Het is niet bewezen dat de huisarts-patiëntrelatie een additief effect heeft bij psychosociale interventies

In huisartsgeneeskundig behandelonderzoek is het gebruikelijk dat deelnemende huisartsen hun eigen patiënten rekruteren en behandelen. Toch komt het in dit soort onderzoeken regelmatig voor dat ‘onderzoeks’-huisartsen de interventies uitvoeren bij patiënten die zij vanuit het onderzoek toegewezen krijgen en die niet uit hun eigen praktijk afkomstig zijn. In ons eigen onderzoek randomiseerden we de deelnemers over twee condities: kortdurende cognitieve gedragstherapie door een (onbekende) onderzoekshuisarts die de interventie verzorgde uit naam van het onderzoek, of gebruikelijke zorg door de eigen huisarts. Deze aanpak had een aantal voordelen: een klein aantal huisartsen kon een grote groep deelnemers behandelen en we konden deze huisartsen makkelijker trainen en begeleiden. Bovendien konden we de deelnemers via verschillende kanalen (advertenties, registratiesystemen) werven, wat zowel de huisarts ontlast als de instroom ten goede kwam.1 Dit laatste punt houdt direct verband met een van de grootste struikelblokken in huisartsgeneeskundig onderzoek, ook wel de Wet van Lasagna2 genoemd: de instroom van patiënten voldoet nooit aan de verwachtingen, waardoor veel onderzoeksprojecten ernstig in de problemen raken.3 Maar er kleven ook nadelen aan deze opzet. Het belangrijkste bezwaar is dat de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten naar de praktijk onder druk komt te staan. Onderzoekshuisartsen verschillen immers van huisartsen in de reguliere praktijk: ze hebben een bovenmatige interesse in het onderzoeksonderwerp, zijn zeer gemotiveerd, ze krijgen de tijd vaak vergoed, ontvangen intensieve training en begeleiding en worden zo als het ware specialisten in de interventie die onderzocht wordt. Om die reden spreken we ook wel van efficacy-onderzoek, oftewel onderzoek dat onder ‘ideale’ omstandigheden wordt uitgevoerd. Kortdurende cognitieve gedragstherapie door onderzoekshuisartsen bleek in ons onderzoek niet effectiever dan gebruikelijke zorg door de eigen huisarts, die in de praktijk vaak neerkomt op geruststellen en afwachten. Van Rijswijk en Donders vragen zich hierboven af of de omstandigheden wel zo ideaal zijn als een onderzoekshuisarts in plaats van de eigen huisarts de interventie uitvoert. Het is een begrijpelijk argument van met name huisartsen: de relatie tussen de huisarts en zijn patiënt heeft een unieke meerwaarde die bijdraagt aan de kwaliteit van de zorg. Het negeren van deze relatie in onderzoek zou niet alleen de vertaling naar de praktijk belemmeren, maar zou tevens een onderschatting van het behandeleffect kunnen geven. De inbreng van de eigen huisarts zou namelijk een additief, helend effect kunnen hebben.4 Maar geeft dat aanleiding om te verwachten dat een onderzoekshuisarts minder effectief is in het bieden van zorg dan een reguliere huisarts die de deelnemer als patiënt al kent? We weten dat eenvoudigweg niet. Eerder deden we literatuuronderzoek naar de effectiviteit van psychosociale interventies door huisartsen. Het bleek dat onderzoeken waarin een klein aantal (onderzoeks)huisartsen participeerde, meer effect lieten zien dan onderzoeken waarin een grote groep reguliere huisartsen de interventie uitvoerde.5 Toch zegt dit resultaat ons in dit verband niet zo veel: het ging hier om een kwalitatieve analyse van acht onderzoeken die vaak wezenlijk verschilden in opzet en interventie. We kennen geen empirisch onderzoek waarin de effectiviteit van dezelfde behandelingen door onderzoekshuisartsen en reguliere huisartsen wordt vergeleken. Continue zorg (geregeld contact met dezelfde huisarts) geeft tevreden patiënten,6789 maar tevredenheid is iets anders dan klinische effectiviteit. Ook in ons onderzoek was maar liefst 90% van de deelnemers tevreden tot zeer tevreden over de zorg van de onderzoekshuisarts, ondanks het gebrek aan effectiviteit.10 Dit was een dokter die tijd voor je maakte, en die zich enkel en alleen op de vermoeidheid als klacht kon richten. We vinden de inzet van onderzoekshuisartsen toch een aantrekkelijk alternatief in huisartsgeneeskundig onderzoek: het biedt in veel gevallen een oplossing wanneer de belangstelling voor deelname onder huisartsen tegenvalt, en het kan andere praktische problemen voorkomen die een serieuze bedreiging voor het onderzoek vormen. Ondanks deze aantrekkelijkheid hebben we weinig aan dit soort onderzoek als er twijfels bestaan over de externe validiteit. Er is dus een RCT nodig naar het verschil in de behandelingseffecten van huisartsen die hun patiënten kennen en onderzoekshuisartsen die dat niet doen. Oftewel, hoe zit het nu met het additieve effect van de eigen huisarts bovenop de werkzame aspecten van een bepaalde interventie, en hoe generaliseerbaar is het werk van onderzoekshuisartsen naar de praktijk?