Drukke huisartsen houden oog voor psychische problemen

Inleiding

De huisarts heeft een belangrijke positie in het opsporen, diagnosticeren en behandelen van psychische problemen. Het gaat dan niet alleen om psychiatrische problematiek maar ook om minder ernstige psychische problemen, sociale problemen of psychische aspecten die een rol spelen bij somatische problemen. Van alle diagnoses die de Nederlandse huisarts stelt, betreft gemiddeld 8% psychische of sociale problematiek.1 De huisartsen zelf geven aan dat psychische aspecten een rol spelen in 20% van de consulten.2 Zij begeleiden patiënten met psychische of sociale problematiek meestal zelf en verwijzen hen zelden naar de tweede lijn.3 Als poortwachter en generalist is de huisarts de aangewezen persoon om psychische problemen bij een patiënt vroegtijdig als zodanig te herkennen en te diagnosticeren. Voor de patiënt is dat belangrijk omdat het gerichte hulp mogelijk maakt en de behandeling en begeleiding niet onnodig lang in het somatische spoor blijven hangen. De mate waarin huisartsen psychische problemen herkennen en bespreken, verschilt echter sterk.45 Dit zou te maken kunnen hebben met hun voorkeuren en interesses, en met hun vaardigheden op dat terrein. Zijzelf echter geven aan dat vooral de beschikbare tijd en de werkbelasting bepalend zijn voor de aandacht die zij kunnen besteden aan psychische problematiek.67 Huisartsen ervaren al vaak tijdgebrek en een te hoge werkdruk, en omdat psychische problemen nu eenmaal extra tijd en energie vragen, zijn zij soms minder geneigd daaraan aandacht te besteden. Wij onderzochten de relatie tussen de werklast van huisartsen en hun betrokkenheid bij psychische problemen van patiënten.8 Wij gingen na of de werklast van huisartsen die meer aandacht besteden aan de psychische problemen van patiënten hoger is, en hoe deze werklast er dan uitziet. Daarbij kan men de objectieve werklast – het werk dat de arts feitelijk verricht en de tijd die dat kost – onderscheiden van de subjectieve werklast – de werklast zoals de arts die persoonlijk ervaart. Daarnaast onderzochten wij of een hoge werklast het opmerken en bespreken van psychische problemen van patiënten in de weg staat. Ervan uitgaande dat het bespreken van psychische problemen extra tijd en energie vraagt, zou men verwachten dat vooral de huisartsen die al een hoge werklast hebben minder geneigd zullen zijn om aandacht te besteden aan psychische problemen; een relevant punt vanuit het perspectief van de kwaliteit van de huisartsenzorg. Aan de basis van dit onderzoek liggen gegevens uit de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk,9 uitgevoerd tussen april 2000 en januari 2002 in 104 Nederlandse huisartsenpraktijken met 195 huisartsen en 385.461 patiënten, die een representatieve steekproef vormden van de Nederlandse huisartsen en de Nederlandse bevolking. Uit de registratie van patiëntencontacten, waarin de deelnemende huisartsen een jaar lang alle diagnoses bijhielden, vergeleken we de diagnoses uit de ICPC-hoofdstukken P ‘Psychisch’ en Z ‘Sociaal’ met die uit de andere ICPC-hoofdstukken. Ook analyseerden we aan de hand van 2095 video-observaties van consulten het contact en de communicatie tussen huisarts en patiënt op microniveau. De andere bronnen waren het tijdschrijfdagboek waarin de huisartsen de gewerkte uren bijhielden, en een vragenlijst over hun tevredenheid met de beschikbare tijd en over drie componenten van burnout: een gevoel van emotionele uitputting, een gevoel van depersonalisatie (een afstandelijke en cynische houding ten opzichte van anderen) en gevoelens van verminderde bekwaamheid.

Extra werk zorgt niet per se voor hogere werkbelasting

Meer contacten met de huisartsenpraktijk

Patiënten met een psychische of sociale diagnose hebben bijna tweemaal zo vaak contact met de huisartsenpraktijk als patiënten met alleen een somatische diagnose. Zij hebben ook jaarlijks meer verschillende ziekte-episodes. Deze verschillen kunnen niet worden toegeschreven aan andere kenmerken, bijvoorbeeld hun gemiddeld hogere leeftijd. Patiënten met een psychische of sociale diagnose hebben gemiddeld ook vaker contact met de huisartsenpraktijk over hun somatische problemen. Patiënten met slaapproblemen hebben het vaakst contact met de praktijk, maar dan vooral vanwege somatische problemen. Patiënten met angst of depressie hebben het vaakst contact vanwege hun specifieke diagnose. Patiënten met stress, werkgerelateerde problemen of relatieproblemen hebben van alle patiënten met een psychische en/of sociale diagnose het minst vaak contact met de praktijk.

Langere consulten

Consulten waarin een psychische of sociale diagnose is gesteld, duren gemiddeld 3,6 minuten langer dan consulten waarin alleen somatische problemen aan de orde zijn. Consulten waarin de diagnose somatisch is maar de huisarts inschat dat psychische aspecten een rol spelen (zoals bij medisch onverklaarde klachten), duren 2,4 minuten langer. Als er een psychische of sociale diagnose in het spel is, dan is de huisarts in 14% van de gevallen van mening dat het consult onvoldoende tijd bood. Bij een somatische diagnose en achtergrond is dit slechts in 4% van de consulten het geval. Ook bij een somatische diagnose waarin psychische factoren wel een rol spelen, ervaren huisartsen relatief vaak tijdgebrek (11% van de consulten). In consulten waarin de huisarts een psychische of sociale diagnose stelt, krijgen de patiënten meer diagnoses dan wanneer er alleen somatische problemen aan de orde zijn.

Extra aandacht voor psychische problemen leidt niet tot een verhoogde totale werklast

Psychische problemen van patiënten vragen extra tijd en energie van de huisarts, in die zin dat patiënten meer contact met de huisartsenpraktijk hebben en consulten langer duren. Maar het blijkt dat huisartsen die vaak te maken hebben met psychische problemen van patiënten, het over de hele linie niet drukker hebben en zich niet extra belast voelen. Huisartsen met een bredere taakopvatting inzake psychische zorg blijken niet meer uren te werken en niet meer patiëntencontacten te hebben dan huisartsen met een smallere taakopvatting. Zij zijn ook niet ontevredener met de beschikbare tijd of meer uitgeput. Huisartsen die relatief vaak psychische of sociale diagnoses stellen, blijken evenveel te werken en een evenhoge werkbelasting te ervaren als huisartsen die vaker een somatische diagnose stellen. Psychische en sociale problemen van patiënten vragen tijdens de consulten dus wel extra tijd, maar je ziet dit niet terug in de totale werkbelasting.

Hoge werklast staat opmerken psychische problemen niet in de weg

Het bespreken van psychische problemen vereist specifieke communicatievaardigheden van de huisarts. Het gaat erom de patiënt aan te moedigen om over diens problemen te praten door empathie te tonen, oogcontact te maken, vragen te stellen over psychische of sociale onderwerpen en patiëntgericht te zijn.101112 Dat laatste betekent: de patiënt de ruimte geven om diens ideeën, zorgen en voorkeuren uit te spreken. Men zou verwachten dat huisartsen met een hoge werklast – om tijd en energie te sparen – minder geneigd zijn hun patiënten aan te moedigen om over psychische problemen te praten, en zich daarom minder bewust zijn van de psychische aspecten die een rol spelen in de problemen van de patiënt. Dat is niet zo. Huisartsen met een hoge werklast zijn zich net zo vaak bewust van eventuele psychische aspecten als huisartsen met een lagere werklast. De huisarts laat zich vooral leiden door de problemen van de patiënt: als deze zelf psychische problemen ervaart, vergroot dit de kans dat de huisarts zich daar ook van bewust is. De huisarts moedigt de patiënt in zo’n geval ook meer aan om een eventueel psychisch probleem te bespreken. Wel zijn huisartsen die voorafgaand aan het consult tijdnood ervaren, minder patiëntgericht dan huisartsen die geen tijdnood ervaren. En huisartsen die meer empathie tonen en oogcontact maken, zijn zich bewuster van de psychische aspecten in de problemen van de patiënt, evenals huisartsen die meer vragen stellen over psychische of sociale onderwerpen.

Een uitgeputte huisarts praat meer over psychische problemen

Analoog aan de verwachting bij een hoge werklast zou men denken dat een huisarts die zich opgebrand voelt of die ontevreden is over de beschikbare tijd, zal proberen tijd en energie te sparen door consulten zo kort mogelijk te houden. Je kunt verwachten dat deze huisartsen hun patiënten niet zo snel zullen aanmoedigen om over psychische aspecten te praten en daardoor minder vaak de psychische aspecten in de problemen van patiënten zullen opmerken. Tegen deze verwachting in duren de consulten bij zulke artsen juist langer dan bij collega’s zonder deze negatieve gevoelens. Huisartsen met gevoelens van uitputting of depersonalisatie praten tijdens hun consulten wel méér over psychische aspecten, maar zij beoordelen de problemen van patiënten niet vaker als ‘psychisch’. Conform de verwachting zijn huisartsen die gevoelens van incompetentie hebben minder affectief en minder patiëntgericht in hun consulten, en maken zij minder oogcontact met hun patiënten. Deze bevindingen doen vermoeden dat het gevoel van opgebrand zijn niet bepalend is voor het al dan niet bespreken van psychische problemen, maar dat we het beter andersom kunnen interpreteren: de huisartsen die het hardst werken en het meest investeren in hun patiëntencontacten, zijn degenen die het hoogste risico op burn-out hebben en het meest ontevreden zijn over de beschikbare tijd. Helaas geven de gegevens uit de Tweede Nationale Studie geen uitsluitsel over wat oorzaak en gevolg is in de onderzochte relaties.

Conclusies en aanbevelingen

Het bespreken van psychische problemen van patiënten vraagt extra tijd van de huisarts. Opvallend is echter dat huisartsen die meer aandacht besteden aan psychische en sociale problemen van patiënten, het over de hele linie niet drukker hebben en geen hogere werklast ervaren dan huisartsen die eerder somatisch gericht zijn. Daar zijn verschillende verklaringen voor. Huisartsen die vaak te maken hebben met psychische problemen compenseren mogelijk de extra tijd die dat kost door minder tijd te besteden aan andere aspecten van hun werk. Misschien besteden sommige huisartsen meer aandacht aan psychische zorg omdat ze het leuk vinden en er goed in zijn, en kost het hun daarom ook minder tijd en energie. Een derde mogelijkheid is dat patiënten met psychische problemen altijd veel tijd en aandacht vragen van de huisarts, of deze hun problemen nu als ‘psychisch’ of als ‘somatisch’ beoordeelt. Immers, als psychische problemen niet herkend en besproken worden, bezoekt de patiënt de praktijk misschien wel vaker voor somatische problemen. Opvallend is ook dat huisartsen die een hoge objectieve werklast of symptomen van burn-out ervaren, psychische aspecten in de problemen van patiënten niet minder vaak opmerken dan huisartsen met een lage werklast en zonder burn-outsymptomen. Het bespreekbaar maken van psychische problemen is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van huisarts en patiënt. Patiënten met psychische problemen presenteren hun problemen vaak somatisch en brengen hun psychische problemen veelal niet zelf ter sprake. Het kan daarom soms moeilijk zijn – en extra tijd en energie vergen – om psychische problemen te herkennen. Huisartsen zouden ervoor moeten zorgen dat hun patiënten goed op de hoogte zijn van de voorzieningen die hun praktijk biedt op het gebied van psychische begeleiding, en dat zij met psychische problemen bij de huisarts terecht kunnen. Het huidige zorgverzekeringsstelsel biedt huisartsen de mogelijkheid om bij alle patiënten een dubbel consult te declareren als dit langer duurt dan twintig minuten. Huisartsen kunnen hiervan gebruikmaken als een patiënt psychische problemen heeft die aandacht vergen. Patiënten zouden moeten worden gestimuleerd hun psychische problemen zelf bij de huisarts aan te kaarten, zodat het gemakkelijker wordt om deze te herkennen en te diagnosticeren en er geen onnodige vertraging ontstaat bij het zoeken naar passende hulp.