Chronisch inflammatoire darmziekten in vier huisartsenpraktijken

Inleiding

Chronisch inflammatoire darmziekten (IBD) omvatten de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. De incidentie bedraagt ongeveer 7-8 respectievelijk 12-13 per 100.000 per jaar. De ziekte van Crohn komt vaker bij vrouwen voor, colitis ulcerosa komt bij mannen en vrouwen even vaak voor. Er zijn aanwijzingen dat er naast incidentieverschillen nog andere sekseverschillen zijn, zoals een verschil in het soort extra-gastro-intestinale manifestaties, maar ook in de zorgen die patiënten hebben.1234567 Onduidelijk is of het beloop bij mannen en vrouwen verschillend is en waaruit de eventuele verschillen bestaan. Onbekend is ook of er sekseverschillen zijn in het optreden van complicaties en wat de sekseverschillen zijn in extra-gastro-intestinale manifestaties. Kennis over verschillen tussen mannen en vrouwen bij bovengenoemde zaken kan de kwaliteit van zorg verbeteren omdat de huisarts patiënten seksegerichter kan informeren en klachten adequater diagnostisch kan interpreteren. Mannen en vrouwen verschillen ook in belevingsaspecten van klachten en aandoeningen.8 Omdat chronische aandoeningen meestal veel gevolgen hebben voor het dagelijkse leven waren we benieuwd of ook hierin verschillen tussen mannen en vrouwen aanwezig zijn, die wellicht een andere benadering door de huisarts nodig maken. Omdat hierover nog weinig onderzoek is verricht, kozen we ervoor om de patiënten zelf aan het woord te laten. Wij stelden ons de volgende vragen:

• Zijn er bij chronisch inflammatoire darmziekte sekseverschillen in het beloop van de aandoening?
• Welke complicaties en extra-gastro-intestinale manifestaties treden op en zijn daarin verschillen tussen mannen en vrouwen?
• Zijn er sekseverschillen in de kwaliteit van leven?

Methoden

Het onderzoek vond plaats in de vier huisartsenpraktijken die betrokken zijn bij de Nijmeegse Continue Morbiditeits Registratie (CMR): een stadspraktijk, een praktijk in een provinciestad en twee plattelandspraktijken. De CMR-populatie omvat ongeveer 12.000 patiënten. In de CMR worden alle aan de huisarts gepresenteerde aandoeningen, verwijzingen en opnamen gecodeerd volgens vastgelegde criteria. Met behulp van de CMR-index zijn de patiënten met de code M. Crohn en colitis ulcerosa in de periode 1985-2001 geselecteerd. Er wordt gesproken van IBD bij een typisch klachtenpatroon in combinatie met de specialistische bevindingen van een scopie of biopt van het darmslijmvlies.

Het registratiesysteem en het patiëntendossier zijn gebruikt om de volgende gegevens te verzamelen:

• Het beloop. We legden de data vast van exacerbaties, operaties en ook de periodes waarin een patiënt klachtenvrij was, al dan niet met gebruik van medicatie. We beschouwden een patiënt als klachtenvrij indien deze bij controle geen intestinale klachten meer meldde. Onder een exacerbatie verstonden we een verergering van de klachten, zich uitend in een verhoging of verandering van de medicijnen en/of een nieuwe verwijzing naar de specialist. De datum van aanvang van klachten en van verwijzing naar de specialist zijn eveneens vastgelegd.
• Complicaties. De in de literatuur bekende complicaties bij IBD: abces, fistel, ileus, darmperforatie, ulcusbloeding en colorectale kanker werden bij de geselecteerde patiënten vanaf 2 jaar vóór de diagnose tot het einde van het onderzoek gevolgd.
• Extra-gastro-intestinale manifestaties. Hierbij ging de aandacht uit naar die organen waarvan uit de literatuur bekend is dat daar verschijnselen kunnen optreden: ogen, spieren en gewrichten, huid, lever en galwegen, nieren en het optreden van trombo-embolische processen.

Voorafgaand aan het onderzoek werden tien dossiers gebruikt om het registratieformulier op bruikbaarheid en consistentie te testen. Indien gegevens van de patiëntenkaarten onduidelijkheden opleverden, werden deze besproken met de desbetreffende huisarts. Wij hebben de gegevens in SPSS ingevoerd. De overlevingsanalyses zijn gedaan met behulp van de Kaplan-Meiermethode. De onderzoekspopulatie is vergeleken met een controlegroep uit de CMR-populatie, gematcht naar leeftijd, geslacht en de periode 1985-2001. Voor het berekenen van significantie is bij 2x2-kruistabellen gebruikgemaakt van de Fisher's exact test en in andere gevallen van de chi-kwadraattoets.

De gevolgen van IBD voor het persoonlijk leven zijn onderzocht door een deel van de patiënten te interviewen. Dit waren 18 patiënten die in december 2003 nog deel uitmaakten van de praktijkpopulatie en voor wie er geen contra-indicaties waren als ernstige psychiatrische problematiek of een actueel life-event. Deze patiënten hadden een zo groot mogelijke variatie naar leeftijd, geslacht, opleiding, stad/platteland en type IBD. In de interviews werd in het bijzonder aandacht gegeven aan de volgende aspecten:

• de belemmeringen in het dagelijks en sociaal functioneren;
• de ervaren ernst van de klachten;
• de psychische gevolgen en factoren die patiënten zelf van invloed achtten op het beloop van de ziekte.

De interviews zijn verbatim uitgetypt en door 2 onderzoekers (OvK, MR) bestudeerd om de belangrijkste thema's te selecteren. Om de subjectiviteit zoveel mogelijk te vermijden is bij alle geïnterviewden bovendien de Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) afgenomen. Dit is een gevalideerde ziektespecifieke vragenlijst voor patiënten met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.9 De IBDQ meet de invloed van de ziekte op 3 domeinen: ernst van de ziekte, belemmeringen in het dagelijks leven en de psychische gevolgen. De gemiddelde eindscore van de 32 vragen ligt tussen 1,0 en 7,0, waarbij 1,0 de slechtste en 7,0 de beste score is.

Resultaten

In totaal omvatte de onderzoeksgroep 48 patiënten: 5 vrouwen en 9 mannen met de ziekte van Crohn en 17 vrouwen en 17 mannen met colitis ulcerosa. De gemiddelde leeftijd was 39,3 (SD 20,6) voor vrouwen en 39,7 (SD 16,9) voor mannen. De gemiddelde volgduur was 14,4 jaar (SD 9,1), gelijk voor mannen en vrouwen.

Meer mannen dan vrouwen werden direct bij het eerste bezoek aan de huisarts voor hun darmklachten verwezen naar de specialist (9 versus 4). De gemiddelde duur tussen het eerste bezoek aan de huisarts en verwijzing bedroeg voor mannen 2,4 maanden (SD 4,4) en voor vrouwen 3,9 (SD 4,7). Gedurende de hele volgperiode werden 9 patiënten ondanks medicatie niet klachtenvrij: 2 mannen en 7 vrouwen (p=0,061). De overige patiënten waren minimaal één keer een periode klachtenvrij gedurende de volgperiode. Ook is de tijd die verstreek tussen de diagnose en het moment waarop een patiënt voor het eerst medicatievrij was, voor mannen, zij het niet significant, gunstiger dan voor vrouwen: 73% van de mannen was uiteindelijk medicatievrij na 151 maanden, voor vrouwen was dit slechts 58% na 204 maanden ( figuur 1).

Er waren 14 patiënten die een of meerdere complicaties kregen, vooral fistels en abcessen (tabel). Wat het aantal complicaties betreft, zijn er geen significante sekseverschillen. Wel lijkt er een verband te zijn tussen het geslacht en het tijdstip van optreden van de complicaties. Bij mannen kwamen complicaties vaker voorafgaand aan, of ten tijde van de diagnose voor; bij vrouwen kwamen de meeste complicaties (in de eerste vijf jaar) ná het stellen van de diagnose voor (p=0,077).

Er waren 16 patiënten (33,3%) die voorafgaand aan de diagnose één of meerdere extra-gastro-intestinale manifestaties hadden. Myogene klachten, zowel in de bovenste als in de onderste gordel, kwamen het vaakst voor (23,3% respectievelijk 20,0%). Na de diagnose hadden 38 patiënten (79,2%) één of meerdere extra-gastro-intestinale manifestaties. Myalgie in de bovenste gordel kwam het vaakst voor met 37,2%, gevolgd door conjunctivitis met 16,8% en myalgie in de onderste gordel (9,5%). Bij mannen kwamen oogproblemen (conjunctivitis, iridocyclitis en episcleritis) significant (p

Kwaliteit van leven

Achttien patiënten namen deel aan het interview: 11 mannen en 7 vrouwen, waarvan 6 met de ziekte van Crohn en 12 met colitis ulcerosa. De gemiddelde leeftijd bij diagnose was ruim 33 jaar. Een groter deel van de geïnterviewde vrouwen (71,4%) dan van de mannen (36,4%) ondervond hinder van de ziekte in het dagelijks en sociaal functioneren. Dit kan zich uiten in aanpassingen op het werk, verandering van opleiding en vermindering van sociale contacten. De mate van beperking hing sterk samen met de ernst en de activiteit van de ziekte. Dit gold ook voor de invloed op het werk. Patiënten met een ernstig ziektebeeld gaven aan dat ze hun carrièreperspectief hebben moeten bijstellen, van opleiding zijn veranderd of parttime zijn gaan werken. Het werd niet echt stabiel, en toen ben ik in de WAO terechtgekomen. Toen ben ik volledig afgekeurd. Dat vond ik heel moeilijk, want ik deed dat werk heel erg graag. (vrouw, colitis ulcerosa, 45 jaar)

De psychologische invloed van de ziekte uitte zich in schaamte, depressieve gevoelens en angst. Schaamte vanwege frequent toiletbezoek, geluiden, geuren, stoma en angst om niet voor vol te worden aangezien, kwamen zowel bij mannen als vrouwen voor. Ik heb wel een periode gehad dat ik me ontzettend geschaamd heb, voor mijn ziekte. Ik was toen ongeveer 23 jaar en als ik dan moest voetballen, kon ik in sommige wedstrijden daadwerkelijk niet meedoen, omdat ik gewoon mijn ontlasting niet op kon houden. En dat is wel erg vervelend, dan schaam je je rot. (man, colitis ulcerosa, 36 jaar)

Depressieve gevoelens kwamen vooral naar boven in periodes waarin de klachten opspeelden. Alle vrouwen gaven aan dat zij zich bij tijden gedeprimeerd voelden, terwijl meer dan de helft van de mannen aangaf hier nooit last van te hebben. Ik heb ook inderdaad een tijd geleden een periode gehad, mede hierdoor, dat ik gewoon niet lekker in mijn vel zat. Ook de draad kwijt was. Ik hield lang last van mijn darmen en wist gewoon niet meer wat ik moest doen. Wat kon ik toch nog meer doen? (vrouw, colitis ulcerosa, 38 jaar)

Angst voor prednisongebruik en voor darmkanker kwamen alleen bij vrouwen voor. Als belangrijkste factoren die invloed hadden op hun klachtenpatroon werden stress en voeding genoemd. Meer vrouwen dan mannen gaven aan dat stress een grote rol speelde bij de verergering van de klachten. Ik mag me niet zenuwachtig maken, want dan zit ik gelijk tegen die darmen aan te hikken. Ik moet geen spanningen hebben, dan heb ik het ook gelijk. (vrouw, colitis ulcerosa, 73 jaar)

Bij zowel mannen als vrouwen had voeding een grote invloed op het lichaam. Zij hebben proefondervindelijk ervaren op welke producten zij slecht reageerden. Wat bij meerdere patiënten naar voren kwam, is dat zware kost zoals stamppot en erwtensoep problemen gaf, net als uien, champignons, zuivelproducten, flink gekruid voedsel en alcohol. De score op de IBDQ varieerde van 4,8 tot 7,0. De vrouwen scoorden, hoewel niet significant, gemiddeld lager dan de mannen (5,7 versus 6,1).

Beschouwing

Het lijkt erop dat meer mannen dan vrouwen direct naar de specialist verwezen worden. Wellicht speelt mee dat mannen vaker met een complicatie van acute aard bij de huisarts komen, zoals een perforatie of een ileus. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat mannen minder snel dan vrouwen naar de huisarts gaan of dat de ziekte bij mannen eerder tot complicaties leidt. Maar het is ook mogelijk dat mannen sowieso vaker dan vrouwen verwezen worden.10 Het lijkt erop dat bij vrouwen het beloop ernstiger is dan bij mannen. Vrouwen hebben minder vaak klachtenvrije periodes; de periode voordat zij voor het eerst medicatievrij zijn, lijkt langer en zij hebben eerder dan mannen een eerste exacerbatie. Dit verschil in beloop is nog niet eerder in de literatuur beschreven. Een fistel en een abces zijn de meest voorkomende complicaties, waarbij fistels vooral bij vrouwen en abcessen vooral bij mannen voorkomen. Extra-gastro-intestinale manifestaties die optreden na diagnose komen bij ruim driekwart van de patiënten voor. Conjunctivitis en myalgieën van de bovenste en onderste gordel komen het vaakst voor. Hierin zijn duidelijk sekseverschillen aan te wijzen: conjunctivitiden worden vaker bij mannen en myalgieën worden vaker bij vrouwen gezien. Beide manifestaties zijn in de literatuur niet als zodanig beschreven, maar toch komen deze significant vaker voor dan op grond van de incidentiecijfers in een controlepopulatie verwacht mag worden. Tot slot brengen de interviews aan het licht dat vrouwen meer hinder ondervinden van de ziekte in het dagelijks en sociaal functioneren. Vrouwen met een chronisch inflammatoire darmziekte geven ook op de IBDQ een lagere kwaliteit van leven aan. Bovendien kennen zij aan stress een belangrijke rol toe in het beloop van hun ziekte. Ook gaan vrouwen vaker gebukt onder depressieve gevoelens en zijn ze vaker bang voor het gebruik van prednison en het krijgen van darmkanker.

Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. Allereerst is er de kleine onderzoekspopulatie. Hierdoor zijn geen definitieve uitspraken te doen en kunnen er voornamelijk hypothesen geformuleerd worden. Daarnaast gaat het slechts om vier praktijken in één en dezelfde regio. Kortom: de groep is niet groot genoeg om significante verschillen aan te tonen. Onze resultaten sluiten echter evenmin uit dat die verschillen er zijn.

Conclusie

Vooralsnog wijzen de eerste bevindingen in de richting dat conjunctivitiden meer bij mannen en myalgieën meer bij vrouwen voorkomen. Het zou kunnen dat het beloop bij vrouwen ongunstiger is en dat mannen meer acute complicaties hebben. Bovendien verschillen beide geslachten in de beleving van de ziekte, waarbij vrouwen meer depressieve gevoelens ervaren en hun kwaliteit van leven lager inschatten. Al met al voldoende reden verschillen tussen mannen en vrouwen met chronisch inflammatoire darmziekten in een grotere populatie prospectief te onderzoeken.

Dankbetuiging

Onze dank gaat uit naar H. Bor voor de statistische ondersteuning. Tevens danken wij de huisartsen van de CMR-praktijken.