De seksuele moraal van de huisarts: l’histoire se répète

Vroeger waren er huisartsen die bezwaren hadden tegen de anticonceptiepil en tegen abortus, tegenwoordig zijn er huisartsen die bezwaar maken tegen de abortuspil en tegen pre-expositieprofylaxe (PrEP). Er zijn overeenkomsten: de bezwaren zijn niet zozeer wetenschappelijk of professioneel als wel vooral emotioneel van aard. Er is niets op tegen dat de morele afwegingen die huisartsen maken divers zijn, maar in de spreekkamer moet de professionele houding uiteindelijk de doorslag geven. Ook seksuele gezondheidszorg moet zoveel mogelijk evidencebased zijn en in lijn met de vier kernwaarden van de huisartsgeneeskunde.

Anticonceptie in een veranderende samenleving

In Nederland heeft de huisarts altijd een belangrijke rol gespeeld in de seksuele gezondheidszorg.1 De Rotterdamse huisarts Jan Rutgers bepleitte aan het eind van de negentiende eeuw anticonceptie om armoede en sociale problematiek aan te pakken. Hij startte in 1892 het eerste anticonceptiespreekuur in Nederland, een initiatief dat door de Rutgershuizen is voortgezet tot 2002. In de jaren zestig en zeventig werden religie, moraal en autoriteit ter discussie gesteld en vrouwenrechten opnieuw bevochten. De huisarts kreeg in deze jaren een sleutelrol in het beleid rond anticonceptie en ongewenste zwangerschap.25 Mede daardoor heeft Nederland tot op de dag van vandaag een van de laagste abortuscijfers ter wereld. Na de introductie van de pil in 1962 begonnen huisartsen massaal de pil voor te schrijven. In 1966 publiceerde de LHV een geplastificeerd schema met adviezen over het voorschrijven van orale anticonceptiva – een soort NHG-Standaard avant la lettre.2 In 1969 schreef 98% van de Nederlandse huisartsen anticonceptie voor.3

De eigen houding en kennis van de huisarts ten aanzien van anticonceptie en seksualiteit had een belangrijke invloed op de anticonceptionele praktijkvoering. De pil stelde vrouwen immers in staat hun eigen seksualiteit vorm te geven zonder gevaar voor een ongewenste zwangerschap. Huisartsen waren aanvankelijk niet erg genegen om de pil ook aan jonge ongehuwde of pasgetrouwde vrouwen voor te schrijven. Slechts 30% van de huisartsen was daartoe bereid. Dit waren vooral degenen met liberalere opvattingen over seksualiteit, die jonger dan 60 of niet-kerkelijk waren.3 Vijf jaar later bleek die bereidheid gestegen tot 95%, vooral door scholing,4 maar ook door nieuwe medische mogelijkheden en doordat patiënten mondiger werden en opkwamen voor hun seksuele rechten.5 Een overzicht van de eerste vijfentwintig jaargangen van Huisarts & Wetenschap liet zien dat ruim 10% van de afleveringen aandacht besteedde aan seksualiteit en aanverwante zaken. De aanvankelijk normerende benadering verdween langzamerhand ten gunste van aandacht voor de betekenis van seksualiteit voor de patiënt en voor het professioneel handelen van de huisarts.6

Abortushulpverlening, taak van de huisarts?

Huisartsen voelden zich niet alleen verantwoordelijk voor de preventie van ongewenste zwangerschappen, maar ook voor de gevolgen wanneer anticonceptie faalde. In 1970 participeerde het NHG in de nieuw opgerichte Stichting ter Bevordering van Hulpverlening bij Ongewenste Zwangerschap (STIBEHOZ), die zich inzette voor professionele in plaats van vrijwillige hulpverlening aan vrouwen met een ongewenste zwangerschap.7 Het NHG faciliteerde zelfs onderzoek naar abortushulpverlening, met als argument dat wetenschappelijke informatie nodig was om emotionele overwegingen van huisartsen niet de overhand te laten krijgen bij de benadering van het probleem.89

In de jaren zeventig waren huisartsen ook nadrukkelijk betrokken bij de eerste abortusklinieken, het Mildredhuis in Arnhem, Stimezo in Rotterdam en MR’70 in Amsterdam.1013 De restrictieve houding van gynaecologen ten aanzien van abortus speelde daarbij een rol.1013 Een huisarts die meende dat de indicatiestelling voor een abortus niet bij de huisarts hoorde omdat deze ‘al overbelast was’, kreeg van een lector huisartsgeneeskunde als repliek dat de last van een ongewenste zwangerschap niet te vergelijken was met de last van een drukke praktijk en dat de professionele standaard belangrijker was dan een emotioneel argument.12 De huisarts verdween pas naar de achtergrond bij de inwerkingtreding van de Wet Afbreking Zwangerschap in 1984, die zowel de indicatiestelling als de behandeling en nazorg belegde bij klinieken die een vergunning hadden. Wettelijk was de huisarts van nu af alleen nog verwijzer.

Seksuele gezondheidszorg anno nu

Het recht op en de toegang tot anticonceptie en abortus zijn inmiddels gemeengoed geworden. Nu, decennia later, breekt door nieuwe medische mogelijkheden, zoals de abortuspil en PrEP, opnieuw een tijdperk aan waarin huisartsen gevraagd wordt de seksuele gezondheid van hun patiënten te verbeteren.1420

Abortuspil

Er is in het verleden vaker voor gepleit om overtijdbehandelingen (tot en met een amenorroeduur van zes weken en twee dagen) door de huisarts te laten uitvoeren.1517 In het voorjaar van 2015 kreeg deze wens hernieuwde actualiteit toen het eerste officieel geregistreerde abortuscombinatiemiddel verkrijgbaar werd via de apotheek. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd legde huisartsen onmiddellijk een verbod op, maar werd teruggefloten door het Gerechtshof Den Haag.18 Inmiddels heeft een groep huisartsen overtijdbehandelingen bij vier patiënten beschreven.19 De Tweede Kamer behandelt in 2020 een initiatiefwet die het mogelijk moet maken dat huisartsen een overtijdbehandeling kunnen voorschrijven tot negen weken amenorroeduur. De meeste Nederlanders (63%) vinden dat de Wet afbreking zwangerschap gewijzigd moet worden zodat de abortuspil ook via de huisarts beschikbaar komt,20 er is draagvlak bij het NHG en de LHV, en de Expertgroep Seksuele gezondheid heeft al scholing voorbereid.2122

Pre-expositieprofylaxe (PrEP)

Enkele jaren geleden kwam er een behandeling beschikbaar die een hiv-infectie kan voorkomen met een effectiviteit van rond de 97% en relatief weinig bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerkingen (14%) van PrEP zijn gastro-intestinaal en kortdurend.23 Vooralsnog is de kans op resistentieontwikkeling zeer klein.24

PrEP betekende een doorbraak voor mannen die seks hebben met mannen (MSM): zij kunnen weer seks hebben zonder angst voor hiv.25 Omdat PrEP kosteneffectief is, stelde de minister van Volksgezondheid onlangs een subsidieregeling in om PrEP te verstrekken aan hoogrisico-MSM. Niet alle MSM komen voor deze subsidie in aanmerking; daarom is de Expertgroep Seksuele gezondheid van mening dat de huisarts een rol heeft in de PrEP-zorg voor MSM die gewoon patiënt zijn in de huisartsenpraktijk. De expertgroep verschilt hierover van mening met de LHV, die met name beducht is voor de extra belasting voor huisartsen en op het standpunt staat dat het hier openbare gezondheidszorg betreft [kader].26

Emotionele versus professionele weerstand

De [tabel] geeft een overzicht van de argumenten voor en tegen de abortuspil en PrEP. Voor de huisarts die een professionele standaard nastreeft kan het behulpzaam zijn deze feitelijke argumenten te kennen. Sommige bezwaren die geopperd zijn, lijken vooral voort te komen uit onwetendheid of uit persoonlijke waarden en normen.

Tabel | Argumenten voor en tegen de abortuspil en PrEP via de huisarts

Wat opvalt is dat de bezwaren van sommige huisartsen tegen de abortuspil en PrEP overeenkomsten vertonen met de bezwaren die destijds tegen de anticonceptiepil en abortus werden ingebracht. Onwetendheid, angst voor overbelasting en conservatieve normen en waarden legden het in de jaren zeventig en tachtig uiteindelijk af tegen professionalisering, scholing, draagvlak binnen de beroepsverenigingen en behoeften van de samenleving. Dat zou voor de huidige discussie hoopvol kunnen stemmen, mits ook nu wordt ingezet op scholing, creëren van draagvlak en professionalisering. Men mag van iedere huisarts verwachten dat de keuze die hij maakt op feiten gebaseerd is en in lijn is met de vier kernwaarden van de huisartsenzorg. Het is aan de beroepsgroep en de opleiding om deze discussie ook op het terrein van de seksuele gezondheidszorg levendig te houden, inclusief supervisie en intervisie.

Wanneer seksualiteit een rol speelt in de gezondheid van een patiënt, mogen overwegingen die de seksuele moraal betreffen niet afleiden van de professionaliteit die van elke huisarts mag worden verwacht. In de twintigste eeuw daagden liberale opvattingen de conservatieve status quo uit, in de eenentwintigste eeuw dagen conservatieve opvattingen de liberale status quo uit.27 Dat maakt het noodzakelijk blijvend aandacht te vragen voor optimale toegang tot de seksuele gezondheidszorg in de eerste lijn.