De huisarts-patiëntrelatie heeft een additief effect bij psychosociale interventies

Vermoeide werknemers, je treft ze regelmatig in je spreekkamer. De een noemt het burn-out, de tweede heeft eigenlijk een arbeidsconflict, de derde wil snel bloedonderzoek want hij is ervan overtuigd dat zijn klachten een lichamelijke oorzaak hebben. Huibers et al. rapporteren op de vorige pagina’s een onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij vermoeide werknemers. Wij reageerden in het Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid al eerder op hun resultaten,1 maar omdat we een wezenlijk probleem met de opzet van dergelijk onderzoek hebben, doen we dat hier graag nog eens.

Huibers et al. toonden al eerder aan dat vermoeide verzuimende werknemers sneller herstellen naarmate hun algemeen ervaren gezondheid groter is, ze de klachten toeschrijven aan psychologische factoren en minder cognitieve moeilijkheden hebben. Vermoeide werknemers die hun vermoeidheidsklachten aan een chronischevermoeidheidssyndroom toeschrijven, herstellen langzamer dan hun collega’s die de klachten als burn-out betitelen.23 Ook hier lijken de cognities over de klacht weer samen te hangen met de prognose. Huibers onderbouwt hiermee het idee om vermoeide werknemers met CGT te behandelen. Dat doet hij ook in zijn Cochrane-review over de effectiviteit van psychosociale interventies door huisartsen bij psychosociale problemen.4 Een van ons besprak deze review twee jaar geleden in dit tijdschrift.5 Huibers concludeert dat problem solving treatment een effectieve behandeling van depressie is. Voor andere aandoeningen is het bewijs beperkt en niet eenduidig: ‘reattributie’ door de huisarts lijkt effectiever dan standaardzorg bij somatisatie; counseling lijkt effectief bij stoppen met roken en een cognitief-gedragsmatige interventie werkt bij alcoholproblemen.

Volgens Huibers et al. krijgen vermoeide werknemers CGT onder ‘ideale omstandigheden’: 9 speciaal getrainde huisartsen behandelden 76 werknemers met vermoeidheidsklachten, die vanwege deze klachten verzuimden. De behandeling bestond uit 5-7 sessies CGT gericht op klachtreductie, werkhervatting en herstel. De controlegroep kreeg de gebruikelijke zorg van de eigen huisarts. Ook de patiënten in de therapiegroep konden gebruikmaken van de zorg door hun eigen huisarts. De deelnemers werden gerekruteerd via regionale Arbo-diensten. Er waren geen significante verschillen op klinische uitkomstmaten tussen de 2 groepen. Opvallend was dat de deelnemers die gedragstherapie kregen zelfs iets vaker naar hun eigen huisarts gingen dan deelnemers uit de controlegroep. Huibers staat uitgebreid stil bij het gebrek aan aantoonbare werkzaamheid van CGT door huisartsen bij vermoeidheidsklachten: de behandelende huisartsen hadden niet voldoende ervaring kunnen opdoen; veel patiënten in beide groepen konden spontaan zijn hersteld; de interventie was wellicht niet specifiek of intensief genoeg of op te veel doelen gericht. Hij concludeert dat ‘…zelfs onder ideale omstandigheden onze onderzoekshuisartsen geen effectieve CGT (konden) leveren. Wij verwachten dat de effecten op vermoeidheid dezelfde waren geweest als we patiënten met onverklaarde vermoeidheid in de huisartsenpraktijk hadden geïncludeerd.’ Deze gevolgtrekking gaat ons te ver. Huibers legt de gebrekkige werkzaamheid van de interventie ‘onder ideale omstandigheden’ nogal eenzijdig uit vanuit een onderzoekersperspectief en niet vanuit het perspectief van huisartsgeneeskundige zorgverlening. Hij gaat voorbij aan een kernkwaliteit van huisartsenzorg: de persoonlijke en continue zorg en de kennis van de context van de patiënt. Het is voldoende bekend dat een substantieel deel van het effect van behandelingen toegeschreven kan worden aan niet-specifieke factoren. De werkzaamheid hiervan kan bij behandeling door de eigen huisarts wel eens veel gunstiger zijn dan bij behandeling door een andere huisarts.6 Onderzoekstechnisch een lastig probleem, maar de omstandigheden in de vertrouwde praktijk zijn een stuk idealer. We vragen ons ook af of psychosociale interventies door de huisarts altijd wel complex moeten zijn bij het merendeel van de patiënten in de huisartsenpraktijk. Het lijkt ons voldoende en haalbaar een algemene benaderingswijze voor psychosociale problemen in de huisartsenpraktijk te ontwikkelen en op werkzaamheid te toetsen. Die kan dan zo nodig aangevuld worden met enkele specifieke elementen. Huibers’ eigen Cochrane-review geeft daar duidelijk aanwijzingen voor.

Huibers vindt dat complexe interventies als cognitieve gedragstherapie niet bij de huisarts horen. Wij vinden dat huisartsen vermoeidheidsklachten al in een vroeger stadium adequaat kunnen benaderen, attributies op het spoor kunnen komen en corrigeren. Specialistische cognitieve gedragstherapie is dan vaak helemaal niet meer nodig.