Menorrhagie en metrorrhagie in vier huisartspraktijken: behandeling, beloop en enkele patiëntkenmerken

Inleiding

In de huisartspraktijk is hevig en/of onregelmatig bloedverlies een veel voorkomende klacht; de NHG-Standaard noemt een incidentie van 15 per 1000 vrouwen per jaar. 1 Metrorrhagie komt met name voor aan het begin en einde van de fertiele levensfase, bij menorrhagie neemt de incidentie toe tot aan de jaren van de menopauze. 2,3 Bij een niet onaanzienlijk deel van deze vrouwen zullen de klachten uiteindelijk leiden tot verwijdering van de uterus. 4,5 Naar de diagnostiek, de behandeling en met name het beloop van menorrhagie en metrorrhagie in de huisartspraktijk is niet veel onderzoek gedaan. De meeste aanbevelingen van de NHG-Standaard komen dan ook voort uit tweedelijns onderzoek. Meerdere malen wordt in de Standaard bericht dat onderzoek ontbreekt en beroept men zich op consensus binnen de werkgroep. Bovendien komen patiënten lang niet altijd met deze klacht bij de huisarts. 6,7 Welke patiëntkenmerken leiden tot een hogere presentatie aan de huisarts is een interessante vraag, die gevolgen heeft voor de benadering van de klacht in de huisartspraktijk. Een adequate aanpak van deze klacht zou het aantal verwijzingen naar de gynaecoloog en het aantal onnodige uterusextirpaties kunnen verminderen. Wij verrichtten daarom een onderzoek met de volgende vraagstellingen:

• Hoe vaak komen menorrhagie en metrorrhagie in de huisartspraktijk voor?
• Welke relevante comorbiditeit bestaat er ten tijde van het stellen van de diagnose?
• Welke behandeling wordt ingesteld?
• Hoe is het beloop van de klacht?
• Verschillen vrouwen met menorrhagie en metrorrhagie in een aantal patiëntkenmerken (nerveus-functionele klachten en medische consumptie) van vrouwen zonder deze klachten?

Methoden

Het onderzoek vond plaats in de vier huisartspraktijken die zijn aangesloten bij de Continue Morbiditeits Registratie (CMR). De grootte van de praktijken is over de jaren heen constant ruim 12.000 patiënten gebleven. In de CMR-praktijken worden alle ziekten en aandoeningen volgens vastgelegde criteria gecodeerd. 3 Onjuist gebleken codes worden achteraf gecorrigeerd. Met behulp van de CMR-index zijn alle patiënten geselecteerd bij wie in de jaren 1986-1995 de diagnose menorrhagie of metrorrhagie is gesteld. Menorrhagie is gedefinieerd als overmatig (te veel, te lang) bloedverlies tijdens de menstruatie, indien en voorzover er geen organische oorzaak voor wordt gevonden. Metrorrhagie is gedefinieerd als bloedverlies zonder een cyclisch patroon, indien en voorzover er geen organische oorzaak voor wordt gevonden. Vrouwen met menstruatiestoornissen bij pil- en IUDgebruik vallen dus buiten de onderzoekspopulatie en vrouwen bij wie later tevens een uterus myomatosus of een andere oorzaak voor hun afwijkend bloedverlies is gevonden, zijn niet in het onderzoek opgenomen. De patiëntendossiers en de CMR zijn gebruikt om de volgende gegevens te verzamelen:

• Achtergrondgegevens. De sociaal economische status (SES) wordt in de CMR vastgesteld op grond van het beroep van de kostwinner en volgens vaste criteria ingedeeld in de categorieën hoog, midden en laag.
• Comorbiditeit, te weten diabetes mellitus, hypothyreoïdie, obesitas en depressies. Van deze aandoeningen wordt in de literatuur een relatie met menstruatiestoornissen beschreven. 89
• De therapie die door de huisarts is ingesteld, inclusief de verwijzingen. Zowel de initiële als de vervolgtherapie zijn nagegaan.
• Beloop van de klacht, door na te gaan of de vrouwen tot 5 jaar na het stellen van de diagnose hiervoor nog terugkwamen op het spreekuur.
• Patiëntkenmerken, te weten nerveus-functionele klachten en medische consumptie. Deze parameters zijn beschouwd als uiting van hulpvraaggedrag en uit eerder onderzoek relevant gebleken voor het presenteren van menstruatiestoornissen aan de huisarts. 9101112 Het aantal episodes nerveus-functionele klachten werd vijf jaar vóór en na het stellen van de diagnose geteld. Tevens is het aantal patiënten met de diagnose chronische nerveus-functionele klachten geregistreerd. De diagnose nerveus-functionele klachten wordt gesteld indien aan twee criteria is voldaan: allereerst moet bij onderzoek geen lichamelijke afwijking worden gevonden, daarnaast moet het op grond van de anamnese of de huisarts bekende levensomstandigheden waarschijnlijk zijn dat de oorzaak op psychosociaal gebied ligt. Tevens is als uiting van nerveuze klachten het regelmatig benzodiazepinegebruik nagegaan, waarbij ‘regelmatig’ wordt gedefinieerd als meer dan negen recepten benzodiazepinen in de drie jaar voorafgaand aan de diagnose menorrhagie of metrorrhagie. Tot slot is gekeken naar de medische consumptie met het accent op die consumptie waar psychologische patiëntkenmerken een rol spelen zoals de verwijzingen naar de fysiotherapie en sommige buikoperaties. Hiertoe werd het aantal consulten, exclusief de gynaecologische consulten, in het jaar voorafgaand aan de diagnose geteld, het aantal verwijzingen naar fysiotherapie vijf jaar vóór en na het stellen van de diagnose en het aantal buikoperaties in de voorgeschiedenis, zoals appendectomie, sectio caesarea en cholecystectomie. 13,14

Een pilotonderzoek van 20 patiëntendossiers is uitgevoerd om de bruikbaarheid van het opgestelde registratieformulier te testen. Bij onduidelijkheid werd overlegd met de huisarts in de betreffende praktijk. Voor de onderzoeksvragen over comorbiditeit en patiëntkenmerken zijn 262 patiëntendossiers van een controlegroep uit de CMR-populatie bestudeerd; 17 controlepatiënten bleken dubbel geïncludeerd en zijn niet meegeteld. De controlegroep is gematcht op leeftijd, SES, tijdsperiode en huisartspraktijk. De gegevens zijn verwerkt met behulp van het computerprogramma SPSS 9.0. Voor de statistische analyse is gebruik gemaakt van de chi-kwadraattoets.

Resultaten

Achtergrondinformatie

Er zijn 288 vrouwen geselecteerd. Negen vrouwen vielen uit omdat er geen dossier gevonden kon worden. Uiteindelijk zijn er 279 vrouwen geïncludeerd. Van deze 279 vrouwen kregen 130 vrouwen de diagnose metrorrhagie en 149 vrouwen de diagnose menorrhagie. Menorrhagie komt het meest in de leeftijd 25-44 jaar voor en metrorrhagie stijgt met de leeftijd ( figuur 1). De gemiddelde volgduur was 9 jaar en 4 maanden (range: 1 maand-10 jaar). Eenenzeventig procent was gedurende de volledige onderzoeksperiode te vervolgen.

Comorbiditeit

Diabetes mellitus, hypothyreoïdie, obesitas en depressie kwamen niet significant vaker voor in de patiëntengroep vergeleken met de controlegroep.

Behandeling

Bij een metrorrhagie werden in hoofdzaak progestagenen of orale anticonceptie voorgeschreven, bij menorrhagie naast anticonceptie ook progestagenen en NSAID's ( tabel 1). In geval van menorrhagie werd vaker geen medicamenteuze therapie ingesteld dan bij een metrorrhagie. Leeftijd beïnvloedde de therapie: jonge vrouwen (

Beloop

In totaal kwam 39% van de patiënten na het stellen van de diagnose niet meer met de klacht terug; 18% kwam alleen nog in het eerste jaar terug, maar daarna niet meer. Een vijfde van de vrouwen (21 procent) kwam pas na een jaar opnieuw met klachten. De overige 19 procent van de vrouwen kwam zowel in het eerste jaar als ook daarna terug op het spreekuur. In het beloop van de klachten was geen verschil te zien tussen menorrhagie en metrorrhagie. Wel werd er verschil gevonden tussen de verschillende leeftijdscategorieën: in de leeftijdscategorie 25-44 jaar kwam 41 procent binnen een jaar met de klacht terug en 49% na een jaar. Voor de oudere vrouwen waren deze percentages respectievelijk 38 en 36%. De jongere vrouwen (

Nerveus-functionele klachten

In de patiëntengroep werden vaker chronische nerveus-functionele klachten gediagnosticeerd en waren er minder vrouwen zonder nerveus-functionele episodes in het verleden vergeleken met de controlegroep (p= 0,030) ( tabel 2). Ook in de follow-up periode hadden vrouwen uit de patiëntengroep significant meer nerveus-functionele klachten (p=0,025).

Regelmatig benzodiazepinegebruik kwam significant vaker voor in de patiëntengroep: namelijk 15 keer versus 6 keer in de controlegroep (p=0,045).

Medische consumptie

De vrouwen in de patiëntengroep bleken vaker hun huisarts te consulteren dan vrouwen in de controlegroep (p=0,030) en het aantal vrouwen dat nooit fysiotherapie heeft gehad bleek kleiner ( tabel 3). Verwijzingen voor fysiotherapie vonden significant vaker plaats in de patiëntengroep, zowel in de vijf jaar vóór als in de vijf jaar na het stellen van de diagnose.

Bij 24 vrouwen uit de patiëntengroep werd een appendectomie verricht in de voorgeschiedenis, versus 11 uit de controlegroep (p=0,022). Het aantal vrouwen met een sectio caesarea (n=15) en een cholecystectomie (n=7) verschilde niet met dat van de controlegroep.

Beschouwing

Metrorrhagie als uiting van een hormonale dysbalans wordt gezien aan het begin en het einde van de fertiele levensfase. 2 Het frequent voorkomen in ons onderzoek van metrorrhagie bij vrouwen tussen 45-64 jaar past hierbij. De verwachte piek bij de jongste leeftijdscategorie werd echter niet bevestigd. Een verklaring kan zijn dat jonge vrouwen al vóór eventueel optredende klachten orale anticonceptie gebruiken. Patiënten met metrorrhagie werden hoofdzakelijk behandeld met progestagenen; patiënten met menorrhagie kregen vooral orale anticonceptie. Dit is opvallend, omdat in de Standaard bij metrorrhagie regulering van de cyclus met orale anticonceptie wordt geadviseerd. 1 Op het moment van presentatie van de klacht heeft het couperen van het bloedverlies waarschijnlijk zoveel prioriteit, dat regulering achterwege blijft. Bovendien willen vrouwen in die leeftijd niet (meer) aan de pil. Bij menorrhagie werd vaker dan bij metrorrhagie geen medicatie gegeven. Bij menorrhagie zijn de klachten voorspelbaar en daardoor wellicht minder hinderlijk dan bij metrorrhagie en is geruststelling voldoende. Vrouwen in de hoogste sociaal-economische laag kregen vrijwel altijd medicamenteuze therapie, in tegenstelling tot vrouwen in de lagere sociaal-economische klassen. Wellicht was de laatste groep eerder de vraag naar informatie en geruststelling aan de orde dan de vraag naar behandeling. Mogelijk dat ook de acceptatie van heviger bloedverlies hoger is was in de lagere sociaal economische klasse. De meeste patiënten met menorrhagie werden behandeld in de huisartspraktijk. De verwezen patiënten waren overwegend vrouwen met metrorrhagie. Differentiaal-diagnostisch overwegen van een maligniteit als oorzaak van de metrorrhagie speelde hierbij waarschijnlijk een rol. De toegepaste onderzoeksmethode is niet de meest geschikte om de reden van verwijzing te inventariseren, aangezien die niet altijd expliciet werd genoteerd in het dossier. Toch is het opvallend dat bij de directe verwijzingen de wens van de patiënt vaak de doorslag gaf. Bij latere verwijzingen lag de reden meer in het uitblijven van effect van de ingestelde behandeling. Bijna 60% van de vrouwen kwam na een jaar niet meer op het spreekuur voor hun menstruatieklacht. Vooral vrouwen in de leeftijd tot 25 jaar hadden aan één consult genoeg. Een verklaring hiervoor is dat jonge vrouwen vaak nog anovulatoire cycli hebben ( metrorrhagie des vierges) die in de loop der tijd verdwijnen. 2 Een andere verklaring is dat jonge vrouwen vaak bij het eerste consult orale anticonceptie krijgen voorgeschreven en dit een langdurige oplossing voor de klachten is. Dit brengt ons op een aantal beperkingen van het onderzoek ten gevolge van het retrospectieve karakter van de CMR-data. ‘Niet terugkomen’ wil niet met zekerheid zeggen dat er geen klachten meer zijn; er is immers niet systematisch gevraagd naar het beloop van de klachten bij alle patiënten. Men mag er echter naar onze mening van uitgaan dat het merendeel van de patiënten eventuele ontevredenheid over de behandeling tijdens een nieuw consult gemeld zou hebben. Tevens is ook niet getoetst of alle huisartsen zich strikt aan de criteria voor het stellen van de diagnosen menorrhagie en metrorrhagie hebben gehouden. De registerende CMR-artsen hebben met maandelijkse vergaderingen een zekere uniformiteit weten te bereiken en zijn ervaren huisartsen. Bovendien biedt het registratiesysteem en additioneel het onderhavige onderzoek de mogelijkheid om foutieve diagnosen in het verloop te corrigeren. Dat menstruatiestoornissen vaak samengaan met diabetes mellitus, hypothyreoïdie en obesitas – een in leerboeken vermelde combinatie – is in dit onderzoek niet gevonden. Uit eerder onderzoek is gebleken dat menstruatiestoornissen gerelateerd zijn aan psychiatrische klachten en meer psychosociale problematiek. 9,10 Dit wordt in ons onderzoek niet bevestigd voor depressieve stoornissen. Wel laten onze resultaten zien dat de vrouwen met menorrhagieën en metrorrhagieën een hogere medische consumptie hadden en meer nerveus-functionele klachten dan vrouwen zonder deze menstruatiestoornissen. In de patiëntengroep werden ook significant meer benzodiazepinen gebruikt. Deze bevindingen ondersteunen de hypothese dat de perceptie van lichamelijke klachten bij genoemde patiënten leidt tot een grotere bezorgdheid over hun gezondheid en een hoger hulpvraaggedrag. Er lijkt sprake van een neiging tot somatisatie. In een eerder onderzoek naar vrouwen met uterusextirpatie concludeerden wij dat vrouwen met een uterusextirpatie op basis van menstruatiestoornissen een grotere neiging hadden tot somatiseren. 11,12 Dit suggereert dat ook een psychologisch referentiekader op zijn plaats is bij de interpretatie van de klacht, met name de wijze van betekenisgeving van klachten. Een goede hulpvraagverheldering en exploratie van de betekenis van de klacht door de huisarts zal dan ook een belangrijke plaats in moeten nemen bij de benadering van menorrhagie- en metrorrhagieklachten. Dit speelt des te meer omdat huisartsen zich in het besluit om te verwijzen bij menstruatiestoornissen laten beïnvloeden door hun eigen vooronderstellingen van de wensen van hun patiënt. 15 Gezien de gebleken anamnestische onbetrouwbaarheid lijkt het zinvol de zoektocht naar methoden om de hoeveelheid bloedverlies te kwantificeren voort te zetten. 1617181920

Dankbetuiging

De auteurs bedanken Hans Bor, statisticus, voor de statistische bewerking van de gegevens.