De deelname van huisartsen aan wetenschappelijk onderzoek

Inleiding

Het onderzoek in de huisartspraktijk heeft de laatste jaren een enorme vlucht genomen. 1, 2 Het spreekt voor zich dat deelname van huisartsen hieraan noodzakelijk is. De ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde wordt immers mede bepaald door de vergaring van wetenschappelijke ‘evidence’. Ook subsidiegevers hebben kennelijk onderkend dat de wetenschappelijke ontwikkeling van de eerstelijns gezondheidszorg van groot belang is. Vroeger was het animo onder huisartsen om mee te werken aan onderzoek groot en het was dan ook relatief eenvoudig om voldoende enthousiaste huisartsen bij een onderzoeksproject te betrekken. Het wordt – zo lijkt het – voor onderzoekers steeds moeilijker huisartsen bereid te vinden tijd en energie in deelname aan wetenschappelijk onderzoek te steken. Door de uitbreiding van het takenpakket is de vrij besteedbare tijd van de huisarts schaars. Bovendien zijn veel huisartsen, met name in de regio's waar academische centra actief zijn, ‘onderzoeksmoe’ door het grote aantal onderzoeksprojecten in de eerste lijn waarvoor hun medewerking wordt gevraagd. Zo is nu de curieuze paradox ontstaan dat er steeds meer geld beschikbaar komt voor de wetenschappelijke ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde, maar uitgerekend de beroepsgroep die bij het onderzoek gebaat kan zijn, niet bij machte is haar medewerking te verlenen. Soms kunnen onderzoekers de problemen creatief oplossen door een onderzoeksontwerp aan te passen. Vaak echter is de deelname van een grote groep huisartsen absoluut noodzakelijk. Wij zochten in literatuur naar gegevens over deelname van huisartsen aan huisartsgeneeskundig onderzoek en hielden hierover een workshop op de NHG-Wetenschapsdag 2001.

Literatuur over deelname van huisartsen aan onderzoek

Het betrekken van huisartsen bij onderzoeksprojecten is zelden het onderwerp van empirisch onderzoek geweest. Een bescheiden inventarisatie van de literatuur leert dat er vooral beschouwend over het onderwerp is geschreven. Voor een overzicht zijn de belangrijkste bevindingen samengevat in tabel 1. Er wordt daarbij een onderscheid gemaakt tussen de redenen die huisartsen hebben om niet mee te doen aan onderzoek, de redenen die zij hebben om wel mee te doen, en de factoren die de deelname van huisartsen kunnen bevorderen.

De workshop ‘huisarts en deelname aan onderzoek’

Om een beter zicht te krijgen op de landelijke problemen rond het betrekken van huisartsen bij onderzoek is tijdens de NHG-Wetenschapsdag 2001 de workshop ‘Huisarts en deelname aan onderzoek’ gehouden. Het doel van de workshop was de praktische omstandigheden te inventariseren waarin onderzoek in de huisartspraktijk wordt uitgevoerd en voorwaarden te formuleren voor de haalbaarheid en uitvoerbaarheid van deelname door huisartsen aan wetenschappelijk onderzoek. In totaal 24 personen – huisartsen en onderzoekers – namen deel aan de workshop. Drie thema's rondom de deelname aan wetenschappelijk onderzoek – motivatie, organisatie en beloning – werden uitvoerig besproken in drie subgroepen van acht personen. De subgroepen werden geleid door de drie auteurs die eveneens het eindverslag opstelden. In een tweede ronde stuurden wij elke deelnemer een eerste versie van dit verslag met het verzoek er commentaar op te leveren. In totaal hebben negen deelnemers gereageerd. Terugontvangen suggesties en opmerkingen zijn zoveel mogelijk verwerkt in het uiteindelijke verslag.

Uitkomsten van de workshop

Hoewel in elke subgroep een ander thema is besproken, bleek er veel overlap te bestaan tussen de problemen en oplossingen die bij elke subgroep ter tafel zijn gekomen. Hieronder volgt een beknopte beschrijving per thema van de belangrijkste uitkomsten van de workshop.

Thema 1: Motivatie

Het belang van actieve onderzoeksdeelname voor huisartsen is volgens de groep tweeledig. Enerzijds zijn er de voordelen voor de huisarts zelf om mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek. De huisartsen in de groep gaven aan doorgaans veel geleerd te hebben van de onderzoeksprojecten waarin ze geparticipeerd hebben. Participatie in onderzoek vergroot de deskundigheid en de vertrouwdheid met het onderwerp. Anderzijds heeft de huisartsgeneeskunde er belang bij om huisartsen in onderzoek te betrekken. De meeste huisartsgeneeskundige vragen kunnen alleen in de huisartspraktijk worden onderzocht, omdat de praktijk toegang geeft tot de eerstelijnspopulatie. Medewerking van de huisarts, maar ook van de praktijkassistent is dan onontbeerlijk. Waar mogelijk kan ook een onderzoeksteam bij een onderzoek in de huisartspraktijk ondersteunend werk doen. Een grotere bijdrage van de huisarts is nodig wanneer er interventies uitgevoerd moeten worden. De huisarts maakt dan in feite deel uit van het onderzoeksteam en voert de behandeling volgens protocol uit zoals die ook in het onderzoek is geformuleerd. Wat de obstakels voor deelname aan onderzoek betreft wordt in de eerste plaats het gebrek aan tijd genoemd, wellicht de meest zwaarwegende reden voor huisartsen om niet aan onderzoek deel te nemen. Door de groep wordt een onderscheid gemaakt tussen onderzoeksgerelateerde en praktijkgerelateerde obstakels. Onderzoeksgerelateerde obstakels ontstaan wanneer de onderzoeksvraag niet aansluit op de relevante vragen in de praktijk of wanneer de onderzoeksprocedures te complex zijn. Dergelijke problemen zijn te voorkomen wanneer de huisartsen die kandidaat voor deelname zijn, betrokken worden bij de ontwikkeling van het onderzoek, iets wat nu nog zelden voorkomt. Van een andere orde zijn praktijkgerelateerde obstakels. Soms vormt de praktijkvoering of de infrastructuur van de praktijk een belemmering voor de uitvoering van het onderzoek. Een goed voorbeeld is een niet-geautomatiseerde praktijk: een efficiënte werving van patiënten op grond van hun kenmerken is dan vrijwel onmogelijk. Er bestaan in de groep vele ideeën over hoe de belangstelling voor deelname aan onderzoek gewekt kan worden onder huisartsen. Kom niet met een vastgelegd onderzoeksplan, maar geef de huisarts een ruime inbreng en neem deze inbreng serieus. Probeer in de opzet van het onderzoek rekening te houden met de praktische omstandigheden waarin de huisarts werkt. Definieer uiteindelijk een concrete vraagstelling die aansluit bij de belangstelling van de huisarts en die toepasbare kennis oplevert. Organiseer vervolgens voorafgaand aan het onderzoek een scholings- of informatiebijeenkomst die geaccrediteerd wordt. Gebruik die bijeenkomst om de betrokken huisartsen te informeren, te enthousiasmeren en met elkaar in contact te brengen. Laat inhoudelijke deskundigen een presentatie geven over het onderzoeksonderwerp. Zorg dat de huisarts alleen die taken krijgt die hij of zij nadrukkelijk zelf moet uitvoeren en laat de overige werkzaamheden over aan de praktijkassistenten en het onderzoeksteam.

Thema 2: Organisatie

Een goed onderzoeksproject in de huisartspraktijk is het product van een goede samenwerking tussen huisarts, praktijkassistent en onderzoeksteam. Volgens de groep heeft de ideale ondersteuning door het onderzoeksteam een aantal essentiële kenmerken. Zo is het van belang een vaste contactpersoon vanuit het onderzoeksteam aan te wijzen en goede afspraken te maken over de bereikbaarheid van de contactpersoon én de huisartspraktijk. Daarnaast zijn reminders onmisbaar, herinneringsobjecten die de huisarts of praktijkassistent attenderen op een belangrijke actie in het onderzoek. In het ideale geval worden relevante beslismomenten of onderzoeksactiviteiten gestuurd door automatisering. Een bekend voorbeeld is de ruitering van patiënten in het HIS-systeem. Voorts is het van belang om morele steun te bieden tijdens het onderzoek, door een telefoontje of een aardigheidje op z'n tijd. Maak van die gelegenheid ook gebruik om te vragen naar de knelpunten die onderzoeksdeelname oplevert. Ook op de vraag welke rol de praktijkassistent kan spelen heeft de groep een eensluidend antwoord. De praktijkassistent is vaak de sleutelfiguur in het onderzoek in de huisartspraktijk. Het is essentieel voor het welslagen van het onderzoeksproject dat ook de praktijkassistent enthousiast wordt gemaakt en gedurende het onderzoek ook enthousiast blijft. De praktijkassistent is degene die de huisarts attent kan maken op het onderzoek, die vaak weet waar alle voor het onderzoek relevante zaken liggen, zoals formulieren en stroomschema's, die meestal weet hoe de procedure in het onderzoek loopt en die contact kan onderhouden met het onderzoeksteam. Neem daarom ook de wensen van de praktijkassistent in overweging wanneer de logistieke invulling van het onderzoek wordt ontwikkeld. Vaak komen veel van de onderzoeksactiviteiten in de huisartspraktijk te rusten op de schouders van de praktijkassistent. Daar moet iets tegenover staan. In ieder geval moet de praktijkassistent – in overleg met de huisarts – beloond worden voor de verrichte onderzoeksactiviteiten. Dit kan met een aardigheidje, maar ook met een concreet honorarium als de activiteiten veelomvattend zijn. Dat laatste is nu nog zelden het geval. Een van de belangrijkste kenmerken van een succesvol project is de herkenbaarheid of het belang van het onderwerp dat bestudeerd wordt. Ook het geven van feedback is belangrijk: zowel de huisarts als de praktijkassistent moet het gevoel krijgen mee te doen aan iets wat de moeite waard is. Daarnaast moet het project van praktische waarde zijn: de wensen van de huisarts en de praktijkassistent moeten voorop staan en het is aan de onderzoekers om daar vervolgens flexibel mee om te gaan. Tot slot is het belangrijk dat de onderzoekers niet de indruk wekken dat ze de regie in de praktijk overnemen met hun interventies en afwijkende activiteiten.

Thema 3: Beloning

Op de vraag hoe onderzoeksbijdragen het beste kunnen worden beloond, antwoordde de groep dat het vooral belangrijk is een relevant onderwerp aan te bieden. Hoe hoog de financiële vergoeding voor deelname aan het onderzoek ook is, belangstelling kan niet gekocht worden. Een reële vergoeding voor de onderzoeksactiviteiten is wel van groot belang. Op die manier is het eenvoudig en acceptabel om eisen te stellen aan de te leveren prestaties. Toch loopt het in de praktijk vaak anders: de extra kosten die dit oplevert moeten ook opgevoerd worden op de onderzoeksbegroting en dat wordt nu nog vaak door onderzoekers vergeten. Bovendien zijn subsidiegevers soms niet bereid deze kostenpost te accepteren. Een andere vorm van beloning voor onderzoeksdeelname is informatieverstrekking: geef de huisarts ruim voor de aanvang van het project gedegen informatie over het onderwerp, geef voldoende feedback gedurende het onderzoek en informeer uiteindelijk over de uitkomsten die het onderzoek heeft opgeleverd, bijvoorbeeld in de vorm van een minisymposium. Ook kan het een mogelijkheid zijn om de huisarts de instrumenten die in het onderzoek gebruikt worden na afloop te schenken. Deelname aan een onderzoeksproject vereist vaak aanvullende scholing. Het ligt dan ook voor de hand dat onderzoekers deze scholing aanbieden als een aantrekkelijke geaccrediteerde cursus, voorzien van alle randvoorwaarden zoals een hapje en een drankje. Bovendien kan bekeken worden of de onderzoeksactiviteiten zelf ook geaccrediteerd kunnen worden. Immers, het uitvoeren van een innovatieve interventie of het ontwikkelen van onderzoeksvaardigheden is vaak een leerproces dat voor accreditatie in aanmerking zou kunnen komen. Tot slot is het van belang om ook daadwerkelijk waardering te tonen voor de werkzaamheden die de huisarts en praktijkassistent hebben verricht door hen in het dankwoord van het proefschrift of artikel te noemen.

Een checklist voor onderzoekers

Wat leren wij nu uit de resultaten van de workshop ‘Huisarts en onderzoeksdeelname’? Het valt op dat in de bespreking van de drie thema's een aantal elementen vaak opduikt. Deze overlap betreft vooral de manier waarop een onderzoeksproject opgezet wordt, de manier waarop huisarts en praktijkassistent ondersteund kunnen worden, de informatie die door de onderzoekers verstrekt wordt en de beloning die voor de onderzoeksactiviteiten wordt gegeven. Als we de gegevens uit de literatuur ( tabel 1) vergelijken met de uitkomsten van de workshop, dan valt op dat er ook hier veel overeenkomsten zijn. Dat is interessant, temeer omdat het overgrote deel van die hier geciteerde artikelen niet uit Nederland afkomstig is. Blijkbaar hebben de problemen rond het betrekken van huisartsen bij onderzoek een aantal ‘universele’ kenmerken. Wij hebben geprobeerd de belangrijkste resultaten van zowel de workshop als de gegevens uit de literatuur samen te vatten in een checklist die onderzoekers kunnen gebruiken bij het opzetten van onderzoek waaraan huisartsen deelnemen ( tabel 2). Daarbij is aangegeven of het item uit de literatuur komt, uit de workshop of uit beide. Het in acht nemen van de aandachtspunten op de checklist kan mogelijk de deelname van huisartsen aan het onderzoeksproject bevorderen. Het is daarbij overigens niet noodzakelijk dat aan alle punten ook daadwerkelijk wordt voldaan: per aandachtspunt kan worden afgewogen of het onderzoeksproject ruimte biedt voor de suggestie die wordt gedaan.

Beschouwing

Met het gebruik van onze checklist zijn de problemen rond het werven van huisartsen natuurlijk niet opeens verdwenen, maar de checklist kan een nuttig instrument zijn bij het opzetten en uitvoeren van huisartsgebonden onderzoek. Een methodologische kanttekening is dat de checklist niet gebaseerd is op empirische kennis, maar eerder het product is van de consensus binnen een selectieve groep van huisartsen en onderzoekers. Wij kijken daarom uit naar onderzoek waarin de factoren van het slagen of falen van de rekrutering van huisartsen (én patiënten) empirisch worden bepaald. Ook andere acties zouden deelname aan onderzoek kunnen stimuleren. Zo zouden huisartsen én onderzoekers gebaat kunnen zijn bij een (regionaal) registratiesysteem waarmee geregeld de onderzoekswensen (is er überhaupt interesse, welke onderwerpen, welke randvoorwaarden?) van huisartsen geïnventariseerd worden. Op die manier kunnen onderzoekers gericht en efficiënt huisartsen werven voor hun projecten terwijl huisartsen niet meer worden bestookt met allerhande verzoeken om deel te nemen aan onderzoek. Wij denken dat hier een uitdagende taak ligt voor de huisartsgeneeskundige onderzoeksinstituten in samenwerking met de RHV's en DHV's. Een van de grootste barrières voor deelname aan onderzoek blijft de gespannen verhouding tussen het takenpakket en de tijdsdruk van huisartsen. Deze barrière zou voor een deel geslecht kunnen worden wanneer deelname aan wetenschappelijk onderzoek voor geïnteresseerde huisartsen erkend wordt als onderdeel van het takenpakket. Wij doen dan ook een beroep op de NHG en LHV om niet alleen de nascholingen die gepaard gaan met onderzoeksdeelname te accrediteren, maar ook de onderzoekstaken die eruit voortvloeien. Tot slot, gedegen onderzoek in de eerste lijn brengt extra kosten met zich mee, zoals vergoedingen voor huisartsen en praktijkassistenten, de reiskosten van patiënten of het opzetten van een efficiënt logistiek systeem. Het zou dan ook goed zijn wanneer subsidieverstrekkers zich realiseren dat de toekenning van deze thans vaak ‘secundair geachte’ kostenposten in subsidieaanvragen de ontwikkeling van onderzoek in de eerste lijn alleen maar ten goede kan komen.

Dankwoord

De auteurs bedanken alle deelnemers aan de workshop voor hun bijdrage aan dit artikel, in het bijzonder diegenen die het manuscript hebben becommentarieerd.