Door huisartsen ervaren communicatieproblemen bij SOLK

Net als patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) vinden huisartsen dat ze een belangrijke en centrale rol spelen bij het behandelen van deze patiënten.12 Veel huisartsen vinden de zorg voor patiënten met SOLK lastig en ervaren problemen tijdens de communicatie met de patiënt.34 Ze hebben vaak moeite met het geven van een goede uitleg, pikken de meeste psychosociale cues niet op en communiceren weinig persoonsgericht.5678 De problemen die huisartsen ervaren in de communicatie zijn tot nu toe voornamelijk onderzocht met vragenlijsten en semigestructureerde interviews. Om een beter inzicht te krijgen in deze problemen maakten we gebruik van een directere onderzoeksmethode, de zogenaamde stimulated recall. Hierbij wordt – onder verwijzing naar concrete consultfragmenten – zo spoedig mogelijk na het consult aan de huisarts gevraagd wat er goed en wat er niet goed ging.9 Zo konden we op directe wijze onderzoeken welke problemen huisartsen ervaren in de communicatie bij patiënten met SOLK. Om de relevantie voor patiënten van deze problematische consultfragmenten te onderzoeken, analyseerden we ook het commentaar van de patiënten over de door de huisarts als problematisch ervaren consultfragmenten.

Methode

In dit kwalitatieve onderzoek lieten we huisartsen en patiënten reflecteren op hun eigen consult, dat we op video hadden opgenomen. In eerder onderzoek beschrijven we welke communicatie-elementen volgens patiënten met SOLK relevant en belangrijk zijn, naast de problemen die patiënten in de communicatie ervoeren.210 We verzamelden onze gegevens in verschillende huisartsenpraktijken in en rondom Nijmegen. Om voldoende variatie in de gegevens te krijgen, benaderden we huisartsen met verschillende achtergronden (purposive sampling). We verzamelden de gegevens in de periode april tot en met september 2015. Direct na elk consult beantwoordde de huisarts de vraag: ‘Denkt u dat er sprake is van SOLK?’ We selecteerden alleen consulten waarbij de huisarts deze vraag bevestigend had beantwoord. Vervolgens nodigden we de betreffende huisartsen en patiënten uit om tijdens een individueel interview onafhankelijk van elkaar samen met een onderzoeker te reflecteren op het opgenomen consult.

Analyse

We schreven de opgenomen interviews woordelijk uit en twee onderzoekers (JH en AV) selecteerden de interview-fragmenten waarin huisartsen aangaven problemen te ervaren. We analyseerden deze volgens de ‘constante vergelijkende methode’.11 Onafhankelijk van elkaar codeerden we de tekst en brachten we de fragmenten onder in categorieën. Deze werden met elkaar besproken. Tijdens de analyse vergeleken we de ontwikkelde categorieën continu met de transcripten (constante vergelijking). Uiteindelijk vonden we geen nieuwe codes of categorieën meer (saturatie). Vervolgens selecteerden we videofragmenten van momenten waarin de huisartsen problemen ervoeren. We vergeleken het commentaar van de huisartsen over deze videofragmenten met dat van de patiënten. Twee onderzoekers (JH en PL) codeerden deze fragmenten onafhankelijk van elkaar en bespraken de resultaten tijdens een consensusbijeenkomst.

Resultaten

We benaderden 36 huisartsen in de regio Nijmegen, van wie er 20 toestemden om deel te nemen. Achttien huisartsen gaven bij 43 van de 393 consulten aan dat het om SOLK ging (zie [tabel] voor de kenmerken van deze huisartsen). Vier patiënten waren niet in de gelegenheid hun consulten te becommentariëren, zodat er 39 consulten overbleven.

Problemen die huisartsen in de communicatie ervaren

Bij 11 consulten gaven de deelnemende huisartsen aan geen problemen te ervaren in de communicatie met hun patiënt met SOLK. Bij de overige consulten gaven ze aan dat er ruimte was voor verbetering. We constateerden dat er 3 gebieden waren waarop de communicatie volgens de huisartsen kon worden verbeterd: 1) het exploreren van psychosociale aspecten, 2) het structureren van het consult en 3) persoonsgerichte communicatie.

Exploreren van psychosociale aspecten

Veel huisartsen gaven aan dat ze meer aandacht hadden moeten besteden aan het exploreren van cognities, ideeën en verwachtingen van patiënten. Ze deden dit vaak niet omdat ze dachten dat ze daardoor tijd zouden besparen of dat patiënten niet over psychosociale aspecten wilden praten.

Huisarts 16: “En eigenlijk denk ik dan van ja, als ik nu heel uitgebreid ga samenvatten of nog meer ga uitvragen, waar eindigen we dan in de tijd en in het verhaal? Hoe ver heb ik nou haar psychosociale aspecten helemaal uitgevraagd, nou eigenlijk bijna niet hè, daar zijn we helemaal niet aan toegekomen, terwijl het voor haar denk ik wel een belangrijke oorzaak van het probleem is. Niet dat daar heel veel aan te veranderen valt, maar daar zijn we eigenlijk helemaal niet aan toegekomen.”

Structureren van het consult

De huisartsen gaven aan dat sommige delen van het consult elkaar overlapten, waardoor ze geen volledig beeld kregen van de klachten van patiënten. Enkele huisartsen gaven aan dat patiënten meer het gevoel hadden dat ze serieus werden genomen wanneer het consult goed gestructureerd was. De huisartsen dachten dat ze het consult beter hadden kunnen structureren door meer gebruik te maken van samenvattingen.

Huisarts 11: “Ik vind het op zich wel een goed consult, maar de fases van de consultvoering zijn niet helemaal mooi afgebakend, het loopt een beetje door elkaar heen. Dus ik had beter een samenvatting kunnen geven wanneer ik naar een volgende fase in het consult wil gaan. En in die samenvatting zou de hulpvraag terug moeten komen en kan ik aangeven wat we tot nu toe hebben besproken.”

Sommige huisartsen gaven aan dat ze meer aandacht hadden kunnen besteden aan het creëren van een gedeelde agenda. Met zo’n agenda hadden ze beter kunnen achterhalen wat voor patiënten belangrijk was om te bespreken.

Huisarts 7: “Wat ik me nu terugkijkend realiseer is dat we dit consult allebei met een eigen agenda in zijn gegaan, en dat we die dus echt even van tevoren samen op mekaar moeten afstemmen. Ik denk dat dat het manco is. En dat zou bij meer SOLK-patiënten kunnen spelen. Ik weet gewoon niet waar we heen gaan en er blijven dus items komen, en ik merk dat ik daar geen keuze in maak en gewoon de een na de ander maar afwerk en dat dit dus een beetje half gaat.”

Persoonsgerichte communicatie

Sommige huisartsen gaven aan dat ze zich meer hadden moeten focussen op de reden van komst. Andere huisartsen vertelden dat ze patiënten meer ruimte hadden moeten geven. Ook zeiden huisartsen dat ze soms hun eigen verklaringen en behandelopties bespraken, terwijl ze patiënten te weinig betrokken bij de besluitvorming.

Huisarts 9: “Ik ga gelijk in de doktermodus en ben dokter-centered, ik had veel meer ruimte moeten geven aan haar eigen opvattingen over die dikke darm en die verstoppingen. Ik denk dat het beter was geweest. Ik word actiever en ga meer dingen voorstellen. Ik geef haar niet veel ruimte om zelf problemen op te lossen.”

Andere huisartsen gaven aan dat ze de kwaliteit van het contact met de patiënt zouden moeten verbeteren omdat de patiënt zich daardoor beter gehoord zou voelen.

Huisarts 2: “Ja, wat ik net zei, gewoon het contact met de patiënt, niet in de computer kijken. Nu kan ik me voorstellen dat hij zegt dat de dokter in dat laatste stuk ongeïnteresseerd was. […] en in het hele laatste stuk, daar mis ik echt interactie.”

Problemen die zowel huisartsen als patiënten in de communicatie ervaren

Over de meeste videofragmenten die volgens de huisartsen problematisch waren, uitten de patiënten zich juist positief. De videofragmenten waarbij zowel huisartsen als patiënten problemen ervoeren kenmerkten zich doordat huisartsen alleen gericht waren op hun eigen ideeën, gesloten vragen stelden en patiënten vaak interrumpeerden.

Beschouwing

Bij ongeveer twee derde van de consulten ervoeren huisartsen problemen in de communicatie met hun SOLK-patiënt en zagen ze ruimte voor verbetering. Bij de meeste fragmenten in het consult waarbij huisartsen problemen ervoeren, gaven patiënten echter aan geen problemen te hebben. Wanneer huisartsen mogelijkheden tot verbetering zagen ging dat over het exploreren van psychosociale aspecten, het structureren van het consult en persoonsgerichte communicatie. De videofragmenten waarin zowel de huisarts als de patiënt problemen ervoeren, kenmerkten zich door het ontbreken van een dialoog.

Onze bevindingen sluiten aan op eerder onderzoek waaruit blijkt dat huisartsen moeite hebben met het structureren van SOLK-consulten.12 Ook denken huisartsen soms dat SOLK-patiënten liever niet over psychosociale aspecten willen praten.13 De meeste SOLK-patiënten geven tijdens het spreekuur echter psychosociale cues, die door huisartsen vaak niet worden herkend, en willen daar graag over praten.7 Wanneer de huisarts deze cues herkent, laat deze zien dat hij zorgvuldig luistert, wil begrijpen welke betekenis de klachten voor de patiënt hebben en geïnteresseerd is in de patiënt. Ten slotte is bekend dat huisartsen barrières ervaren in de interactie met SOLK-patiënten en benadrukt ook de NHG-Standaard Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten het belang van persoonsgerichte communicatie.14

Door huisartsen te laten reflecteren op hun eigen SOLK-consult (stimulated recall), konden we de recall bias en sociaal wenselijke antwoorden minimaliseren. Bovendien onderzochten we op deze manier het daadwerkelijke gedrag en de ervaringen van huisartsen. Een beperking van dit onderzoek was dat we met de purposive sampling-strategie vooral huisartsen hebben kunnen selecteren die (enigszins) geïnteresseerd waren in SOLK en dat de meningen van niet in SOLK geïnteresseerde huisartsen niet naar voren komen. Een andere mogelijke beperking is de wijze waarop we SOLK-patiënten selecteerden. We zochten patiënten uit van wie de huisarts dacht dat ze SOLK hadden en selecteerden niet op basis van bijvoorbeeld vragenlijsten. Omdat ons onderzoek ging over wat huisartsen denken over SOLK-patiënten, hebben we ons gericht op die consulten waarvan de huisarts ook zelf dacht dat het om SOLK ging.

Conclusie

Huisartsen geven aan dat er ruimte is voor verbetering op het gebied van het exploreren van psychosociale aspecten, het structureren van het consult en persoonsgerichte communicatie. Of huisartsen daadwerkelijk beter gaan communiceren wanneer ze zich hierop meer gaan focussen is nog maar de vraag, want opvallend genoeg gaven de meeste patiënten geen negatieve feedback over deze fragmenten. Toch is het ook belangrijk om communicatieproblemen te exploreren die alleen huisartsen ervaren, omdat die meer inzicht geven in de arts-patiëntcommunicatie in SOLK-consulten. Door op de eigen communicatie te reflecteren kunnen huisartsen handvatten ontwikkelen om deze te verbeteren. Huisartsen kunnen de communicatie wellicht verder verbeteren door zich meer te focussen op de dialoog.