Dit proefschrift bundelt onderzoeken rond ‘disease management’ en ‘patient empowerment’. De meeste onderzoeken vonden plaats binnen het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland. Alle deelnemende patiënten bezoeken jaarlijks na een oproep zowel een diabetesverpleegkundige als een diëtist. Volgens de auteur is ‘patient empowerment’ - het helpen van mensen om hun eigen capaciteiten te ontdekken en te gebruiken om een ziekte de baas te worden - het belangrijkste element van disease management. Het aanleren van bloedglucose-zelfcontrole is een van de elementen die daarbij kunnen helpen, naast andere gedragsmatige interventies. Welschen onderzocht de resultaten van het zorgsysteem over de jaren 1998-2005. In die periode werden 4933 mensen ingesloten, van wie er 614 uitvielen, 299 ten gevolge van overlijden. Bij opname in het systeem hadden de mensen gemiddeld een HbA1c van 7,7%, na een jaar was dat gezakt tot 7,0%. In de daaropvolgende jaren bleef het HbA1c gemiddeld ongeveer 7,1%. De systolische bloeddruk liep in de jaren na insluiting in het systeem op van 143 mm Hg bij insluiting tot 151 mm Hg na 7 jaar (n=461), het 10-jaars cardiovasculaire risico daalde echter in de loop van de jaren voortdurend, van 19,6% tot 12,3%. Van de mensen die de hele periode werden gevolgd, gebruikte uiteindelijk 41% insuline, 68% antihypertensiva en 52% een statine. Het ontbreken van een controlegroep is volgens de auteur de belangrijkste beperking van het onderzoek. Een volgend hoofdstuk laat duidelijk de intensivering zien van de medicamenteuze behandeling van de ingesloten patiënten in de periode 1998-2005. De auteur acht het waarschijnlijk dat deze bevinding het gevolg is van de gestructureerde opzet van het zorgsysteem. In een Cochrane review beschreef men het effect van bloedglucose-zelfcontrole bij diabetespatiënten die geen insuline spuiten op de diabetesregulering, de kwaliteit van leven, de patiënttevredenheid en het aantal hypoglykemieën. Zes RCT’s werden uiteindelijk in de analyses betrokken. Met veel (terechte!) slagen om de arm is de conclusie dat zelfcontrole voordelig voor mensen is. Welschen beschrijft in een apart hoofdstuk het design van de educatietrial onder 154 patiënten (uit 14 huisartspraktijken) binnen het Zorgsysteem. Bij de cognitieve gedragstherapie (=interventie), die bedoeld was om het cardiovasculaire risico verder te verlagen, maakte men gebruik van het Attitude, Social influence and Self-efficacy (ASE)-model; men gebruikte motiverende gesprekstechnieken om de Problem Solving Treatment te starten. En getrainde diabetesverpleegkundige en/of diëtist gaf de gedragstherapie in 6 consulten van een half uur. Bijna de helft van de mensen die in aanmerking kwam voor het onderzoek nam er ook aan deel. De controlegroep (n=78) kreeg alleen de eerder beschreven zorg binnen het Zorgsysteem, de interventiegroep (n=76) ontving daarnaast ook de gedragstherapie. De interventie resulteerde niet in een significante reductie van het cardiovasculaire risico, maar wel in een korte termijn (6 maanden) toename van bewegen en een lange termijn (12 maanden) afname van het aantal rokers van 25 tot 14,5% in de interventiegroep (n.s.). Het laatste onderzoek liet zien dat mensen met een door screening ontdekte diabetes (n=239 in de Engelse tak van de ADDITION-studie) andere opvattingen over de ziekte en over gedragsverandering hebben dan mensen bij wie de diabetes in de reguliere zorg werd ontdekt (n=239). De eerste groep lijkt meer geneigd tot gedragsverandering. De onderzoeksopzet liet geen conclusies toe over de oorzaak van het verschil. In de afsluitende discussie laat de auteur zien uit het goede wetenschappelijke hout te zijn gesneden. Zij houdt de bevindingen openhartig en kritisch tegen het licht Dan blijkt dat op basis van deze onderzoeken de conclusie niet mag zijn dat het Zorgsysteem effectiever is dan ‘gewone diabeteszorg’, dat er een grote RCT naar de effectiviteit van bloedglucose-zelfcontrole moet komen en dat een leefstijlinterventie die ook op lange termijn effectief is nog niet is gevonden. Bij mensen bij wie door screening diabetes is ontdekt, lijkt gedragsinterventie meer belovend. Hier spreekt een vooruitziende blik: inmiddels maakte een onderzoek naar de effectiviteit van bloedglucose-zelfcontrole duidelijk dat leefstijlinterventie bovenop intensieve medicamenteuze behandeling bij door screening ontdekte Nederlandse diabetespatiënten effectief kan zijn. Guy Rutten
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
