De dokter: nog altijd een prima medicijn

Workshop: Depressief zonder pillen

Jan van Trier, psychiater en mede-initiatiefnemer van de Vereniging Balint Nederland, verzorgt de workshop ‘Niet-medicamenteuze interventies bij depressie in de huisartsenpraktijk’. Depressie komt heel vaak voor en huisartsen hebben het diagnosticeren ervan uitstekend onder de knie. Vaak echter schrijven ze meteen antidepressiva voor en het is de vraag of dat zinvol is, want: ‘Vijftig procent gaat binnen drie maanden vanzelf over en medicijnen hebben bij slechts een deel van de patiënten effect. Waarom zou je dus zo hard lopen?’ Huisartsen worden vaak moedeloos als de depressie van hun patiënten langer duurt dan vier maanden. ‘Misschien dat het wat makkelijker is om de moed erin te houden als je bij de behandeling pas na drie maanden alles uit de kast haalt.’ (Let wel: dit geldt niet voor recidieven; dan moet wel degelijk direct worden begonnen met intensieve behandeling!) Meestal wordt ervan uitgegaan dat SSRI’s werkzaam zijn bij zo’n 50 procent van de patiënten. Recentelijk heeft echter in de USA een zeer grootschalig onderzoek plaatsgevonden, niet gesponsord door de farmaceutische industrie, waarin slechts een werkzaamheid van 30 procent werd aangetoond. Antidepressiva werken dus niet zo best en eigenlijk is op dit gebied niet veel verbeterd in de afgelopen vijftig jaar. En we kunnen (nog) niet de patiënten herkennen die wél goed op de antidepressiva zullen reageren. Een niet-medicamenteuze aanpak is dus beter volgens Van Trier. ‘De tevredenheid van patiënten over de empathische en ondersteunende rol van de huisarts is heel groot. Toch heb ik nog nooit een huisarts ontmoet die wel eens het vijfgesprekkenmodel heeft gedaan, of problem solving treatment heeft gegeven. Dat is toch zonde?!’

Begin met psycho-educatie

‘Uitleg heeft therapeutische waarde!’, aldus Van Trier. ‘Een serotoninetekort is gemakkelijk uit te leggen, maar het verhaal klopt niet, want zo’n tekort is nooit bij een patiënt aangetoond. Het “stresshormoonmodel” spreekt mij veel meer aan. Maak een vergelijking met de aanmaak van adrenaline bij acute stress, want dat weet iedereen. Dan is vervolgens goed uit te leggen dat het lichaam op een vergelijkbare manier reageert door stresshormonen aan te maken bij voortdurende spanning.’ Wel moet volgens Van Trier altijd eerst goed lichamelijk onderzoek zijn gedaan, zodat zeker is dat andere oorzaken kunnen worden uitgesloten.

Elke depressie zijn eigen aanpak

Er zijn diverse types depressies te onderscheiden, en de niet-medicamenteuze aanpak daarbij verschilt.

• Vaak helpt de ‘mindfulness training’ goed als terugvalpreventie bij terugkerende depressies met veel gepieker (maar niet bij zeer zware depressies). Zeg: ‘Je bent meer dan je depressie’, ‘Je bént niet depressief, je hebt depressieve gevoelens’, en ‘Een gevoel is maar een gevoel, daar is nog nooit iemand aan doodgegaan.’ Deze aanpak helpt ook bij borderline-stoornissen.
• Bij traumagerelateerde depressies helpt het als de patiënt op zoek gaat naar de ‘trotse’ momenten uit het verleden. Bij vrouwen is dat bijvoorbeeld vaak een bevalling. Laat de patiënt zich zo’n moment heel diep visualiseren (‘Je zíét ze dan groeien!’) en vraag of ze de toen gebruikte competenties ook zouden kunnen toepassen in de huidige situatie. Vaak heeft dit onmiddellijk effect (‘Ja, ik moet gewoon dit of dat doen’). Dergelijke diepe visualisaties zijn later met slechts één woord terug te roepen.
• Winterdepressies gaan vooral gepaard met moeheid en veel slapen en worden veroorzaakt door melatoninetekort. Ze zijn dus medicamenteus aan te pakken, maar lichttherapie helpt net zo goed. De lichtbak moet minimaal 10.000 lux zijn (kosten circa € 150,-). Ook een dageraadslamp als wekker helpt; deze pakken veelal meteen het ochtendhumeur aan en ze zijn zelfs verkrijgbaar met vogelgeluiden!
• Depressies door onvolwaardige voeding zijn aan te pakken met omega-3-vetzuren (‘de Haarlemmerolie van de 21ste eeuw’). Inname via visolie, want andere bronnen, zoals noten of lijnzaad, geven omega-6 en -9 en dat werkt niet of minder goed.
• De aanpak van depressies door onvoldoende beweging is evident. Veel depressieve mensen hebben een enorme hekel aan bewegen. (‘Ze werden vroeger op school vaak als laatste gekozen bij het sporten.’) Maar beweging helpt echt! Vaak duurt het minstens drie maanden voor patiënten er lol in krijgen en dat moet dus duidelijk worden verteld, anders gooien ze het bijltje erbij neer. Het sporten moet worden ‘voorgeschreven’, dus niet ‘het zou beter zijn als’, maar ‘welke vorm kiest u’ en ‘kom over twee weken vertellen hoe het gaat’.
• Bij depressies door subassertiviteit zijn gewone assertiviteitstrainingen vaak te rigoureus. Minder schadelijk voor de relaties zijn trainingen in sociale vaardigheden gericht op interpersoonlijke effectiviteit: ‘wat wil ik?’ en ‘doen wat werkt’.
• Depressies door gebrek aan contact en genegenheid zijn goed aan te pakken door betekenis te geven aan jezelf (bijvoorbeeld vrijwilligerswerk). Aanschaf van een huisdier kan heel effectief zijn. Ook een ‘dankbaarheidsdagboek’ kan vruchten afwerpen. Als er een partner is, nodig die dan eens uit om te zien hoe het zo ver heeft kunnen komen en misschien een aanpak te vinden.

Workshop: De zielenknijpende huisarts

‘Het goede nieuws is dat de huisarts heel geschikt is voor een rol als psychotherapeut; het slechte nieuws is dat veel huisartsen het gevoel hebben dat ze dat juist niet zijn.’ Aan het woord is Bram Tjaden, huisarts en psychotherapeut, leider van de workshop ‘Bathe, mooie aanvulling op soap’. Volgens hem vinden huisartsen het maar zwaar, al die verhalen aanhoren. Maar psychotherapeutische hulpverlening door de huisarts helpt echt en de specifieke relatie die met de patiënt bestaat, is daar voor een groot deel verantwoordelijk voor. ‘Wat de huisarts ook doet, er is altijd iets waardoor de patiënt anders vertrekt dan hij kwam.’ BATHE is een ezelsbruggetje voor Background, Affect, Trouble, Handling en Empathy, in het Nederlands vertaald door WELKE, waarbij de beschreven volgorde van belang is:

• Wat is er gebeurd en wat speelt er in je leven (Background)? Met deze vraag kan de context van de klacht worden verruimd. Wel is het belangrijk om voorzichtig te zijn met vragen naar stress en spanning, want die roepen weerstand op bij patiënten die hun klacht somatiseren.
• Emotie: wat voelde je (Affect)? Een goede vraag is ook: Waar voel je dat in je lichaam? Zo kan de patiënt contact maken met zijn gevoelens; een oordeelvrije houding is dan essentieel.
• Lastigste: wat is het moeilijkst (Trouble)? Dit is feitelijk de belangrijkste vraag, want deze leidt tot zelfreflectie en het helpt vaak als de patiënt het probleem kan benoemen.
• Klim weer in het zadel: wat helpt het best (Handling)? Mensen voelen zich vaak machteloos en hebben daar veel last van. Achterhalen van de coping-strategieën leidt tot empowerment.
• Empathie: laat zien dat je als huisarts meeleeft. Dit is soms lastig, want mensen zeggen soms dingen die je je helemaal niet kunt voorstellen en je moet wel ‘echt’ blijven.

Tjaden is sterk voorstander van de BATHE-methode: ‘Ik pas die toe in ieder consult, dus ook als de patiënt komt met klachten die helemaal geen psychische raakvlakken lijken te hebben. Want de vragen geven altijd richting aan het gesprek en werpen een ander licht op de klacht.’ Hij onderbouwt dit met het tonen van een videoconsult waarin de BATHE-vragen een heel andere wending geven aan een gesprek. En ook als de deelnemers aan de workshops met de methode aan de slag gaan in groepjes van twee, blijkt dat er steeds een kentering komt in het gesprek als wordt gevraagd naar de emoties. Maar het ‘afsluiten met empathie’ wordt wat raar gevonden: ‘Alsof dat nog even moet gebeuren.’ Tjaden: ‘Empathie speelt natuurlijk door het hele gesprek. Maar er is een verschil. Zuivere empathie is dat je begrijpt hoe de patiënt zich voelt, en dat kan pas als je het hele verhaal kent. Bovendien kun je een soort empowerment geven als je alles wat speelt weet.’ Een ander probleem dat de deelnemers aanroeren, is: ‘Je denkt vaak: jakkes, daar heb je die-en-die weer. Hoe moet je dan nog empathie tonen?’ Tjaden: ‘Als je mensen vraagt naar hun emoties, laten ze vaak hun kwetsbaarheid zien. Het is dan veel gemakkelijker om ze sympathiek te vinden.’ Ter afsluiting benadrukt Tjaden dat de methode minder tijd kost dan je zou denken. ‘In het begin kostte het wat meer tijd, maar nu lukt het me wel in tien tot vijftien minuten. En omdat we met zo’n gezonde populatie werken, kun je in twee of drie gesprekken heel veel bereiken met de patiënt. Wel moet je formuleringen kiezen die bij je passen. En denk ook eens aan “huiswerk” opgeven: dagboekje bijhouden, met anderen praten over het probleem. Je zult zien dat het werkt!’