Denk aan testen op hiv en syfilis bij een vastgestelde gonorroe-infectie

Het aantal soa-gerelateerde consulten in de huisartsenpraktijk steeg van 16,9 per 1000 personen in 2014 naar 20,6 per 1000 in 2018. Van de soa’s neemt de afgelopen jaren alleen het aantal nieuwe hiv-infecties flink af, mede dankzij vroegtijdige diagnostiek en behandeling, en pre-expositie profylaxe (PreP). Het laatste soa-rapport van het RIVM uit 2019 meldt een stijging van het aantal nieuwe gevallen van gonorroe. In totaal stelden de Centra Seksuele Gezondheid (CSG) van de GGD 8186 en huisartsen naar schatting 11.300 gonorroediagnoses vast per jaar. Syfilis is terug van weggeweest, met meer dan 1000 vastgestelde infecties.1 Op de CSG bleek bij een vastgestelde gonorroe-infectie onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) dat 3,8% een syfilis co-infectie had en kreeg 0,8% een nieuwe diagnose van hiv.1 Slechts 15% van alle vastgestelde gonorroe-infecties op de CSG betrof vrouwen. Onder hen werd bij 42,1% een chlamydia co-infectie vastgesteld en geen nieuwe diagnoses van hiv of syfilis.1

Vroegtijdige diagnostiek en behandeling van soa’s kunnen verdere verspreiding voorkomen en het risico op complicaties verkleinen. Daarbij is het van belang om de geïndiceerde tests op het juiste moment af te nemen. Omdat co-infecties vaak voorkomen, adviseert de NHG-richtlijn bij hoogrisicopatiënten direct op de ‘big five’ (chlamydia, gonorroe, hiv, syfilis en hepatitis-B) te testen. Infecties met gonorroe, syfilis, hiv en seksueel overgedragen hepatitis clusteren vooral in risicogroepen als MSM en personen met veel wisselende partners, en bij betaalde seks. Ook adviseert de NHG-Standaard Het soa-consult om bij een positieve soa-test ook diagnostiek naar de overige soa’s te verrichten. Een reden daarvoor is dat patiënten een verhoogd risico kunnen hebben door risicogedrag van hun partner of dat ze niet met de huisarts over het seksueel (risico)gedrag willen of kunnen praten.2

Omdat vroegtijdige opsporing en behandeling van infecties met hiv en syfilis voor de patiënt en de samenleving van groot belang zijn, vroegen wij ons af hoe vaak er bij een vastgestelde gonorroe-infectie op deze infecties wordt getest. We kozen voor een gonorroe-infectie omdat deze aandoening vooral voorkomt in hoogrisiconetwerken waarin we ook syfilis en hiv vaker zien. Dat is veel minder het geval bij chlamydia-infecties, die veel breder verspreid in de (jonge) populatie voorkomen. Een vastgestelde gonorroe-infectie is daarmee een indicator voor routinematig testen op syfilis en hiv. We waren geïnteresseerd in de uitkomst van syfilis en hiv omdat bij een patiënt met gonorroe over het algemeen al een routinematige chlamydiatest plaatsvindt. Diagnostiek naar syfilis en hiv vereist apart bloedonderzoek. Het (aanvullend) testen op hepatitis B lieten we in dit onderzoek buiten beschouwing, ook omdat dit kennis over de vaccinatiestatus vereist.

Methode

Onderzoekssetting en gegevensverzameling

We gebruikten gegevens van het Academisch Huisartsennetwerk Amsterdam. Dit gegevensbestand bevat elektronische dossiers met routinematig verzamelde gegevens, afkomstig van 35 aangesloten huisartsen, verdeeld over 6 huisartsencentra met 45.500 actieve patiënten in Amsterdam-Zuidoost. Zuidoost is een multicultureel gebied met een lagere sociaaleconomische status, waarin een hogere prevalentie van soa’s voorkomt. De gegevens betreffen geslacht, geboortedatum, medische voorgeschiedenis, episodejournaals, aanvullende diagnostiek en recepten, gekoppeld aan ICPC-codes.34

We screenden een periode van 6 jaar (1 januari 2010 tot 1 januari 2016) op basis van ICPC-code (X/Y71 gonorroe, Y99 urethritis en Y74 epididymitis). Van deze mogelijke gonorroecases extraheerden we alle journaalregels van 2 maanden vóór tot 2 maanden na de diagnose, de geboortedatum, het geslacht, de datum van de diagnose, de seksuele voorkeur (wanneer deze was gedocumenteerd), etniciteit en hiv-status. Soa-testaanvragen en -uitslagen analyseerden we vanwege de windowfase tot 6 maanden na de diagnose. Deze gegevens screenden we handmatig voor inclusie.

We includeerden alle patiënten van 15 jaar en ouder met een door de huisarts gediagnosticeerde en behandelde gonorroe-infectie. Deze definieerden we als microbiologisch bevestigd, partnerwaarschuwing of symptoombehandeling. De zoek- en inclusiestrategie is elders uitgebreid beschreven.3

De primaire uitkomst was het percentage cases waarin tijdens of na een gonorroe-infectie is getest op hiv en syfilis. Aanvullende tests omschreven we als ‘getest’ wanneer de resultaten beschikbaar waren in het HIS en als ‘gepland’ als de huisarts de aanvraag noemde of adviseerde, maar geen resultaten beschikbaar of geregistreerd had. Dit kan betekenen dat de test nooit is uitgevoerd, dat het resultaat niet in het dossier is verwerkt of dat de patiënt zich elders heeft laten testen. Patiënten die gelijktijdig op gonorroe, hiv en/of syfilis werden getest, telden we als ‘getest’. Wanneer een patiënt voor aanvullende diagnostiek naar de CSG was verwezen, telden we dit als ‘gepland’, tenzij er een terugkoppeling van de resultaten te vinden was. Dan telden we de patiënt als ‘getest’.

De resultaten analyseerden we met SPSS versie 24 en rapporteerden we per jaar.

Resultaten

We analyseerden 1026 cases voor potentiële inclusie (344 ICPC-code gonorroe, 682 ICPC-code urethritis en epididymitis). Hiervan excludeerden we 750 cases, op basis van een andere diagnose dan gonorroe (n = 683), patiënten die niet door de huisarts waren gediagnosticeerd en behandeld (n = 33), patiënten met een dubbele codering (n = 17) of bij ontbrekende gegevens of negatieve diagnostiek (n = 17). In totaal includeerden we 276 cases voor verdere analyse, onder wie 3 personen met een herinfectie.3

Kenmerken

De meerderheid betrof patiënten tussen 16 en 30 jaar; 53% was van het mannelijk geslacht. De infecties waren in 88% van de gevallen microbiologisch bevestigd. Informatie over de seksuele voorkeur (gedocumenteerd bij 25%) en etniciteit (gedocumenteerd bij 1%) ontbrak vaak [tabel].3

Aanvullend testbeleid hiv

Ten tijde van de gonorroe-infectie waren al 15 personen (5,4%) hiv-positief. Er werd 68 per 261 keer (26,1%) op hiv getest; hiervan waren 5 tests positief (7,4%). Bij 59 van de 261 patiënten (22,6%) was een hiv-test ‘gepland’, maar omdat de testresultaten ontbraken konden we niet vaststellen of de test uiteindelijk (elders) had plaatsgevonden. Bij mannen werd 43,4% (59 van de 136) aanvullend getest en bij vrouwen 54,4% (68 van de 125).

Aanvullend testbeleid syfilis

Er werden 55 patiënten (19,9%) op syfilis getest, allen met een negatieve uitslag. Bij 78 patiënten (28,3%) was een test ‘gepland’. Bij de overige patiënten vonden we geen aanvullende syfilistests. Bij mannen werd 43,5% (64 van de 147) aanvullend getest en bij vrouwen 53,5% (69 van de 129). De [figuur] bevat de testpercentages per jaar voor hiv en syfilis, die tussen de 35 en 80% varieerden.

Figuur | Percentage geteste of geplande hiv- en syfilistests, na/bij een gonorroe-infectie, per jaar.

Beschouwing

In een populatie met een relatief hoge soa-prevalentie werd tussen 2010 en 2016 bij circa de helft van de patiënten met gonorroe aanvullend getest op hiv en/of syfilis. De test werd daadwerkelijk uitgevoerd of de huisarts had zich voorgenomen de test aan te vragen. Aanvullende hiv-tests waren in 7,4% van de gevallen positief. Het aantal gonorroe-infecties waarbij geen aanvullende tests zijn gedocumenteerd, is hoog. Dat lijkt erop te wijzen dat het advies van de NHG-Standaard om bij hoogrisicogroepen direct en bij een positieve soa-test te overleggen over aanvullend testen op de big five, niet systematisch wordt opgevolgd.2

Een sterk punt van dit onderzoek is het gebruik van de categorie ‘gepland’. Hierdoor konden we een betrouwbaarder beeld schetsen van het testgedrag van de deelnemende huisartsen. Wanneer een huisarts een test adviseert, aanvraagt of in de status opneemt (bijvoorbeeld voor over 3 maanden), bepalen verschillende factoren of de patiënt ook daadwerkelijk wordt getest. Omdat we deze tests als ‘gepland’ meetelden, trad minder onderschatting van het gedrag van de huisarts op. Doordat we alle episodejournaals handmatig op aanvullende soa-tests doorzochten, vonden we meer tests dan wanneer we ons alleen op diagnostische records gebaseerd zouden hebben.

Een beperking van dit onderzoek is dat de prevalentie, de achtergrond van de patiënten en de groep huisartsen niet representatief zijn voor de rest van Nederland. Verder kunnen coderingsfouten en ontbrekende gegevens bij routinematig verzamelde gegevens de uitkomsten beïnvloeden. Een andere beperking is de (potentiële) onderregistratie van de aanvullende tests. Tests kunnen immers in een later stadium en op een andere locatie zijn uitgevoerd of niet in het HIS zijn geregistreerd. Ook kan de huisarts gericht afwijken van de richtlijn, bijvoorbeeld omdat de patiënt bij de CSG wordt gecontroleerd. We weten niet hoeveel patiënten van deze populatie voor controle naar de CSG gaan. Dit betekent dat de gepresenteerde gegevens over aanvullende hiv-/syfilistests bij gonorroe een ondergrens vormen. Ontbrekende tests presenteren we daarom ook niet als ‘niet-verricht’, maar als ‘niet-beschreven’.

Interpretatie

Onze gegevens komen overeen met de resultaten van een eerder onderzoek naar het soa-testgedrag van huisartsen. In dat onderzoek werd 40% van de hoogrisicopatiënten bij een soa-gerelateerd consult op hiv getest. Daarnaast werd 26% eerder, later of elders op hiv getest.5

Er lijkt ruimte voor verbetering als het gaat om tijdige opsporing van hiv. Een gonorroe-infectie is een indicatorziekte voor testen op hiv. Het hier geconstateerde percentage positieve tests (7,4%) is erg hoog en roept de vraag op of er bij de niet-geteste personen geen hiv-infecties zijn gemist. Het aantal nieuwe hiv-infecties daalt de laatste jaren gestaag, onder andere door vroegtijdige opsporing en behandeling. Daardoor zal het vindpercentage steeds kleiner worden. Zelfs een vindpercentage van 0,1% wordt echter als kosteneffectief beschouwd. Daarmee blijft het belangrijk om steeds zeldzamer wordende nieuwe hiv-infecties op te sporen.6 Conform de NHG-Standaard maken de huisartsen in ons onderzoek geen significant onderscheid tussen mannen en vrouwen.2 Het bespreken van soa-diagnostiek met spiegelinformatie in diagnostische toetsoverleggen (DTO’s) kan tot een zinvolle reflectie over soa-diagnostiek leiden.47

Anders dan op de CSG werden geen co-infecties met syfilis gevonden. Gezien de toename van het aantal syfilisinfecties, die overigens grotendeels onder MSM worden vastgesteld, lijkt het verstandig om hier als huisarts op bedacht te zijn. Dat geldt des te meer omdat syfilisinfecties asymptomatisch of latent kunnen verlopen.4

Conclusie

In de meerderheid van de gediagnosticeerde gonorroe-infecties konden we in de onderzoeksperiode geen (aanvullend) bloedonderzoek op hiv en syfilis terugvinden in het huisartsinformatiesysteem. Aanvullend (kwalitatief) onderzoek kan dit bevestigen en kan nagaan wat de redenen zijn waarom huisartsen van de richtlijn afwijken.

MSM = mannen die seks hebben met mannen.