divertikels wordt beschouwd als een fysiologisch verouderingsproces van de darm. Diverticulose komt dan ook meer voor op oudere leeftijd. Meer dan de helft van de mensen van 80 jaar of ouder heeft divertikels [Painter 1975, Parks 1975]. Geschat wordt dat 15 tot 25% van de mensen met diverticulose een diverticulitis ontwikkelt en 5 tot 15% (ook) een divertikelbloeding. In een groep van 317 patiënten met diverticulitis die in het ziekenhuis conservatief werden behandeld, kreeg 24,6 % één, 3,8 % twee en 1,6 % drie keer een recidief [Parks 1969]. In dit onderzoek werd een recidief niet nader gedefinieerd; de duur van de follow-up varieerde van minimaal één tot maximaal zestien jaar. Er zijn geen aanwijzingen dat een recidief diverticulitis ernstiger verloopt dan een voorgaande episode [Haglund 1979, Larson 1976, Parks 1969]. De laatste jaren wordt een stijging gezien van het aantal ziekenhuisopnames in verband met een gecompliceerde diverticulose: van ruim 14.000 in 2007 tot ruim 18.000 in 2009 [Prismant 2010].

• Noot 5.

  Diverticulitis op jonge leeftijd Er zijn meerdere tweedelijnsonderzoeken naar de incidentie, recidiefkans en beloop bij diverticulitis op jongere leeftijd (< 50 jaar) [Anaya 2005, Broderick-Villa 2005, Rafferty 2006]. Hieruit blijkt dat diverticulitis op jonge leeftijd vaker tot een recidief leidt dan op oudere leeftijd (> 50 jaar). Dit wordt toegeschreven aan een groter life-time risico op een recidief en niet aan een agressiever beloop van de diverticulitis [Janes 2009]. Het is aannemelijk dat dit ook geldt voor patiënten met diverticulitis in de huisartsenpraktijk.

• Noot 6.↲

  Diverticulose/diverticulitis en voedingsgewoontes De incidentie van diverticulose en diverticulitis tezamen bedraagt in Nederland bij westerse allochtonen 0,7 en voor niet-westerse allochtonen 0,2 per 1000 patiënten per jaar [Van der Linden 2004]. Verondersteld wordt dat dit verschil in incidentie veroorzaakt wordt door verschil in voedingsgewoontes. Zo bleek uit een Zweeds prospectief populatieonderzoek (n = 4.426.260; 10 jaar follow-up) dat niet-westerse immigranten een groter risico op diverticulitis ontwikkelden naarmate ze langer in Zweden woonden. Bij aanvang van dit onderzoek was het risico op diverticulitis voor niet-westerse immigranten significant lager dan voor westerse immigranten en Zweden (relatieve risico’s van 0,51 tot 0,69). Naarmate de tijd verstreek nam het risico op diverticulitis voor niet-westerse immigranten echter toe (< 5 jaar RR 0,75; 95%-BI 0,57 tot 0,97; 5 tot 10 jaar 0,74; 95%-BI 0,54 tot 0,99; 10 tot 20 jaar 0,87; 95%-BI 0,69 tot 1,09 ten opzichte van niet-westerse immigranten die langer dan 20 jaar in Zweden woonden) [Hjern 2006]. Dit ondersteunt de hypothese dat het westerse eetpatroon kan bijdragen aan het ontstaan van diverticulose of diverticulitis. Dat een westers dieet predisponeert voor de ontwikkeling van diverticulose, zou veroorzaakt kunnen worden door de toegenomen opname van proline in de darmwand. Dit leidt tot stapeling van elastine in de taeniae van het sigmoïd en resulteert in verkorting van de darm. De pathogenese hiervan is echter nog onduidelijk [Ludeman 2002]. Daarnaast kunnen voedingsvezels bijdragen aan het voorkómen van obstipatie. Bij intraluminale drukverhoging ten gevolge van persen kunnen in de zwakke plekken van de spierlaag van de darmwand (waar de vasa recti door de darmwand penetreren) herniaties ontstaan. Om deze redenen zou ook een vezelarm dieet tot diverticulose kunnen leiden. Uit tweedelijnsonderzoek blijkt dat groente en fruit mogelijk meer bescherming tegen het ontstaan van diverticulose geven dan granen [Aldoori 2002, Marlett 2002]. In een systematische review van meerdere patiëntcontroleonderzoeken en één groot prospectief onderzoek [Aldoori 1998] werd geconcludeerd dat diëten die veel groente (RR 0,55; 95%-BI 0,37 tot 0,84) en fruit (RR 0,62; 95%-BI 0,45 tot 0,86) bevatten, zouden kunnen helpen om diverticulose/diverticulitis te voorkomen. Een dieet met veel rood vlees zou het ontstaan van diverticulose/diverticulitis kunnen bevorderen (RR 1,48; 95%-BI 1,00 tot 2,19) [Aldoori 2002].

• Noot 7.↲

  Diverticulose, leeftijd en genetische aanleg Het is niet precies bekend hoe divertikels ontstaan. Leeftijd blijkt een onafhankelijke risicofactor voor het optreden van diverticulose, waarschijnlijk als uiting van een normaal verouderingsproces van de darmwand, waarbij zwakke plekken in de spierlaag van de darmwand ontstaan [Commane 2009, Taylor 2003]. Daarnaast wordt verondersteld dat naast voedingsgewoontes (zie noot 6) ook genetische factoren een causale rol spelen [Commane 2009], maar bewezen is dit niet. Diverticulose komt namelijk vaker voor bij bepaalde syndromen zoals het ehler-danlossyndroom, williams-beurensyndroom, polycysteuze nierziekte [Lederman 2000] en het coffin-lowrysyndroom [Commane 2009]. Bij deze syndromen is sprake van een extracellulair matrixdefect met als resultaat een stapeling van collageen en elastine in de gladde spiercellen [Commane 2009]. De daardoor ontstane verdikking van de wand van het colon zou resulteren in een verkleining van het intraluminale volume. De als gevolg daarvan veroorzaakte verhoging van de intraluminale druk zou predisponerend zijn voor het ontstaan van divertikels.

• Noot 8.↲

  Oorzaak en risicofactoren diverticulitis De oorzaak van diverticulitis is onbekend. Verondersteld wordt dat onverteerde voedselresten in het divertikel de nauwe hals ervan afsluiten. Hierdoor neemt de bloedvoorziening van de darmwand af. Diverticulitis ontstaat dan door bacterie-overgroei in een afgesloten divertikel. Ook zou door het ontbreken van een spierwand het divertikel niet leeggeperst kunnen worden, waardoor fecale stagnatie optreedt en daarmee risico op infectie. Verschillende factoren zijn geassocieerd met een verhoogd risico op de ontwikkeling van diverticulitis: Leefstijl: uit verschillende onderzoeken komen leefstijlfactoren naar voren die zijn geassocieerd met het ontstaan van diverticulitis. Uit een groot prospectief onderzoek onder 47.228 mannen die niet bekend waren met diverticulose bleek lichaamsbeweging geassocieerd met het risico op diverticulitis en divertikelbloedingen. Mannen met de meeste lichaamsbeweging hadden 25% minder risico op diverticulitis en 46% minder risico op divertikelbloedingen dan mannen met de minste lichaamsbeweging [Strate 2009]. Ook een hoge BMI, een grote middelomtrek en een groot middel-heupratio zijn geassocieerd met een verhoogd risico op diverticulitis en divertikelbloedingen [Strate 2009]. Medicatie: uit een patiëntcontroleonderzoek bleek het gebruik van NSAID’s geassocieerd met een verhoogd risico op diverticulitis (RR 1,9; 95%-BI 1,2 tot 2,8) [Goh 2002]. Ook werden in een prospectief onderzoek associaties gevonden tussen het gebruik van NSAID’s en diverticulitis (HR 1,25; 95%-BI 1,05 tot 1,47) en divertikelbloedingen (1,70; 95%-BI 1,21 tot 2,39) [Strate 2011]. Door de opzet van de beschreven onderzoeken kan echter niet gesteld worden dat de genoemde factoren ook causaal zijn gerelateerd aan het optreden van diverticulitis en divertikelbloedingen.

• Noot 9.↲

  Complicaties van diverticulitis Vroege complicaties van diverticulitis zijn: peridiverticulitis, abcesvorming, darmperforatie met risico op peritonitis, obstructie-ileus (meestal bij een recidiverende diverticulitis) en divertikelbloeding. Bij een peridiverticulitis is de patiënt meestal ernstig ziek met pijn links onder in de buik, peritoneale prikkeling en hoge koorts. Een divertikelbloeding kan ook zonder ontsteking van een divertikel ontstaan. Late complicaties zijn strictuur- en fistelvorming. Fistels komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (2:1) [Chapman 2006]. Van alle fistels ontstaat ongeveer 65% tussen het sigmoïd en de blaas [Pontari 1992]. Bij aanwezigheid van een dergelijke fistel komt de darminhoud met bacteriële darmflora in de blaas terecht en veroorzaakt deze urineweginfecties. Er kunnen ook fistels ontstaan tussen dikke darm en dunne darm, baarmoeder, vagina, buikwand en zelfs heup of thorax [Chapman 2006].

• Noot 10.↲

  Reuzendivertikel Een reuzendivertikel (giant sigmoid diverticulum) is een zelden voorkomend, groot divertikel (doorsnede varieert van 25 mm tot 15 cm) van de mesenteriale zijde van het sigmoïd. Ten gevolge van de lucht die geleidelijk in het divertikel gevangen wordt (air-trapping), wordt het divertikel steeds groter. Het komt meestal voor na het 50^e levensjaar. Soms is bij lichamelijk onderzoek een massa palpabel in de buik. De diagnose is met behulp van een buikoverzichtsfoto of echo te stellen [Wiersinga 2004].

• Noot 11.↲

  Meckeldivertikel Een meckeldivertikel is een zeldzame aangeboren volledige uitstulping van de dunne darm, die bij 2% van de bevolking als rest van de ductus omphaloentericus blijft bestaan. Het divertikel is meestal minder dan 5 cm lang en bevindt zich ongeveer binnen 60 cm van het caecum. Een meckeldivertikel komt bij mannen twee keer zo vaak voor als bij vrouwen. Het divertikel kan naast darmweefsel ook maagslijmvlies of alvleesklierweefsel bevatten. Klachten, die in 80% van de gevallen voor het 15^e levensjaar ontstaan, kunnen worden veroorzaakt door ontsteking, bloeding of perforatie. Een ontstoken meckeldivertikel kan de verschijnselen van een appendicitis acuta geven. De behandeling bestaat uit het verwijderen van het divertikel [Van der Meer 2005, Van der Brande 2004].

• Noot 12.↲

  Peritoneale prikkeling Tekenen van peritoneale prikkeling zijn [De Jongh 2005]: Anamnestisch:

  • gelokaliseerde pijn;
  • scherpe, stekende pijn;
  • vervoerspijn, hoestpijn;
  • pijn, toenemend in loop van de tijd.

  Bij lichamelijk onderzoek:

  • temperatuur > 38 °C;
  • inspectie: stilliggen, pijn bij bewegen, schudpijn, hoestpijn, oppervlakkige ademhaling;
  • auscultatie: verzwakte/afwezige peristaltiek (stille buik);
  • buikonderzoek: percussiepijn, drukpijn, loslaatpijn, défense musculaire;
  • opdrukpijn bij RT;
  • slingerpijn bij VT.

  In een review van meerdere diagnostische onderzoeken zijn de eigenschappen van verschillende diagnostische testen vergeleken [Bemelman 1999]. Druk- en loslaatpijn blijken door hun relatief hoge sensitiviteit (gepoolde waarde respectievelijk 0,91 en 0,89) maar relatief lage specificiteit (0,60 en 0,57) geschikt om een peritonitis uit te sluiten. Défense musculaire is door de relatief lage sensitiviteit (gepoolde waarde 0,59) maar hoge specificiteit (0,83) geschikter om een peritonitis aan te tonen. Uit de data van het onderzoek konden geen voorspellende waarden van de verschillende tests worden berekend.

• Noot 13.↲

  De waarde van een CRP-bepaling bij vermoeden van diverticulitis Het CRP is een acutefase-eiwit dat binnen vier tot zes uur na het ontstaan van een ontsteking of infectie verhoogd in het bloed aanwezig is. Door een korte halfwaardetijd (vier tot zeven uur) reageert het snel op veranderingen. Daarmee is het CRP een snelle en gevoelige ontstekingsparameter. Tweedelijnsonderzoeken laten zien dat een verhoogd CRP-gehalte voorspellend is voor diverticulitis en dat de hoogte van het CRP gerelateerd is aan het risico op complicaties. In een prospectief tweedelijnsonderzoek onder 3349 patiënten die werden opgenomen met acute buikpijn werden de verschillen tussen acute diverticulitis (n = 145) en niet-specifieke buikpijn (NSBP) (n = 1142) geanalyseerd. Patiënten met diverticulitis hadden ten opzichte van patiënten met NSBP statistisch significant langer klachten, vaker een eerdere episode met buikpijn gehad en obstipatie. Patiënten met NSBP hadden vaker misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek hadden patiënten met een diverticulitis vaker pijn links onder in de buik, loslaatpijn, défense musculaire en opstootpijn bij rectaal toucher, terwijl pijn rechts onder in de buik vaker voorkwam bij patiënten met NSBP. Tot slot hadden patiënten met een diverticulitis in vergelijking met patiënten met NSBP gemiddeld een hogere CRP-waarde (73 versus 20), een hoger leukocytenaantal (12,1 versus 10,1 ) en een hogere temperatuur (37,7 °C versus 37,2 °C). Patiënten met een geperforeerde diverticulitis hadden overigens een significant hogere CRP-waarde dan patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis (137 versus 68) [Laurell 2007]. Ook in een klein prospectief onderzoek hadden patiënten met een gecompliceerde diverticulitis bij ziekenhuisopname een statistisch significant hogere CRP-waarde dan patiënten die geen complicaties ontwikkelden (281 versus 58). Het verschil in leukocytenaantal was overigens niet statistisch significant [John 2007]. Een klein retrospectief onderzoek toonde soortgelijke uitkomsten (CRP gemiddeld 205 bij complicaties versus 25 zonder complicaties). In dit onderzoek bleek overigens wel een significant verschil in leukocytenaantal tussen beide groepen (12,5 versus 8,7) [Tursi 2008]. In een retrospectief onderzoek bleek de positiefvoorspellende waarde voor het optreden van een perforatie van een CRP hoger dan 150 57% en van een waarde hoger dan 200 69%. Bij een CRP-waarde lager dan 50 was de kans op afwezigheid van complicaties 79% [Kaser 2010]. Onlangs is een diagnostisch onderzoek gepubliceerd bij patiënten die zich met acute buikpijn meldden op een afdeling spoedeisende hulp. Driekwart van hen was verwezen door de huisarts. In dit Nederlandse prospectieve multicenter onderzoek volgden alle patiënten een uitgebreid studieprotocol (anamnese en lichamelijk onderzoek, gevolgd door bloedbeeld, CRP, thoraxfoto, X-BOZ, abdominale echografie en eventueel abdominale CT-scan met intraveneus contrast), waarbij de uiteindelijke diagnose werd gesteld door een expertpanel. Van de 1021 geïncludeerde patiënten bleken 112 patiënten diverticulitis te hebben. Bij 126 patiënten werd op het klinische beeld diverticulitis vermoed, maar slechts bij 80 (63%) van hen werd deze diagnose uiteindelijk ook bevestigd. Bij 32 patiënten met aangetoonde diverticulitis werd aanvankelijk op klinische gronden een andere diagnose vermoed. Na multivariate analyse van de gegevens bleek een drietal factoren sterk voorspellend voor de diagnose diverticulitis: drukpijn die zich beperkt tot de links onder in de buik, afwezigheid van braken en een CRP > 50 mg/l. Van de 126 patiënten bij wie op klinische gronden een diverticulitis werd vermoed, hadden 30 patiënten deze 3 factoren; 29 van hen hadden ook daadwerkelijk diverticulitis (positiefvoorspellende waarde 97%; 95%-BI 83% tot 99%). Van de 96 patiënten die niet alle factoren hadden bleken 45 inderdaad geen diverticulitis te hebben (negatiefvoorspellende waarde 47%; 95%-BI 37% tot 57%). De voorspellende waarde van alleen drukpijn en afwezigheid van braken werd niet vermeld [Boermeester 2010, Lameris 2010]. Ook in een ander recent gepubliceerd Nederlands onderzoek onder in het ziekenhuis opgenomen patiënten met buikpijn werden onafhankelijke voorspellende factoren voor diverticulitis vastgesteld: leeftijd > 50 jaar (geadjusteerde OR 2,15; 95%-BI 1,05 tot 4,37), eerdere episode met soortgelijke buikpijn (5,76; 95%-BI 2,36 tot 13,62), vervoerspijn (3,28; 95%-BI 1,71 tot 6,63), braken (verlaagt het risico: 0,38; 0,17 tot 0,79), drukpijn in alleen de linkeronderbuik (2,96; 95%-BI 1,35 tot 6,49) en een CRP > 50 mg/l (5,18; 95%-BI 2,11 tot 12,76). Het op basis van deze variabelen geconstrueerde model had een discriminerend vermogen van 86% [Andeweg 2011]. Hoewel beide onderzoeken goed werden uitgevoerd, is een bezwaar dat de diagnostische modellen niet gevalideerd zijn in de huisartsenpraktijk. Omdat vooral patiënten met ernstige klachten of in een later stadium verwezen zullen zijn, is het bijvoorbeeld de vraag of het criterium CRP > 50 mg/ml in de huisartsenpraktijk niet lager zou moeten liggen. Daarnaast is de diagnostische waarde van het CRP-gehalte van de onderzochte patiënten bepaald in relatie tot de overige patiënten met acute buikpijn op de afdeling spoedeisende hulp, die andere kenmerken zullen hebben dan patiënten die met acute buikpijn hun huisarts consulteren maar niet worden verwezen. Daarom hanteert de werkgroep > 20 mg/l als afkappunt voor een verhoogde CRP-waarde (passend bij diverticulitis) en > 100 mg/l als afkappunt voor een sterk verhoogde CRP-waarde (waarbij de huisarts extra bedacht moet zijn op een gecompliceerd beloop). De werkgroep realiseert zich dat deze waarden arbitrair gekozen zijn en wellicht moeten worden bijgesteld wanneer eerstelijns diagnostisch onderzoek beschikbaar komt. Het is overigens van groot belang dat huisartsen, meer dan bijvoorbeeld collega’s op een afdeling spoedeisende hulp, beschikken over de mogelijkheid om de ontwikkeling van het klinisch beeld van hun patiënten nauwlettend te volgen. Conclusie: op basis van tweedelijnsonderzoek blijkt de combinatie van drukpijn die zich beperkt tot links onder in de buik, de afwezigheid van braken en een verhoogde CRP-waarde(> 50 mg/l), sterk voorspellend voor de diagnose diverticulitis en een sterk verhoogde CRP-waarde (> 200 mg/l) voorspellend voor een gecompliceerd beloop. Het is echter niet aangetoond dat dit ook geldt voor patiënten met vermoeden van diverticulitis in de huisartsenpraktijk, om welke reden in deze standaard lagere waarden (respectievelijk > 20 mg/l en > 100 mg/l) worden gehanteerd.

• Noot 14.↲

  Aanvullend beeldvormend onderzoek Een buikoverzichtsfoto heeft geen waarde bij het stellen van de diagnose diverticulitis [Stoker 2009]. Een coloninloopfoto geeft in de acute fase een risico op perforatie. De diagnose diverticulitis kan wel met echografie of CT gesteld worden. Een meta-analyse van 12 diagnostische onderzoeken (4 echografische onderzoeken met in totaal 503 patiënten, 6 CT-onderzoeken met in totaal 557 patiënten, 2 onderzoeken waarbij echografie vergeleken werd met CT met in totaal 127 patiënten) kon geen statistisch significant verschil aantonen tussen de testeigenschappen van echografie en die van een CT-scan bij het stellen van de diagnose diverticulitis (sensitiviteit 95%, respectievelijk 94%; specificiteit 90%, respectievelijk 99%). Wel bleek een CT-scan geschikter om alternatieve diagnoses aan te tonen dan echografie [Lameris 2008]. In een Nederlands prospectief onderzoek onder 1021 patiënten die zich met acute buikpijn presenteerden op de eerste hulp werd de optimale strategie bepaald om te komen tot een diagnose. Na anamnese en lichamelijk onderzoek werd bij iedere patiënt echografie verricht. Wanneer deze geen (duidelijke) diagnose opleverde, werd vervolgens een CT-scan gemaakt. De klinische diagnose op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek had een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 41%. Aanvullend beeldvormend onderzoek volgens de genoemde strategie resulteerde in een sensitiviteit van 94% en een specificiteit van 72% [Lameris 2009]. Daarmee is de meerwaarde van beeldvormend onderzoek aangetoond in de beschreven tweedelijnspatiëntenpopulatie, maar niet voor patiënten met vermoeden van diverticulitis in de huisartsenpraktijk. Mede omdat bij kenmerken van een gecompliceerde diverticulitis (waarbij nadere beeldvorming altijd geïndiceerd is) naar de tweede lijn verwezen wordt, is er volgens de werkgroep geen indicatie voor beeldvormend onderzoek bij een sterk vermoeden van een ongecompliceerde diverticulitis in de eerste lijn.

• Noot 15.↲

  Groter risico voor immuungecompromitteerde patiënten Immuungecompromitteerde patiënten hebben een groter risico op complicaties. Op basis van tweedelijnsonderzoeken neemt het risico op een perforatie toe met 29% (van 14% naar 43%), het risico op een operatie met 25% (van 33% naar 58%) en het risico op postoperatieve mortaliteit met 37% (van 2% naar 39%) [Murphy 2007]. Immuunsuppressie treedt op bij:

  • medicatiegebruik: corticosteroïden (prednisolon), TNF?-blokkerende middelen, chemotherapie;
  • chronische ziekten: diabetes mellitus, maligniteiten, AIDS;
  • terminale nierinsufficiëntie (GFR < 10/ml/min, nierdialyse).

• Noot 16.↲

  Chirurgische interventies bij (acute) diverticulitis Wanneer tot chirurgische interventie (in de acute fase of electief) wordt besloten, zijn er verschillende mogelijkheden:

  • Hartmannprocedure: na resectie van het aangedane darmdeel wordt er een anus praeternaturalis (stoma) aangelegd. Het afvoerende deel wordt dicht gehecht zodat er een eindstomp ontstaat. De stoma is meestal tijdelijk en in een latere fase (na een aantal maanden) kan dit in principe hersteld worden door de darm weer met het afvoerende deel te verbinden.
  • Resectie met een primaire anastomose: in sommige gevallen kan er ook voor gekozen worden om het aanvoerende deel van de dikke darm meteen te verbinden met het afvoerende deel (een anastomose, ofwel darmnaad), zodat er geen stoma wordt aangelegd en daardoor geen hersteloperatie nodig is.
  • Laparoscopische peritoneale lavage: hierbij wordt vier liter verwarmde fysiologische zoutoplossing laparoscopisch in de buikholte gebracht om (bij Hinchey klasse III) een lavage te verrichten.

• Noot 17.↲

  Alarmsignalen voor patiënten De aangegeven omstandigheden waaronder patiënten wordt geadviseerd om contact met de huisarts op te nemen refereren aan de kenmerken van een gecompliceerde diverticulitis. Het afkappunt van de temperatuur (hoger dan 39 °C) is daarbij door de werkgroep arbitrair gekozen. Uit de beschikbare wetenschappelijke literatuur kan immers geen uniforme waarde worden afgeleid. Daarnaast kent de lichaamstemperatuur interindividuele variaties en kan deze beïnvloed worden door het gebruik van analgetica.

• Noot 18.↲

  Behandeling van ongecompliceerde diverticulitis Er is geen onderzoek gepubliceerd over de invloed van (bed)rust of dieetmaatregelen op het beloop van ongecompliceerde diverticulitis. Patiënten zullen zelf hun activiteitenpatroon en dieet naar behoefte aanpassen [Peppas 2007, Humes 2008].

• Noot 19.↲

  Analgetica bij acute buikpijn Omdat analgetica de bevindingen bij lichamelijk onderzoek zouden kunnen veranderen, werden deze middelen lange tijd ontraden bij patiënten met acute buikpijn van onzekere origine. Op grond van recent onderzoek lijkt dit standpunt echter achterhaald. In een meta-analyse van gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken onder volwassenen (9 onderzoeken, 1082 patiënten) en kinderen (3 onderzoeken, 231 patiënten) werd de invloed van opiaten op de klinische beoordeling van patiënten met buikpijn geëvalueerd [Ranji 2006]. Toediening van opiaten aan volwassenen en kinderen leek inderdaad geassocieerd met een verhoogd risico op veranderde bevindingen bij lichamelijk onderzoek met relatieve risico’s van respectievelijk 1,51 (95%-BI 0,85 tot 2,69) en 2,11 (95%-BI 0,60 tot 7,35). Samenvoeging van beide groepen resulteerde in een statistisch significant relatief risico van 1,55 (95%-BI 1,02 tot 2,36). Dit risico nam toe tot 2,13 (95%-BI 1,14 tot 3,98) wanneer de onderzoeken waarin geen adequate pijnstilling werd bereikt uit de meta-analyse werden verwijderd. De in de meta-analyse opgenomen onderzoeken waren op dit punt echter erg heterogeen (I² 66%), waardoor de gerapporteerde resultaten van twijfelachtige waarde zijn. Om deze reden onderzochten de auteurs of in de genoemde onderzoeken de toediening van opiaten ook geresulteerd had in een foutief beleid. Dat bleek niet het geval: in de onderzoeken onder volwassenen bleek een statistisch niet-significante stijging van fouten van 0,3% (95%-BI ?4,1% tot 4,7%); in de onderzoeken onder kinderen werd een niet-significante afname van fouten waargenomen van 0,8% (95%-BI ?8,6% tot 6,9%). Na samenvoeging van beide groepen en beperking tot onderzoeken waarin adequate pijnstilling werd bereikt, werd een statistisch niet-significante afname van fouten gezien van 0,2% (95%-BI ?4,0% tot 3,6%). Een recente meta-analyse komt tot soortgelijke conclusies [Manterola 2011]. In deze meta-analyse werden acht gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken (922 volwassen patiënten) opgenomen, waarin het effect van opiaten op de klinische beoordeling van patiënten met acute buikpijn werd beoordeeld. De toediening van opiaten bleek geen effect te hebben op de bevindingen bij lichamelijk onderzoek (RR 1,23, 95%-BI 0,69 tot 2,20), noch te leiden tot meer verkeerde beslissingen (RR 0,77; 0,23 tot 2,54) of foutieve diagnoses (RR 0,86; 0,57 tot 1,29). Alle in deze meta-analyses opgenomen onderzoeken hebben plaatsgevonden in de tweede lijn, waardoor de resultaten niet zonder meer geldig zijn in de huisartsenpraktijk. Ook pathofysiologisch is het niet aannemelijk dat analgetica de betrouwbaarheid van de bevindingen bij het buikonderzoek sterk verminderen. Zo wordt verondersteld dat défense musculaire een reflex van de buikwand is, die niet door pijnstilling wordt beïnvloed. Wanneer daarnaast patiënten zich door adequate pijnstilling beter ontspannen, zou dit kunnen resulteren in een beter, en mogelijk betrouwbaarder, lichamelijk onderzoek. Daarom lijkt er ook in de huisartsenpraktijk geen reden om patiënten met buikpijn adequate pijnstilling te onthouden. Wel kunnen analgetica (paracetamol, NSAID’s) het temperatuursbeloop beïnvloeden. In meerdere niet-gerandomiseerde (vooral patiëntcontrole-)onderzoeken is een associatie gevonden tussen het gebruik van NSAID’s bij diverticulitis en perforatie [Goh 2002, Lorimer 2007, Morris 2003, Wilson 1990]. Hoewel een causale relatie daarmee niet is aangetoond, is terughoudendheid bij het gebruik van NSAID’s geboden, mede gezien de gastro-intestinale bijwerkingen van deze middelen. Om genoemde redenen adviseert de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon om deze NSAID’s te staken wanneer deze door patiënten met vermoeden van diverticulitis worden gebruikt. Conclusie: analgetica hebben wellicht enige invloed op de bevindingen bij lichamelijk onderzoek van patiënten met acute buikpijn, maar dit resulteert niet in een toename van foutieve klinische beslissingen.

• Noot 20.↲

  Antibiotica bij ongecompliceerde diverticulitis Er is slechts één onderzoek gepubliceerd naar de effectiviteit van antibiotica bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten met diverticulitis. In dit retrospectieve onderzoek onder 311 patiënten kon enige effectiviteit van antibiotica op de tijd tot volledig herstel of risico op recidief worden aangetoond [Hjern 2007]. Het betreft echter een niet-gerandomiseerd onderzoek waarbij de prescriptie van antibiotica door de chirurg werd bepaald. De patiënten die antibiotica kregen voorgeschreven waren dan ook gemiddeld zieker (gemeten naar CRP, koorts en bevindingen bij CT-onderzoek) dan degenen die geen antibiotica kregen. Ook hun opnameduur was statistisch significant langer (5 versus 3 dagen). Op grond hiervan zijn antibiotica bij patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis niet geïndiceerd. Inmiddels is de DIABOLO-trial gestart. In dit Nederlandse gerandomiseerde onderzoek wordt onderzocht of antibiotica (in de tweede lijn) zinvol zijn bij milde acute diverticulitis [Boermeester 2010]. Bij patiënten met een vermoeden van gecompliceerde diverticulitis of bij immuungecompromitteerde patiënten zou het voorschrijven van antibiotica overwogen kunnen worden (hoewel ook in die situaties een gunstig effect niet bewezen is). Deze patiënten zullen echter meestal door de huisarts verwezen worden. Conclusie: er is geen bewijs dat antibiotica een gunstig effect hebben bij ongecompliceerde diverticulitis.

• Noot 21.↲

  Diverticulitis en andere colonpathologie Naast diagnostische onzekerheid in de acute fase, kan ook na klinisch herstel twijfel bestaan over de uiteindelijke diagnose en de noodzaak voor aanvullend onderzoek. Er is overigens onvoldoende bewijs dat het routinematig laten verrichten van coloscopie of CT-colonografie bij asymptomatische patiënten na de acute fase zinvol is om andere diagnoses dan diverticulose uit te sluiten [Hjern 2007, Lahat 2007, Lahat 2008]. Zo zijn er geen aanwijzingen dat patiënten met een diverticulitis een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een coloncarcinoom [Meurs-Szojda 2008, Krones 2006, Stefansson 2004]. Routinematige controle op deze aandoening is dan ook niet geïndiceerd. Bij patiënten met een verhoogd risico op coloncarcinoom kan coloscopie of CT-colonografie worden verricht. Zie ook de NHG-Standaard Rectaal bloedverlies.

• Noot 22.↲

  Recidiverende diverticulitis Uit recente onderzoeken blijkt dat het risico op recidief kleiner is dan vroeger werd verondersteld [Chautems 2002, Hjern 2008]. Daarnaast blijkt er geen associatie tussen het optreden van recidieven en een verhoogd risico op mortaliteit of gecompliceerde diverticulitis [Chapman 2006]. Op basis hiervan is electieve partiële colonresectie niet geïndiceerd om (gecompliceerde) recidieven te voorkomen. Een electieve resectie zou wel kunnen worden overwogen bij patiënten met persisterende klachten (buikpijn met of zonder defecatieveranderingen) na conservatieve behandeling en met anatomische afwijkingen van de colonwand bij beeldvormend onderzoek [Peppas 2007, Forgione 2009].