Corticosteroïdengebruik in de palliatieve fase

Patiënten in de palliatieve fase zijn vaak goed in beeld bij de huisarts. Zeventig procent van hen heeft klachten van dyspneu en misselijkheid, 68-90% heeft last van anorexie en 61-84% ervaart vermoeidheid.1234 Wanneer ze met een nieuwe klacht komen, bestaat het traject uit een diagnostische evaluatie, gevolgd door een combinatie van leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling.5 Patiënten in de palliatieve fase krijgen voor meerdere indicaties veelvuldig corticosteroïden voorgeschreven, waaronder verhoogde intracraniële druk (24%), verbetering van het welzijn (22%) en pijn (13%). De corticosteroïde dexamethason wordt het meest voorgeschreven.67 De cijfers voor het gebruik van corticosteroïden in de palliatieve fase lopen uiteen van 32-73%, waarbij de incidentie toeneemt naarmate de palliatieve fase vordert.678 Naast voordelen hebben corticosteroïden ook bijwerkingen, wat de afweging voor de huisarts om ze wel of niet voor te schrijven lastig kan maken.9

De laatste jaren is er meer onderzoek verricht naar het gebruik van corticosteroïden in de palliatieve fase.123 In deze nascholing bespreken we een casus en gaan we in op de indicaties voor het gebruik van corticosteroïden, de verschillende soorten, de gewenste dosering en de bijwerkingen.

Werking, varianten, doseringen en toedieningsvormen van corticosteroïden

Cortisol en de hiervan afgeleide corticosteroïden hebben verschillende aangrijpingspunten in het lichaam. Een groot deel van de werking van corticosteroïden berust op ontstekingsremming, immunosuppressie en remming van de prostaglandinesynthese.10 Er zijn verschillende soorten corticosteroïden, waarbij dexamethason en predniso(lo)n in de huisartsenpraktijk het meest worden gebruikt. Volgens het Nederlands Huisartsen Genootschap zou de spoedkoffer van de huisarts dexamethason en/of predniso(lo)n moeten bevatten, waarmee deze middelen altijd voorhanden zijn.11

Vanwege de lange biologische halfwaardetijd (36-72 uur) is dexamethason in de palliatieve fase het middel van eerste keus, omdat daarmee een eenmaal daagse toediening mogelijk is. De biologische halfwaardetijd van prednison is 12-36 uur.12 Omdat de afgifte van cortisol wordt beïnvloed door de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, die een circadiaans ritme volgt, zal het effect hoog zijn in de ochtend en laag in de avond. Laat de patiënt het middel daarom bij voorkeur ’s morgens nemen.10 Wanneer de patiënt corticosteroïden later op de dag gebruikt, kan dat tot slaapstoornissen leiden. De meest gebruikte dosering van dexamethason ligt tussen de 4 tot 8 mg per 24 uur – de dosering wordt deels beïnvloed door de indicatie.13

Doorgaans wordt geadviseerd om het effect van corticosteroïden in de palliatieve fase na 3 dagen te evalueren. Wanneer het effect positief is, kunt u de corticosteroïden continueren of stapsgewijs afbouwen. Wanneer orale inname niet meer mogelijk is, kunt u de patiënt het middel met een subcutane injectie geven.13

Indicaties voor toediening

In de setting van de palliatieve zorg zijn er diverse symptomen die u met corticosteroïden kunt behandelen. Voorbeelden hiervan zijn dyspneu, misselijkheid, braken, vermoeidheid en anorexie. Hieronder lichten we de verschillende symptomen toe en geven we handvatten voor de behandeling.

Misselijkheid en braken

Tot 70% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase ervaart misselijkheid.2 Deze kan ontstaan door het gebruik van medicatie (voornamelijk opioïden), problemen van het maag-darmkanaal, verhoogde hersendruk, elektrolytstoornissen of een combinatie van deze factoren. Misselijkheid kan tot een verminderde kwaliteit van leven leiden en wordt vaak onderbehandeld. Het is niet duidelijk welk mechanisme de misselijkheid veroorzaakt. De anti-inflammatoire werking en de inhibitie van serotonine (een emetogene neurotransmitter) zouden hierbij een rol kunnen spelen. De huidige richtlijn adviseert het gebruik van een anti-emeticum (metoclopramide of domperidon) als eerste keus.14

Pas dexamethasonmonotherapie (1 dd 4-8 mg) toe wanneer de anti-emetica onvoldoende effect hebben. De bijwerkingen van dexamethason (onder andere hyperglykemie, vochtretentie, slaapproblemen en proximale spierzwakte) maken dat dit niet het middel van eerste keus is. Er zijn aanwijzingen dat het toevoegen van dexamethason aan een ander anti-emeticum de effectiviteit zou vergroten. De evidence hiervoor is echter zwak.214

Vermoeidheid

De prevalentie van vermoeidheid bij patiënten in de palliatieve fase ligt rond de 61-84%.3 De pathofysiologie is niet volledig bekend, maar het vrijkomen van cytokines lijkt een rol te spelen. Ook verschillende secundaire factoren kunnen vermoeidheid veroorzaken, zoals slaapproblemen, infecties, ondervoeding, hypothyreoïdie, anemie en bijwerkingen van de behandeling, bijvoorbeeld bij chemo- of radiotherapie of medicatie. Ook lijkt er een overlap te bestaan tussen vermoeidheid en depressie, waarbij bepaalde symptomen meer voorkomen bij depressie, zoals het gevoel van waardeloosheid of gedachten aan de dood.

Vermoeidheid is een zeer subjectief symptoom en er is dan ook geen consensus over de definitie. Daarom zijn onderzoeken lastig te vergelijken en is er sprake van een onderschatting van de prevalentie en onderbehandeling van het probleem.

U kunt ondersteunende maatregelen adviseren, zoals het bewaren van de energie voor belangrijke momenten, psychologische ondersteuning en hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Er is slechts 1 gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat bij patiënten met aan kanker gerelateerde vermoeidheid een significant voordeel laat zien van dexamethason ten opzichte van een placebo. Vanwege dit spaarzame bewijs zult u altijd moeten nagaan of de voordelen van het gebruik tegen de nadelen opwegen.3 Naast dexamethason kunt u psychostimulantia (methylfenidaat, dexamfetamine, modafinil) en antidepressiva (paroxetine, sertraline) overwegen.15

Anorexie

Anorexie wordt gedefinieerd als een verminderde eetlust met of zonder afvallen. Patiënten klagen over een gebrek aan eetlust en kunnen snel afvallen, vooral wanneer de ziekte toeneemt. Dat kan erop wijzen dat het einde van het leven in zicht is, wat vaak angst oproept bij de patiënt en diens omgeving.9 Het is een van de meest genoemde klachten: tot 92% bij patiënten met gemetastaseerde kanker en tot 67% bij andere palliatieve patiënten. Afvallen wordt onder andere veroorzaakt door een toename van glucocorticoïden.

Toch worden corticosteroïden met succes voorgeschreven.9 Bij patiënten met een levensverwachting korter dan 2 tot 3 maanden kunt u behandeling met dexamethason (1 dd 4-8 mg) overwegen. Uit een systematisch literatuuronderzoek blijkt dat de verrichte onderzoeken heterogeen zijn in behandelduur, middelen, patiënten en de manier waarop de vermindering van eetlust werd gemeten.16 Toch lieten alle onderzoeken zien dat corticosteroïden de eetlust kunnen stimuleren, zonder een bewezen effect op het gewicht. Dat geldt voornamelijk voor patiënten met vergevorderde kanker. Andere uitkomstmaten, zoals kwaliteit van leven en verbetering van smaak, zijn niet onderzocht.91617

Benauwdheid

Dyspneu is een bekend symptoom in de palliatieve fase, met een prevalentie tot 70%.1 Het is een van de symptomen waar patiënten en familieleden de meeste angst voor voelen. De oorzaak van de dyspneu is vaak multidimensioneel, waarbij multipele somatische en psychische factoren een rol kunnen spelen. Naast de behandeling van somatische oorzaken, zoals infectie of longembolie, is er ruimte voor niet-medicamenteuze behandeling, zoals psychosociale begeleiding en fysiotherapie voor ontspannings- en ademhalingsoefeningen. Overweeg medicamenteuze symptoombestrijding wanneer die geen uitkomst biedt.1 Middelen van eerste keuze zijn opioïden, waarvan de werkzaamheid bij dyspneu is aangetoond.18 Zuurstoftherapie is niet bewezen effectief en wordt daarom ook niet als standaardbehandeling geadviseerd. Overweeg benzodiazepines wanneer morfine onvoldoende effect heeft, zeker als spanning en angst een rol spelen.

Er is weinig onderzoek gedaan naar de behandeling met corticosteroïden. De huidige richtlijn adviseert behandeling met corticosteroïden bij dyspneu door een somatische oorzaak (exacerbatie van COPD, pneumonitis als gevolg van radiotherapie of medicamenten, lymfangitis carcinomatosa, venacava-superiorsyndroom of obstructie van de luchtwegen).1819 De dosering en keuze van het corticosteroïd hangen samen met de onderliggende somatische oorzaak.

Bijwerkingen

Het gebruik van corticosteroïden kan gepaard gaan met verschillende bijwerkingen. Aangezien toepassing van corticosteroïden in de palliatieve fase vaak gericht is op verbetering van de kwaliteit van leven, zult u de voordelen van corticosteroïdengebruik en de bijwerkingen tegen elkaar moeten afwegen.

De meest voorkomende bijwerking is hyperglykemie (31%), die ontstaat door een verminderde insulinesecretie in de bètacellen van de pancreas, verminderde glucoseopname in spier- en vetweefsel, en stimulatie van gluconeogenese in de lever. Bij 11% van de gevallen leidt het gebruik van corticosteroïden tot steroïdegeïnduceerde diabetes mellitus (SDM). Het risico op hyperglykemie en SDM neemt toe wanneer de dosis hoger is en de behandelduur langer. Wanneer er sprake is van hyperglykemie of SDM kunt u de corticosteroïden afbouwen of starten met diabetesmedicatie. Na staken met corticosteroïden kan het dagen tot weken duren voor de hyperglykemie en SDM verdwenen zijn. SDM is meestal reversibel wanneer de dosering omlaag gaat. Er zijn echter ook casussen beschreven waarbij dit niet het geval was.20

Andere bijwerkingen zijn vochtretentie (26%), proximale spierzwakte (22%), slapeloosheid (20%), depressie (10%), agitatie (10%), angst (10%) en psychosen (10%).2021 Het optreden en de ernst van deze bijwerkingen hangen samen de dosis en duur van de behandeling.

Alle bijwerkingen zijn reversibel. Streef er daarom naar om de dosering zo laag mogelijk en de behandelduur zo kort mogelijk te houden. Evalueer na 2 tot 3 dagen het effect van de behandeling.13 Wanneer de nadelen niet opwegen tegen de voordelen, kunt u overwegen de behandeling te staken. Wanneer er sprake is van een goed klinisch effect kunt u de corticosteroïden continueren of stapsgewijs afbouwen.

Conclusie

Corticosteroïden kunt u gebruiken voor een scala aan klachten in de palliatieve fase, waaronder misselijkheid, braken, vermoeidheid en benauwdheid. Voor behandeling in de palliatieve fase is dexamethason vaak de eerste keus en te prefereren boven prednison, gezien de lange biologische halfwaardetijd. Vanwege mogelijke bijwerkingen is het belangrijk om het effect na 2-3 dagen te evalueren. Hyperglykemie, vochtretentie, slaapproblemen en proximale spierzwakte komen het meest voor.