In een cross-sectioneel onderzoek bekeken Wijnhoven et al. de mate van ziektecontrole bij 661 astmapatiënten in 25 Nederlandse huisartsenpraktijken.1 Zij maten astmacontrole af aan ‘luchtwegklachten’, ‘longfunctie’ en ‘het gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders’. Het longfunctiecriterium voor astma was: een FEV1 >80% van de voorspelde waarde vóór dan wel na gebruik van luchtwegverwijders. Bij 331 patiënten (50,1%) was de ziektecontrole niet optimaal. Van deze 331 gebruikten er 268 nog niet alle ‘theoretisch’ mogelijke geneesmiddelen. Met sub-optimale ziektecontrole hingen samen: (nachtelijke) luchtwegklachten en gebruik van luchtwegverwijders. Dit onderzoek bevestigt het bestaande beeld van suboptimale controle bij astma en de mogelijke oorzaken daarvan. Er lijkt bij huisartspatiënten met astma een tekort in het toepassen van werkzame medicatie, miskenning van nachtelijke klachten en onderschatting van de klinische betekenis van de mate van gebruik van luchtwegverwijders. Hoewel het onderzoek gebaseerd is op gegevens uit het midden van de jaren negentig – en wij intussen enkele versies van de NHG-Standaarden astma/COPD verder zijn – heeft het onderzoek actuele betekenis. De dilemma’s voor de huisarts zijn immers nog steeds vragen van het soort: ‘Met welk longfunctieonderzoek kan ik volstaan bij astmacontrole in mijn praktijk?’ en: ‘Kan het effect van intermitterende behandeling met inhalatiesteroïden (ICS) bij intermitterend astma misschien voldoende zijn?’ Ik heb nog een drietal vragen naar aanleiding van het onderzoeksverslag. Bij alle patiënten is het FEV1 gemeten, vóór en na een luchtwegverwijder: de reversibiliteitsmeting. De resultaten in tabel 4 van het artikel vermelden echter wel het FEV1 als percentage van de voorspelde waarde, maar niet het resultaat van de reversibiliteitsmeting. Waar is de reversibiliteit gebleven? Had de uitkomst van reversibiliteitsmeting helemaal geen relatie met de mate van astmacontrole? Wat wel blijkt uit tabel 4 is dat matig verminderde ziektecontrole bij 12,3% van de patiënten samenhangt met een verlaagd niveau van het FEV1. Daarentegen nemen ze excessieve piekstroomvariabiliteit waar bij slechts 0,6% van deze patiënten (ICS-gebruikers). Lijkt het FEV1 hier niet een veel gevoeliger maat dan de piekstroomvariabiliteit? Het is opmerkelijk dat 80 van de 328 (een kwart) van de patiënten met matige ziektecontrole hun ICS gebruikten ‘indien nodig’ (tabel 5). Hoe is het niveau van ziektecontrole bij de patiënten die ICS ‘indien nodig’ gebruikten? Kortom: hoe komen deze in onze ogen ‘therapieontrouwe’ astmapatiënten er vanaf?
Ben Ponsioen Wijnhoven HAH, Kriegsman DMW, Hesselink AE, Van der Windt DAWM, De Haan M, Stalman WAB. De helft van de astmapatiënten heeft onvoldoende ziektecontrole. Huisarts Wet 2006;49:398-403.
Antwoord
Onze gehanteerde definitie van astma introduceert een kunstmatige associatie tussen pre-FEV1 en reversibiliteit. Pre-FEV1 en reversibiliteit zijn sowieso omgekeerd evenredig aan elkaar gerelateerd. Omdat pre-FEV1 ook onderdeel is van de definitie van ziektecontrole, vertaalt dit zich in een associatie tussen reversibiliteit en ziektecontrole. Na correctie voor pre-FEV1 verdwijnt dit verband. Voor de klinische praktijk kan dit betekenen dat reversibiliteit met name van belang is om de diagnose astma te stellen en van minder waarde is – naast pre-FEV1 – om de ziektecontrole te bepalen. Hoewel je niet kan stellen dat in tabel 4 ziektecontrole en pre-FEV1samenhangen – volgens onze definities bepaalt een lage pre-FEV1 immers een slechte ziektecontrole – draagt de piekstroomvariabiliteit er inderdaad weinig aan bij om de mate van ziektecontrole vast te stellen, omdat slechts 2,6% van de patiënten een piekstroomvariabiliteit >20% heeft. Het bepalen van de piekstroomvariabiliteit heeft daarom in de Nederlandse huisartsenpopulatie een dubieuze toegevoegde waarde, wanneer informatie beschikbaar is over luchtwegklachten, het gebruik van luchtwegverwijders en de pre-FEV1. Dit blijkt ook uit buitenlands onderzoek.1 Twee verklaringen zijn mogelijk: ofwel de meting is niet zinvol, ofwel de piekstroomvariabiliteit komt pas boven de 20% bij patiënten met een zeer slecht ingestelde astma. Analyse van onze gegevens laat zien dat van de 17 patiënten met een piekstroomvariabiliteit >20% slechts 1 patiënt ‘goed’ scoort volgens de overige criteria voor ziektecontrole. Meer dan de helft scoort ‘slecht’ op basis van de overige criteria. Dit lijkt – ondanks de kleine aantallen – voor de tweede verklaring te pleiten, zodat we een piekstroomvariabiliteit >20% waarschijnlijk kunnen beoordelen als een weinig sensitieve, maar wel specifieke maat van slechte ziektecontrole. In de tabel op pagina 529 is de mate van ziektecontrole bij patiënten uit Stap 2 uitgezet tegen het (al dan niet) ‘indien nodig’ gebruik van ICS. De gegevens laten zien dat iets meer patiënten die hun ICS indien nodig gebruiken, een goede ziektecontrole hebben (51 versus 44%). Een waarschijnlijke verklaring hiervoor is dat patiënten minder vaak ICS gebruiken als zij minder klachten hebben. Echter, wij willen hierbij benadrukken dat 50% van de patiënten die hun ICS alleen indien nodig gebruiken, zowel een suboptimale ziektecontrole als een suboptimale behandeling heeft!
Hanneke Wijnhoven en Daniëlle van der Windt namens de auteurs
| Ziektecontrole | Stap 2 ‘normaal’ gebruik | Stap 2 ‘indien nodig’ gebruik |
| Goed | 44,4 | 51,3 |
| Licht verminderd | 18,1 | 12,5 |
| Matig | 28,6 | 28,8 |
| Slecht | 8,9 | 7,5 |
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
