CVRM en belaste familieanamnese

De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement adviseert om bij patiënten die familiair belast zijn voor hart- en vaatziekten een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen en daarbij een risicoschatting te maken met behulp van de SCORE-tabel.1 Een belaste familieanamnese voor premature hartziekten, een fatale of niet-fatale hartziekte bij een eerstegraads mannelijk familielid van 55 jaar of jonger of een eerstegraads vrouwelijk familielid van 65 jaar of jonger, is een belangrijke, onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten.234 Personen met een belaste familieanamnese voor coronaire hartziekten blijken 1,74 maal (95%- BI 1,56 tot 1,95) zo vaak coronaire hartziekten te ontwikkelen, onafhankelijk van andere risicofactoren.2

Voor Nederlandse huisartsen is het tot nu toe niet gebruikelijk om ingeschreven patiënten periodiek te bevragen op hun cardiovasculair risico. Meestal werken ze met case-finding en soms vragen ze nieuwe patiënten via het inschrijfformulier naar het cardiovasculair risico. Het is onduidelijk van welk deel van de ingeschreven patiënten met een positieve familieanamnese het cardiovasculair risico in kaart is gebracht.

Wij wilden weten 1) bij hoeveel patiënten met een positieve familieanamnese voor premature hartziekten een cardiovasculair risicoprofiel is opgesteld, en 2) hoe vaak de huisarts een risicoschatting heeft gemaakt met behulp van de SCORE-tabel. Daarnaast waren wij benieuwd of er naast de familiaire belasting andere variabelen zijn die invloed hebben op het opstellen van een risicoprofiel. Daarom stelden wij ook een derde vraag: verschillen patiënten met een belaste familieanamnese bij wie een risicoprofiel is opgesteld van degenen bij wie de huisarts dit niet gedaan heeft?

Methode

Onderzoeksontwerp en gegevensbron

In dit retrospectief observationele onderzoek gebruikten we gegevens afkomstig uit het eerstelijns academisch registratienetwerk FaMe-Net (Family Medicine Network). Dit netwerk bestaat uit 7 huisartsenpraktijken uit Nijmegen, Amstelveen en Olst (24 huisartsen), die sinds 2013 alle contacten met de huisartsenpraktijk registreren. Van ieder patiëntencontact leggen huisartsen de reden van de komst, de diagnose en de interventie (inclusief medicatie, verwijzingen en testresultaten) gecodeerd vast. Codering van alle diagnoses gebeurt met de ICPC2 en ICD10.56

Onderzoekspopulatie

Vanaf 2016 mailden we alle ingeschreven patiënten vanaf 18 jaar van wie het e-mailadres bekend was een contextvragenlijst over onder andere opleiding, werk, familiaire aandoeningen, alcoholgebruik, rookstatus en ingrijpende levens-gebeurtenissen. We benaderden patiënten via de website van de praktijk en folders in de wachtkamer. We vroegen de patiënten ook naar een mogelijke familiaire belasting voor hartaandoeningen. We hanteerden daarbij de volgende omschrijving: ‘een hartaandoening bij ouders, broers, zussen of kinderen voor het 60ste levensjaar’. Deze omschrijving baseerden we op de destijds geldende NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. De vragenlijst vermeldde expliciet dat de huisarts geen standaard actie zou ondernemen naar aanleiding van de antwoorden uit de vragenlijst. Voor dit onderzoek includeerden we alle ingeschreven patiënten tussen de 18 en 65 jaar die de contextvragenlijst hadden ingevuld en de vraag over familiaire belasting expliciet met ‘ja’ of ‘nee’ hadden ingevuld. We verzamelden de gegevens van 1 januari 2014 tot en met 31 december 2018. We kozen voor deze periode van 5 jaar omdat de NHG-Standaard aanbeveelt om iedere 5 jaar een schatting te maken van het risico op hart- en vaatziekten.1

Metingen

Van de geïncludeerde patiënten selecteerden we alle cardiovasculaire diagnoses, cardiovasculaire risicofactoren, laborato-riumbepalingen en de risicoscore volgens de NHG-tabel Diagnostische bepalingen. Op basis van het antwoord in de contextvragenlijst maakten we 2 groepen: een groep van patiënten met een familiaire belasting voor hartziekten en een controlegroep zonder belaste familieanamnese. Als uitkomstmaten bekeken we in beide groepen zowel de registratie van de risicoschatting (het 10-jaarsrisico op sterfte en ziekte aan hart- en vaatziekten), als alle afzonderlijke cardiovasculaire risicofactoren. Daarbij keken we specifiek naar de registratie van de combinatie rookstatus, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/HDL-cholesterolratio, omdat deze 3 waarden nodig zijn voor het schatten van het tienjaarsrisico op sterfte en ziekte aan hart- en vaatziekten. Wanneer deze risicofactoren waren geregistreerd, beschouwden we dat als een juiste registratie van het risicoprofiel. De risicoschatting kan alleen worden berekend voor personen tussen de 40 en de 65 omdat het absolute risico van personen jonger dan 40 jaar bij gebruik van de SCORE-tabel vrijwel altijd lager dan 1% is, en van 70-plussers bijna altijd boven de 10%.1 Voor de groep onder de 40 jaar oud keken we daarom alleen naar de registratie van de afzonderlijke risicofactoren en de combinatie van de 3 risicofactoren rookstatus, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/HDL-cholesterolratio.

Om de patiënten bij wie al dan niet een risicoprofiel was opgesteld onderling te kunnen vergelijken, verzamelden we aanvullende gegevens, zoals aandoeningen waarbij de NHG-Standaard aanbeveelt een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen (onder andere diabetes mellitus en jicht). Daarnaast selecteerden we de volgende variabelen die mogelijk van invloed zijn op het al dan niet geregistreerd zijn van het risicoprofiel: leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, (mede)behandeling door een praktijkondersteuner (POH), (mede)behandeling door een cardioloog, neuroloog of internist, eerdere registratie van hart- en vaatziekten in de familie en het aantal contacten met de huisartsenpraktijk.

Gegevensanalyse

Om verschillen tussen de groepen te onderzoeken maakten we gebruik van chi-kwadraattoetsen bij proporties en ongepaarde t-toetsen bij numerieke waarden, waarbij we p < 0,05 als significant beschouwden. Alle toetsen voerden we tweezijdig uit. Wanneer de aantallen te klein waren voor een chi-kwadraattoets gebruikten we een Fisher’s exacttoets. We voerden in eerste instantie univariate analyses uit om te onderzoeken of gemeenschappelijke patiëntkenmerken, zoals comorbiditeit, leeftijd, geslacht en opleidingsniveau invloed hadden op het al dan niet geregistreerd zijn van de cardiovasculaire risicofactoren. Alleen factoren die in de univariate analyses een significant verschil lieten zien namen we mee in de logistische regressieanalyse. In het multivariate model haalden we factoren op volgorde van de minste significantie achtereenvolgens uit het model, totdat er alleen significante factoren (p < 0,05) overbleven. Bij factoren die sterk correleerden met andere factoren bepaalden we op basis van klinisch inhoudelijke argumenten welke factoren we meenamen in het logistische model. Alle statistische analyses deden we met SPSS, versie 25.

Resultaten

In totaal vulden 12.901 patiënten de vragenlijst in, 59,5% van alle ingeschreven patiënten van 18 jaar en ouder. Van de mannelijke patiënten had ongeveer 50% de vragenlijst ingevuld, bij de vrouwen lag dit percentage rond de 60%. De gemiddelde leeftijd van patiënten die de vragenlijst hadden ingevuld en degenen die dat niet hadden gedaan, was nagenoeg hetzelfde. Na selectie op leeftijd, gegevensperiode en het beantwoorden van de vraag of er wel of geen belaste familieanamnese voor hartziekten was, resteerden er 9372 patiënten. Van hen gaven 2142 (22,9%) aan een belaste familieanamnese voor hartaandoeningen te hebben. [Tabel 1] toont de patiëntkenmerken van de geïncludeerde patiënten met en zonder een belaste familie-anamnese. In de familiair belaste groep lag de gemiddelde leeftijd hoger en kwamen er meer cardiovasculaire risicofactoren en ziekten voor. Van minder dan 10% (185 van de 2142) van de patiënten met een positieve familieanamnese op basis van de contextvragenlijst was vooraf in het HIS vastgelegd dat ze familiair belast waren. Er waren geen grote verschillen in patiëntkenmerken tussen de deelnemende huisartsenpraktijken.

De cardiovasculaire risicofactoren zijn ongeveer tweemaal vaker geregistreerd bij patiënten met een positieve familieanamnese voor hartziekten dan bij patiënten uit de niet-belaste groep. De rookstatus is bij vrijwel iedereen vastgelegd, omdat dit een vraag was die ook in de contextvragenlijst gesteld werd. Met uitzondering van systolische bloeddruk en serumcreatinine waren de overige cardiovasculaire risicofactoren in beide groepen bij minder dan de helft van de patiënten geregistreerd.

De combinatie rookstatus, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/HDL-cholesterolratio, die noodzakelijk is voor het opstellen van het cardiovasculaire risicoprofiel, was significant vaker geregistreerd in de familiair belaste groep dan in de controlegroep, respectievelijk 35% (750/2142) en 16% (1158/7230), oddsratio (OR) van 2,83 (95%-BI 2,53 tot 3,15). Als we de ondergrens van leeftijd verhogen naar 40 jaar zien we dat het percentage patiënten van wie de risicofactoren geregistreerd zijn toeneemt naar 50% in de familiair belaste groep, en 31,4%, OR 2,21 (95%-BI 1,94 tot 2,52) in de niet-belaste groep. De precieze risicoschatting was bij 5,1% (67/1318) van de familiair belaste patiënten geregistreerd, en bij 2,4% (77/3211) van de patiënten in de controlegroep; OR 2,18 (95%-BI 1,56-3,04).

De uitkomsten van de univariate analyse van verschillende variabelen op het wel of niet geregistreerd zijn van het risicoprofiel laten zien dat leeftijd, opleidingsniveau, risicofactoren, comorbiditeit, het aantal contacten, het bekend zijn bij de POH en het verwezen zijn naar de cardioloog, neuroloog of internist invloed hadden op het al dan niet geregistreerd zijn van het risicoprofiel. Ook bleek dat de 3 cardiovasculaire risicofactoren geregistreerd waren bij vrijwel alle patiënten van wie de familiaire belasting voor hartziekten al vóór het invullen van het contextformulier bekend was (183 van de 185 patiënten). Na multivariate logistische regressieanalyse nam de kans dat gegevens van het risicoprofiel geregistreerd waren toe met de leeftijd, en de aanwezigheid van andere cardiovasculaire risicofactoren, hart- en vaatziekten, niet-insulineafhankelijke diabetes en chronische nierschade [tabel 2].

Beschouwing

De resultaten van dit onderzoek laten zien dat de combinatie rookstatus, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/HDL-cholesterolratio bij 35% van de familiair belaste patiënten is geregistreerd. Hoewel van 35% van de familiair belaste patiënten alle gegevens bekend waren om een risicoschatting te maken, was slechts bij 5,1% van de patiënten een expliciete risicoschatting geregistreerd. De kans dat het risicoprofiel geregistreerd was bij patiënten met een belaste familieanamnese bleek toe te nemen met het stijgen van de leeftijd of wanneer er sprake was van cardiovasculaire risicofactoren en comorbiditeit. Bij vrijwel alle patiënten van wie de familiaire belasting al bekend was voordat ze het contextformulier invulden, was het risicoprofiel wel geregistreerd. Omdat bij het opstellen van een risicoprofiel standaard de familieanamnese wordt uitgevraagd, is het risicoprofiel waarschijnlijk bij de meesten van hen om andere redenen dan hun familiaire belasting opgesteld. Waarom het risicoprofiel is bepaald bij patiënten die via het contextformulier een belaste familieanamnese hadden aangegeven, kunnen we op grond van ons onderzoek niet zeggen.

Het verrast ons niet dat de cardiovasculaire risicofactoren slechts bij een minderheid van de patiënten met een positieve familieanamnese in kaart zijn gebracht. Een ander onderzoek vond een vergelijkbaar percentage: bij 29,1% van de kinderen en 46,1% van de broers en zussen van patiënten met een premature hartziekte werden cardiovasculaire risicofactoren vastgesteld.8 Schots onderzoek rapporteerde dat 50% van de familiair belaste patiënten in de voorgaande 3 jaar zowel hun bloeddruk als hun cholesterol hadden laten controleren, en 34% in het voorgaande jaar.9 Hypercholesterolemie werd al eerder in een onderzoek aangewezen als een succesvolle voorspeller van screening. Dat onderzoek vond in tegenstelling tot het onze ook hoog opleidingsniveau, weduwe zijn en niet roken als succesvolle voorspellers.10

Ons onderzoek kent enkele beperkingen. Het is een retrospectief onderzoek met de NHG-Standaard CVRM van voor 2019 als uitgangspunt. De leeftijdsgrenzen van familiaire belasting zijn momenteel anders (eerstegraads mannelijk familielid van 55 jaar of jonger of een eerstegraads vrouwelijk familielid van 65 jaar of jonger) dan die uit onze (verouderde) definitie, en we vroegen alleen naar premature hartziekte en niet hart- en vaatziekten in bredere zin. Daarnaast beschikten we niet over alle ingevulde vragenlijsten van de ingeschreven patiënten. Het percentage van bijna 60% is hoog, maar sluit selectiebias niet uit. Patiënten met een verhoogd risico zijn mogelijk meer geneigd om de gevraagde gegevens aan te leveren omdat ze het belangrijk vinden dat de huisarts hiervan op de hoogte is. Bovendien is er mogelijk sprake van confirmatiebias. Personen die weten dat er familieleden zijn met hart- en vaatziekten zullen misschien eerder zelf naar de huisarts gaan voor het laten opstellen van een risicoprofiel. Een andere beperking is dat een deel van de geïncludeerde patiënten het contextformulier pas laat in dit onderzoek invulde. De huisarts had bij deze patiënten wanneer zij familiair belast waren weinig tijd om cardiovasculair risicomanagement toe te passen. Bij 20% van de patiënten waren de uitkomsten van de vragenlijst korter dan een half jaar bekend. Mogelijk onderschatten we daardoor het percentage dat goed in kaart gebracht zou worden. Daarnaast corrigeerden we niet voor het gegeven dat de prevalentie van hart- en vaatziekten in de groep met een belaste familieanamnese hoger ligt dan in de niet-belaste groep. Hoewel in de groep patiënten met een belaste familieanamnese meer hart- en vaatziekten voorkomen en je zou verwachten dat er voor hen een risicoprofiel is opgesteld, zijn er nog steeds veel mensen met een belaste familieanamnese voor wie geen risicoprofiel is opgesteld.

De risicoschatting bleek helaas te weinig geregistreerd te zijn, zodat we niet konden onderzoeken welke patiëntkenmerken hiermee samenhingen. Daarom verrichtten we geen logistische regressieanalyse.

Implicaties voor de praktijk

Huisartsen zouden zich moeten realiseren dat we van veel patiënten niet weten of ze familiair belast zijn voor hartziekten en dat dit ook niet gedocumenteerd is in het dossier. Patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico kunnen eenvoudig herkend worden door hen de relevante vragen te stellen, maar dat vormt helaas een onderbelicht vertrekpunt voor preventie. We raden huisartsen dan ook aan om systematisch te vragen naar een belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten. Daarnaast is het van belang om patiënten met een belaste familieanamnese voor premature hartziekten duidelijker te informeren over het verhoogde risico op hart- en vaatziekten dat ze lopen en waarvoor ze een afspraak bij de huisarts moeten maken. Extra inzet van de POH-somatiek voor het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel en een risicoschatting in deze patiëntenpopulatie is dan wenselijk.

Conclusie

Slechts van een minderheid van de patiënten met een familiaire belasting voor premature hartziekten blijken gegevens voor het risicoprofiel aanwezig in het huisartsendossier. De kans dat gegevens van het risicoprofiel geregistreerd zijn, blijkt toe te nemen met de leeftijd, en de aanwezigheid van andere cardiovasculaire risicofactoren, hart- en vaatziekten, niet-insulineafhankelijke diabetes en chronische nierschade. Preventie van hart- en vaatziekten kan verbeterd worden wanneer huisartsen de familieanamnese systematisch uitvragen, zodat hoogrisicopatiënten opgespoord kunnen worden.

* Familiair belaste groep (B+), niet-belaste groep (B-).† Het opleidingsniveau deelden we in op basis van de standaardindeling van het CBS.7