Samenvatting
Spijker J, Bijl RV, Nolen WA. Duur van depressieve episoden en voorspellers van hun beloop. Resultaten van NEMESIS. Huisarts Wet 2004;47(2):70-3. Doel Kennis van de duur van depressieve episoden en determinanten van hun beloop is voor de huisarts van belang bij het geven van een prognose. Onderzoeksresultaten uit NEMESIS (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study) geven hiervoor de nodige informatie. Methode NEMESIS is een prospectief epidemiologisch onderzoek onder volwassenen (n=7076), met de C omposite international diagnostic interview (CIDI) als diagnostisch instrument. Het beloop werd vastgesteld met een Life Chart Interview en de duur van episoden werd berekend met survivalanalyse. Resultaten De mediane duur van (op)nieuw ontstane depressieve episoden (volgens DSM-III-R) is 3 maanden. Chroniciteit (duur van depressie van 2 jaar of meer) ontstaat bij 20% van de personen met een depressieve episode. De beste voorspellers voor het persisteren van een depressie zijn ziektekenmerken als de ernst van de depressie en een langere duur van eerdere episoden. Verder zijn ook eerdere (chronische) lichamelijke aandoeningen en gebrek aan sociale steun van invloed. Conclusies Bij depressies met een duur langer dan drie maanden is het risico op een chronisch beloop aanzienlijk. Het is daarom belangrijk om de bestaande duur en overige prognostische kenmerken voor chroniciteit mee te laten wegen in de indicatiestelling voor behandeling.
Inleiding
Veel mensen met een depressieve stoornis gaan daarvoor naar hun huisarts. Volgens recente gegevens uit het Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS) onderzoek zocht 63,8% van alle mensen met een stemmingsstoornis hulp en voor 45,3% was dat bij de huisarts.1 Het is van groot belang dat de huisarts de depressie onderkent en in staat is om een prognose te geven. De prognose immers bepaalt of er behandeling wordt ingezet en zo ja, welke.2 Er is veel onderzoek verricht naar het beloop van depressie en ook naar voorspellers van het beloop,34 maar de resultaten van de onderzoeken blijken lastig te interpreteren door een veelheid aan methodologische beperkingen. Zo gaan veel onderzoeken mank aan een tweetal vormen van bias. Ten eerste werden over het algemeen depressieve mensen onderzocht die behandeling zochten; het gaat dan vaak om mensen met ernstiger of langduriger depressies. Dit wordt selectiebias genoemd. Ten tweede werden in de onderzoeken meestal mensen geïncludeerd met een al bestaande depressie wat opnieuw een bias geeft naar de langduriger depressies.5 In dit artikel bespreken wij de resultaten uit NEMESIS die betrekking hebben op de duur van depressieve episoden en determinanten van duur. Bovenstaande methodologische bezwaren konden in dit onderzoek vermeden worden omdat er depressieve mensen uit de algemene bevolking gevolgd werden die een nieuw ontstane episode van depressie doormaakten.
Methode
NEMESIS is een psychiatrisch-epidemiologisch onderzoek gericht op het vóórkomen, beloop en de gevolgen van psychiatrische stoornissen en hun determinanten onder 18-64-jarigen in de algemene bevolking.78 Er waren drie meetmomenten (T0 1996, T1 1997, T2 1999). In de eerste meting zijn 7076 mensen geïnterviewd. Het diagnostisch instrument in NEMESIS is de CIDI 1.1 ( Composite international diagnostic interview) ontwikkeld door de World Health Organization.9 Het is een volledig gestructureerd interview om psychiatrische stoornissen volgens de DSM-III-R en ICD-10 vast te stellen en kan door niet-clinici worden afgenomen. Voor het onderzoek in dit artikel werden respondenten geselecteerd met nieuw ontstane episoden van DSM-III-R-depressie in engere zin (i.e.z.) (n=250).10 Dit wil zeggen dat zij een depressie i.e.z. hadden doorgemaakt in de 2 jaar tussen T1 en T2, maar niet in de maand voorafgaand aan T1. Respondenten met een diagnose van bipolaire of psychotische stoornis werden uitgesloten. De ernst van depressie werd ook volgens de DSM-III-R-classificatie ingedeeld in licht, matig en ernstig zonder, en ernstig met psychotische kenmerken. Wij legden de duur van de depressieve episode vast met behulp van een zogenaamd Life Chart Interview, dat werd afgenomen op T2. Hiermee werd het beloop over de voorafgaande twee jaar nauwkeurig in kaart gebracht. Eerst werden met de respondent gebeurtenissen uit de voorafgaande twee jaren doorgenomen wat de betrouwbaarheid van de weergave van het ziektebeloop vergrootte.11 Het beloop van de depressieve klachten werd in periodes van 3 maanden uitgevraagd. Herstel van de depressie werd gedefinieerd als een periode van drie maanden waarin er geen of minimale depressieve klachten waren. Een eventueel recidief na herstel werd niet in deze analyses betrokken. Naast de CIDI werden diverse instrumenten gebruikt om de determinanten van het beloop van depressie vast te stellen waaronder sociaal-demografische (leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, arbeidsstatus, woonvorm), persoonlijkheidskenmerken, psychosociale factoren als vroege-jeugdervaringen, levensgebeurtenissen, sociale steun en somatische gezondheid.7 Voor de analyse van de duur van een episode maakten wij gebruik van survivalanalyse. Bij onderzoeken naar de duur van een depressieve episode is vaak het probleem dat sommige depressieve episodes buiten de observatieperiode eindigen. Dit wordt (rechtzijdige) censurering genoemd. Met behulp van survivalanalyses kan de overlevingsduur van alle ziektegevallen berekend worden ongeacht of het einde van de ziekte binnen de observatieperiode viel. Met survivalanalyse wordt een mediane survivaltijd berekend en dat is het tijdstip dat 50% van het onderzochte cohort hersteld is.6 Met Cox-regressieanalyse werd de associatie tussen verschillende determinanten en de duur van de depressieve episode onderzocht. De hazard ratio is de toename (of afname) van de kans op herstel veroorzaakt door de aan- of afwezigheid van de determinant in kwestie.6
Wat is bekend?
- De duur van een depressieve episode is uiterst variabel.
- De helft van de mensen met een depressieve episode herstelt binnen 3 maanden, maar ongeveer 20% is nog niet hersteld na 2 jaar.
- Ziektekenmerken als de ernst van depressie en de duur van eerdere episoden zijn de beste voorspellers voor de duur.
Resultaten
Duur. In de figuur wordt de survivalcurve van de tijd tot herstel afgebeeld. De mediane tijd tot herstel was 3,0 maanden (95%-BI 2,2-3,8 maanden). Dat betekent dat 50% (95%-BI 44-56%) van de respondenten met een depressieve episode binnen 3 maanden hersteld was; 63% (95%-BI 57-69%) was binnen 6 maanden en 76% (95%-BI 70-82%) binnen 12 maanden hersteld, maar bijna 20% (95%-BI 14-26%) was nog steeds depressief na 2 jaar.12 Determinanten van duur. Meer dan twee derde van het onderzoekscohort was vrouw en bij 43,2% was de depressieve episode een recidief ( tabel 1). In tabel 2 worden de determinanten weergegeven die in een multivariate analyse bleken samen te hangen met de duur van een depressieve episode. De aanwezigheid van (chronische) somatische aandoeningen die al voor het ontstaan van de depressieve episode aanwezig waren (zoals reumatische aandoeningen, CARA, diabetes), verlengde de duur van de depressie met 30%. De beleving van beperkte sociale steun deed de duur toenemen met 37%. Een ernstig karakter van de depressie leidde tot een langere duur van de huidige episode met respectievelijk 29% en een langdurige vorige episode verlengde de duur met 37%. Wanneer de huidige episode een recidief bleek te zijn, leverde dit een verkorting van de duur op met 54%. Zorggebruik bleek geen verband te houden met de duur van de episode, evenmin als sociodemografische kenmerken als vrouwelijk geslacht en lage sociaal-economische status, persoonlijkheidskenmerken als neuroticisme, ongunstige vroege jeugdervaringen en negatieve levensgebeurtenissen tijdens de depressieve periode.13
| Vrouwelijk geslacht | 66,8 |
| Leeftijd: | |
| - 18-24 jaar | 6,4 |
| - 25-34 | 36,4 |
| - 35-44 | 26,8 |
| - 45-44 | 21,1 |
| - 55-64 | 9,2 |
| Opleidingsniveau: | |
| - laag | 3,6 |
| - middel | 37,6 |
| - hoog | 31,2 |
| - universitair | 27,6 |
| Samenlevend met partner | 63,6 |
| Betaald werk | 70,0 |
| Multivariaat hazard ratio | 95%-BI | p | |
| Lichamelijke aandoeningen | 0,70 | 0,52-0,94 | 0,01 |
| Sociale steun: | |||
| - laag | 0,63 | 0,44-0,91 | 0,01 |
| - midden | 0,89 | 0,63-1,25 | 0,50 |
| - hoog | 1 | ||
| Ernst van depressie | 0,71 | 0,51-0,98 | 0,04 |
| Recidief depressie | 1,54 | 1,14-2,07 | 0,00 |
| Duur eerdere episoden (lang) | 0,63 | 0,46-0,85 | 0,00 |
Bespreking
In NEMESIS is voor het eerst de duur van nieuw ontstane depressieve episoden nauwkeurig in kaart gebracht bij depressieve personen in de algemene bevolking. Het natuurlijk beloop van depressieve episoden is opmerkelijk: de helft van de mensen herstelt snel (binnen 3 maanden) maar de mate van herstel vertraagt na 3 maanden en na 12 maanden treedt bijna geen herstel meer op. Bij bijna 20% van de mensen met een depressieve episode krijgt de depressie dan ook een chronisch beloop (duur =2 jaar). Het beloop van een depressieve episode is in behandelde en onbehandelde groepen niet wezenlijk anders. Dat is opmerkelijk en waarschijnlijk toe te schrijven aan het gegeven dat de mensen die behandeling voor hun depressie hebben gezocht, over het algemeen ernstiger ziek zijn. De resultaten van NEMESIS wijken deels af van de uitkomsten van onderzoeken met depressieve patiënten die in behandeling zijn; bij hen wordt over het algemeen een langere mediane duur gevonden, maar de mate van chroniciteit is niet anders.4 De belangrijkste voorspellers voor duur blijken zogenaamde ziektekarakteristieken te zijn: de ernst van de depressie en de duur van eerdere episoden. Dit is ook in onderzoek bij depressieve patiënten gevonden.4 Een recidief voorspelt een kortere duur van dat recidief zelf terwijl een langere duur van eerdere episoden weer een lange duur van de daaropvolgende episode voorspelt. Een mogelijke verklaring is dat in de algemene bevolking ook een kortdurend, maar wel snel recidiverend belooppatroon van depressie wordt aangetroffen dat in een klinische populatie niet wordt gevonden.14 Dat lichamelijke aandoeningen de kwetsbaarheid voor het aanhouden van een depressie vergroten, werd eerder ook bij ouderen gevonden15 en gebrek aan sociale steun is een bekende voorspeller voor duur.1617 Verder valt op dat demografische en sociaal-economische factoren, die wel een rol spelen bij het ontstaan van depressie, geen factoren blijken te zijn in het voortduren daarvan. Beperkingen van het onderzoek zijn de toch nog korte follow-up van twee jaar en dat niet werd onderzocht hoe vaak een recidief voorkomt na herstel terwijl dat ook een veelvoorkomende beloopvariant is. Implicaties voor de eerste lijn Het lijkt van groot belang om de bestaande duur van depressie en de overige voorspellende kenmerken nadrukkelijk te betrekken in de indicatiestelling voor behandeling. Bij nieuw ontstane depressieve episoden met een duur korter dan drie maanden en met gunstige voorspellende kenmerken (lichte depressie, geen somatische comorbiditeit, geen langdurige eerdere episoden en voldoende sociale steun) kan een afwachtend beleid overwogen worden. Dit wordt nu ook zo expliciet in de ‘Multidisciplinaire Richtlijn Depressie’ genoemd (in voorbereiding). Als een depressie echter langer duurt dan drie maanden, neemt het risico op een chronisch beloop snel toe. De behandeling dient er vanaf dat moment op gericht te zijn zo snel mogelijk tot herstel te komen.
Literatuur
- 1.↲Bijl RV, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit, zorggebruik en zorgbehoefte. Resultaten van de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Tijdschr Gezondheidswetenschappen 1998;76:446-57.
- 2.↲Brink RH, Ormel J, Tiemens BG, Os TW, Smit A, Jenner JA, et al. Accuracy of general practioners’ prognosis of 1-year course of depression and generalised anxiety. Br J Psychiatr 2001;178:18-22.
- 3.↲Van Weel-Baumgarten EM, Schers HJ, Van den Bosch WJ, Van den Hoogen HJ, Zitman FG. Het langetermijnbeloop van depressie bij patiënten in de open bevolking en de huisartspraktijk. Een systematische review. Huisarts Wet 2001;12: 537-44.
- 4.↲↲↲Spijker J, Nolen WA. Voorspellende factoren voor chroniciteit van een depressie. Een literatuuronderzoek. Tijdschr Psychiatr 1998;40:696- 708.
- 5.↲Cohen P, Cohen J. The clinician's illusion. Arch Gen Psychiatry 1984;41:1178-82.
- 6.↲↲Hosmer DW, Lemeshow S: Applied survival analysis: regression modeling of time to event data. Londen: Wiley, 1999.
- 7.↲↲Bijl RV, Van Zessen G, Ravelli A, De Rijk C, Langendoen Y. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESISonderzoek. I. Doelstellingen, opzet en methoden. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2448-52.
- 8.↲Bijl RV, Van Zessen G, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2453-60.
- 9.↲World Health Organization. Composite International Diagnostic Interview (CIDI), Version 1.0. Geneva: World Health Organization, 1990.
- 10.↲American Psychiatric Association. DSM-III-R. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders 3rd rev. ed. Washington DC: American Psychiatric Association, 1987.
- 11.↲Lyketsos CG, Nestadt G, Cwi J, Heithoff K, Eaton WW. The life chart interview: a standardized method to describe the course of psychopathology. Inter J Meth Psychiatric Res 1994;4:143-55.
- 12.↲Spijker J, Bijl RV, De Graaf R, Beekman ATF, Ormel J, Nolen WA. Duration of major depressive episodes in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS) Br J Psychiatr 2002;183:208-13.
- 13.↲Spijker J, Bijl RV, De Graaf R, Beekman ATF, Ormel J, Nolen WA. Determinants of persistence of major depressive episodes in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). In: Spijker J. Chronic depression: determinants and consequences of chronic major depression in the general population [Proefschrift]. Rijksuniversiteit Groningen, 2002 .
- 14.↲Solomon DA, Keller MB, Leon AC, Mller TI, Shea MT, Warshaw M, et al. Recovery from major depression. A 10-year prospective follow-up across multiple episodes. Arch Gen Psychiatry 1977;54:1001-6.
- 15.↲Geerlings SW, Beekman ATF, Deeg DJH, Van Tilburg W. Physical health and the onset and persistence of depression in older adults: an eight-wave prospective community-based study. Psychol Med 2000;30:369-80.
- 16.↲Brown GW, Moran P. Clinical and psychosocial origins of chronic depressive episodes: I A Community survey. Br J Psychiatry 1994;165:447-56.
- 17.↲Brown GW, Harris TO, Hepworth C, Robinson R. Clinical and psychosocial origins of chronic depressive episodes: II A Patient enquiry. Br J Psychiatry 1994;165:457-65.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
