Diagnose depressie niet zo betrouwbaar te stellen

Inleiding

De meeste depressies worden niet door psychiaters, maar door huisartsen gediagnosticeerd en behandeld.12 Voor de diagnostiek adviseert de NHG-Standaard Depressie3 om min of meer volgens de DSM-IV4 te werk te gaan. Voor het stellen van de diagnose depressie dient men de aanwezigheid van twee kernsymptomen en zeven andere symptomen van depressie vast te stellen (zie tabel). Volgens de NHG-Standaard is er sprake van een depressie wanneer minimaal drie symptomen aanwezig zijn waaronder minstens één van de kernsymptomen ‘depressieve stemming’ en ‘verlies van interesse of plezier’. Bij vijf of meer symptomen is er sprake van een ‘ernstige depressie’ en bij drie of vier symptomen spreekt de standaard van een ‘milde depressie’. (zie kader p.67) De vraag die wij ons stelden, was hoe zeker de diagnose depressie is als een huisarts die stelt volgens bovenstaande richtlijnen. Met andere woorden, hoe betrouwbaar – in de zin van reproduceerbaar – kunnen huisartsen de diagnose depressie vaststellen? Uit de psychiatrie is bekend dat gestandaardiseerde diagnostische interviews betrouwbaarder diagnosen opleveren dan ongestandaardiseerde procedures.5 De meeste gestandaardiseerde psychiatrische interviews zijn echter te bewerkelijk en te tijdrovend voor gebruik in de huisartsenpraktijk. Wij ontwierpen daarom een kort gestructureerd interview als hulpmiddel om de diagnose depressie te stellen. Het instrument kreeg de naam Short Depression Interview (SDI, zie kader p. 70). Indachtig de procedure die de Standaard hanteert om de diagnose depressie te stellen, vroegen wij een aantal huisartsen de SDI te testen en probeerden daarbij de volgende vragen te beantwoorden:

• Hoe groot is de reproduceerbaarheid van de depressieve symptomen zoals die door huisartsen met de SDI worden vastgesteld?
• Hoe groot is de reproduceerbaarheid van het aantal depressieve symptomen, vastgesteld conform de NHG-Standaard Depressie?
• Hoe groot is de reproduceerbaarheid van de diagnosen ernstige en milde depressie?

Methode

Onderzoeksopzet

De opzet betrof een test-hertestbetrouwbaarheidsonderzoek in de huisartsenpraktijk. Veertien huisartsen vroegen één of meer van hun spreekuurpatiënten met psychische klachten om aan het onderzoek mee te doen. De huisartsen bepaalden van tevoren op welke dag zij zouden proberen een patiënt in te sluiten. Op zo'n dag werd de eerste patiënt die aan de inclusiecriteria voldeed, ingesloten. De inclusiecriteria waren:

• consensus tussen huisarts en patiënt over het bestaan van een psychisch probleem;
• leeftijd 15 jaar of ouder;
• aanwezigheid van minstens drie van de volgende symptomen: moeheid, slaapprobleem, gespannenheid, prikkelbaarheid, depressief gevoel, angstig gevoel;
• geen manifeste psychose of manie;
• geen tekenen van dementie;
• goede beheersing van de Nederlandse taal;
• mondeling informed consent.

De huisarts nam het eerste SDI-interview af op de dag waarop de patiënt het spreekuur had bezocht, of zo spoedig mogelijk daarna (T1). Het tweede SDI-interview werd eveneens door de huisarts afgenomen 1 à 2 dagen later, of zo spoedig mogelijk daarna (T2). Bij de interviews werden alle 16 hoofdvragen van de SDI doorgenomen en de subvragen alleen wanneer de bijbehorende hoofdvraag positief was. Dus ook wanneer de beide kernsymptomen afwezig waren, werden in elk geval de 16 hoofdvragen doorgenomen. Analyse De eerste vraagstelling werd beantwoord door Cohen's kappa te berekenen als maat voor de overeenstemming tussen de beoordelingen van de 9 afzonderlijke depressieve symptomen op T1 en T2. Cohen's kappa is een overeenstemmingsmaat die gecorrigeerd is voor overeenstemming op basis van het toeval.6 De waarde van kappa kan variëren van –1 (volledig tegengestelde beoordelingen) via 0 (geen enkele overeenstemming) tot 1 (perfecte overeenstemming). In het algemeen worden de volgende waarderingen voor kappa aangehouden: 7 De tweede vraagstelling werd beantwoord door te kijken naar de verschillen in het aantal depressieve symptomen die op beide tijdstippen werden geteld op de manier die in de standaard wordt aangegeven, dus rekening houdend met de aan- of afwezigheid van de kernsymptomen. Wanneer ‘depressieve stemming’ en ‘verlies van interesse of plezier’ niet aanwezig werden bevonden, werd het aantal depressieve symptomen op nul gesteld. De standard error of measurement (SEM) werd berekend door de standaarddeviatie van de verschilscores van de aantallen symptomen te delen door v2.8 De SEM is een maat voor de spreiding van herhaalde metingen rond de hypothetische ‘ware score’ van een patiënt. De SEM geeft dus aan hoever een huisarts er met het tellen van de depressieve symptomen van een patiënt naast kan zitten. Om precies te zijn, het ‘werkelijke’ aantal depressieve symptomen bevindt zich voor 95% zeker binnen het interval van het gevonden aantal symptomen plus of min 1,96 x SEM. Het 95%- betrouwbaarheidsinterval van deze waarde werd berekend.9 De derde vraagstelling werd beantwoord door Cohen's kappa te berekenen als maat voor de overeenstemming in de diagnosen ernstige en milde depressie tussen T1 en T2. De diagnosen werden volgens de NHG-Standaard gesteld op basis van de symptomen die waren vastgesteld op T1 en T2. Alle analyses werden uitgevoerd met het statistische softwarepakket SPSS 9.0.

Resultaten

Respons

Zevenenvijftig patiënten voldeden aan de inclusiecriteria. Met 1 patiënt kon echter geen geschikte afspraak worden gemaakt. Zesenvijftig patiënten kregen een eerste interview. Vier van hen misten het tweede interview; 2 patiënten verschenen niet op hun afspraak, terwijl 2 anderen per abuis geen tweede afspraak hadden gekregen. De onderzoekspopulatie (n=52) bestond uit 27 vrouwen en 25 mannen. De gemiddelde leeftijd was 41,2 (SD 9,9) voor de vrouwen, en 39,5 (SD 11,4) voor de mannen. Het eerste interview vond in 85% van de gevallen plaats op de dag van het consult of een dag later. Het gemiddelde interval tussen de interviews bedroeg 1,4 dagen (range 1-4).

Reproduceerbaarheid van de depressieve symptomen

Uit de tabel blijkt dat de meeste depressieve symptomen tamelijk veel voorkwamen in onze steekproef. ‘Moeheid’ en ‘verminderd cognitief functioneren’ (denken, concentreren en besluiten) waren aanwezig bij 80-90% van de patiënten. Gezien de kappacoëfficiënten was de reproduceerbaarheid van zeven depressieve symptomen ‘goed’ (kappa =0,61).7 De reproduceerbaarheid van ‘moeheid’ en ‘waardeloosheid of schuldgevoelens’ was ‘gering’ tot ‘redelijk’.

Reproduceerbaarheid van het aantal depressieve symptomen

De figuur toont de verdeling van de verschillen tussen de aantallen depressieve symptomen per patiënt geteld op T2 en de aantallen symptomen geteld op T1. In 75% van de gevallen bedroeg het verschil tussen de aantallen depressieve symptomen vastgesteld op T1 en T2 niet meer dan 1 symptoom. Bij patiënten waarbij het verschil in symptomen 4 of meer bedroeg, was dit verschil in 3 van de 4 gevallen te wijten aan het feit dat een ‘verplicht’ kernsymptoom (‘depressieve stemming’ of ‘verlies van interesse of plezier’) op het ene tijdstip wel en op het andere tijdstip niet was vastgesteld. Het gemiddelde van de verschillen bedroeg –0,17 (95%-BI – 0,69-0,35). De standaarddeviatie van de verschillen bedroeg 1,74. De SEM bedroeg dus 1,74 / v2 = 1,23. Het verschil tussen het geobserveerde aantal depressieve symptomen en het ‘werkelijke’ aantal symptomen van de patiënt was voor 95% zeker kleiner dan 2,4, waarbij het 95%-betrouwbaarheidsinterval van deze schatting 1,8-3,0 bedroeg. De huisarts kon er met zijn vaststelling van het aantal depressieve symptomen dus gemakkelijk 1 à 2 symptomen naast zitten.

Reproduceerbaarheid van de diagnosen ernstige en milde depressie

Op T1 voldeden 32 van de 52 patiënten (62%) aan de criteria voor een ernstige depressie volgens de NHG-Standaard. Op T2 voldeden 33 van de 50 patiënten (66%) aan de criteria voor een ernstige depressie. Als gevolg van ontbrekende waarden kon op T2 bij 2 patiënten geen diagnose worden gesteld. Cohen's kappa voor de overeenstemming van de diagnose ernstige depressie tussen beide tijdstippen bedroeg 0,70 (95%-BI 0,50-0,90; n=50). Dit wordt als een goede overeenstemming gezien.7 Op T1 voldeden 10 van de 52 patiënten (19%) aan de criteria voor een milde depressie. Op T2 waren dat er 6 van de 50 (12%). Cohen's kappa voor de overeenstemming van de diagnose milde depressie tussen beide tijdstippen bedroeg 0,26 (95%-BI –0,07- 0,59; n=50). Deze waarde van kappa wijst op een geringe overeenstemming. Van de 10 patiënten die op T1 de diagnose milde depressie kregen, kregen er op T2 niet meer dan 3 opnieuw dezelfde diagnose. Vier van de 10 patiënten kregen op T2 de diagnose ernstige depressie en drie patiënten kregen geen diagnose depressie meer.

Discussie

Hoe betrouwbaar is de diagnose depressie als de huisarts deze diagnose conform de NHG-Standaard Depressie tijdens een eenmalig contact met de patiënt stelt? Om de diagnose depressie te stellen, moet de huisarts volgens de standaard eerst de aan- of afwezigheid van negen depressieve symptomen beoordelen. Het blijkt dat, als huisartsen gebruikmaken van een gestructureerd interview als de SDI, de betrouwbaarheid – in de zin van reproduceerbaarheid – van die beoordeling redelijk goed is. Alleen voor ‘moeheid’ geldt dit niet. De diagnose depressie is gebaseerd op het aantal depressieve symptomen van de patiënt. De huisarts probeert met een diagnostisch vraaggesprek daar zo goed mogelijk een indruk van te krijgen. Het probleem is echter dat de huisarts te maken krijgt met meetfouten waardoor zijn schatting van het aantal symptomen van de patiënt meer of minder kan afwijken van het aantal symptomen dat de patiënt ‘werkelijk’ heeft. De vraag is dus hoever de schatting van de huisarts er dan naast kan zitten. Welnu, we hebben gevonden dat de huisarts er gemakkelijk één à twee symptomen en maximaal twee à drie symptomen naast kan zitten. Het gevolg hiervan is diagnostische onzekerheid bij patiënten bij wie het aantal gevonden symptomen net onder of boven de drempelwaarde(n) van depressie is vastgesteld. Dat is de reden dat de reproduceerbaarheid van de diagnose ernstige depressie (kappa 0,70) minder goed is dan een clinicus zou wensen. Die reproduceerbaarheid steekt overigens helemaal niet slecht af bij de reproduceerbaarheid van de diagnose major depression die gerapporteerd wordt in een psychiatrische setting (kappa's: 0,52-0,68).101112 Het is dus niet zo dat veel uitgebreidere diagnostische interviews betrouwbaarder diagnosen opleveren dan een eenvoudig instrument als de SDI. De reproduceerbaarheid van de diagnose milde depressie blijkt een groot probleem te zijn. Conform de NHG-Standaard Depressie is deze diagnose gebaseerd op de aanwezigheid van drie of vier depressieve symptomen (waarvan er minstens één een kernsymptoom moet zijn). De geringe reproduceerbaarheid is een direct gevolg van het feit dat de huisarts bij het vaststellen van het aantal depressieve symptomen, er gemakkelijk één à twee naast kan zitten, en dat de patiënt dan plotseling niet meer aan de criteria voor een milde depressie hoeft te voldoen.

Beperkingen

Ons onderzoek kent enkele beperkingen. In de eerste plaats was de steekproef betrekkelijk klein (n=52) waardoor de betrouwbaarheidsintervallen tamelijk breed waren. Daarbij waren de patiënten geselecteerd op een relatief hoog niveau van psychische klachten. Een bredere steekproef had meer patiënten bevat die niet voldeden aan de criteria voor ernstige depressie, waardoor de reproduceerbaarheid van deze diagnose mogelijk iets hoger was uitgevallen. Een bredere steekproef had mogelijk ook meer patiënten met een milde depressie omvat, maar het is gegeven onze bevindingen onwaarschijnlijk dat dit een gunstiger beeld van de reproduceerbaarheid van die diagnose zou hebben opgeleverd. Hoe dan ook, wij hebben ons onderzoek verricht bij een steekproef patiënten met relatief ernstige klachten bij wie het belangrijk is op correcte wijze de diagnose ernstige depressie te stellen. Een tweede beperking is gelegen in het feit dat de test- en hertestinterviews per patiënt door dezelfde dokter werden afgenomen. Hierdoor is de variatie van de kant van de interviewers waarschijnlijk enigszins beperkt gebleven zodat een gunstiger beeld van de reproduceerbaarheid is verkregen dan wanneer met onafhankelijke interviewers was gewerkt. Dat betekent dus ook dat de onbetrouwbaarheid van de diagnose depressie die wij hebben vastgesteld, grotendeels moet worden toegeschreven aan variatie van de kant van de patiënten. De derde beperking heeft te maken met de diagnose depressie zelf. Omdat er geen gouden standaard voor de diagnose depressie is, ontstaat bij het bestuderen van de reproduceerbaarheid van depressieve symptomen en diagnosen met behulp van de SDI het probleem dat we simultaan zowel de betrouwbaarheid van het meetinstrument als die van de symptomen en diagnosen zelf onderzoeken. Het is dus moeilijk te zeggen of bijvoorbeeld de relatieve onbetrouwbaarheid van het symptoom ‘moeheid’ moet worden toegeschreven aan het meetinstrument, de SDI, of aan de bijzondere kenmerken van het symptoom ‘moeheid’ in de huisartsenpraktijk op zich. Hetzelfde geldt a fortiori voor de diagnose depressie. Bij gebrek aan vaste grond onder de voeten, kunnen we, in navolging van de baron van Münchhausen, niet anders doen dan proberen onszelf aan onze haren uit het moeras te trekken.

Relevantie voor de praktijk

Wat betekenen onze resultaten nu voor de praktijk? Om te beginnen kunnen we concluderen dat de diagnose milde depressie, vanwege de grote onbetrouwbaarheid, praktisch onbruikbaar is. Hooguit zou deze diagnose kunnen fungeren als een signaal aangezien de kans op de diagnose ernstige depressie bij een herhaalde beoordeling minstens zo groot is als de kans op de diagnose milde depressie. Ten aanzien van de diagnose ernstige depressie is het belangrijk dat huisartsen zich realiseren dat ze er met het vaststellen van het aantal depressieve symptomen die nodig zijn voor de diagnose, gemakkelijk één à twee naast kunnen zitten. Wanneer patiënten dus net onder of boven de grenswaarde van ernstige depressie blijken te zitten, lijkt het verstandig geen overhaaste conclusies te trekken, bijvoorbeeld over het al of niet voorschrijven van een antidepressivum. Tenzij aanvullende informatie, zoals een voorgeschiedenis van depressie of een positieve familieanamnese, het vermoeden van de aanwezigheid van een depressie versterkt, is het verstandig om één à twee weken af te wachten en de patiënt daarna opnieuw te beoordelen. Hoewel we, ook in het licht van de internationale literatuur, lang niet mogen klagen over de betrouwbaarheid waarmee huisartsen de diagnose ernstige depressie kunnen vaststellen, lijkt er ruimte voor verbetering. De DSM-systematiek van symptomen vaststellen en tellen, sluit slecht aan op de manier waarop huisartsen in de praktijk diagnostiek bedrijven. Het navragen van een rijtje van negen symptomen (eerst twee en vervolgens nog zeven) is zonder hulpmiddelen niet goed mogelijk. Huisartsen reageren meestal op een beperkt aantal cues. Het zou enorm helpen als het aantal symptomen waarop de diagnose depressie in de huisartsenpraktijk gesteld kan worden, zou kunnen worden teruggebracht tot bijvoorbeeld vier. De oplossing moet dan gezocht worden in het focussen op symptomen die specifiek zijn voor depressie, zoals een abnormaal depressieve stemming, anhedonie (verlies van interesse of plezier), gevoelens van waardeloosheid en suïcidaliteit. 1314 Wanneer de diagnose depressie gebaseerd zou worden op symptomen die zowel specifiek zijn als betrouwbaar kunnen worden vastgesteld, zou dat de diagnostiek van depressie sterk kunnen vereenvoudigen en verbeteren. We hebben gezien dat de ‘verplichte’ symptomen verantwoordelijk waren voor de meest extreme verschillen in het aantal vastgestelde symptomen. Wanneer de diagnose depressie gesteld zou kunnen worden op specifieke symptomen, zouden ‘verplichte’ kernsymptomen niet meer nodig zijn, en de diagnose eenvoudig gesteld kunnen worden door een minimumaantal depressieve symptomen vast te stellen.

Dankbetuiging

Het onderzoek is onvoorwaardelijk gesponsord door Solvay Pharma te Weesp.