Ecg-casus 'Buikgriep' - Antwoord

Antwoorden

1. Beschrijving volgens ECG-10+.

1. Frequentie & regelmaat. 78/min, regelmatig.
2. As. De QRS-complexen zijn door de ST-elevaties niet goed te zien. In ieder geval zijn de QRS-complexen positief in I en avF; het is dus een normale as.
3. P-top. Normaal. Nergens te breed of te hoog, en in alle afleidingen positief (behalve avR).
4. PQ-tijd. Normaal. 4 mm (= 200 ms).
5. Q. Normaal. Negatief begin van QRS in II, III en avF. Voldoet niet aan criteria voor pathologische Q’s, maar het hele ECG is daar sterk verdacht voor.
6. QRS. Normaal. Gewone R-progressie, hoogte en breedte.
7. ST-segment. Bolle ST-elevaties: in II, III, avF, V4-6, met reciproke depressies in V1-3, avL en avR. Cumulatief 23 mm ST-elevatie. Forse hoeveelheid bedreigd myocard weefsel dus.
8. T-top. Niet goed te beoordelen door enorme ST-afwijkingen.
9. QT-tijd. Normaal. 9 mm (= 0,36 sec) en ruim < 1/2e van de cyclusduur.
10. Ritme. SR. Normale regelmatige P-toppen, steeds gevolgd door QRS-complexen.

+. Conclusie. Pathologisch ECG. ST-elevaties inferolateraal, met (reciproke) depressies: dit is een ‘ST-elevatie myocard infarct’, ofwel STEMI.

2. Beleid

In deze casus is de rol van het ECG op voorhand discutabel. Nu is er een evident STEMI te zien en is het vervolgbeleid (i.e. directe verwijzing naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis met dotterfaciliteit) duidelijk. Als het ECG niet afwijkend of niet voldoende conclusief was, was er een dilemma geweest, want daarmee was een non-STEMI niet voldoende uitgesloten. De positief voorspellende waarde van het ECG voor een STEMI is 100%, maar de negatief voorspellende waarde van het ECG voor een non-STEMI is in de vroege fase slechts 50%. Daarmee geldt dat bij een negatief ECG in deze situatie alsnog biomarker onderzoek (bij voorkeur naar troponine spiegels) dient te volgen. Een verwijzing is dus feitelijk onvermijdelijk om nodeloos wachten op uitslagen te voorkómen. Het advies is dan ook om bij anamnestisch sterke verdenking op een ACS buiten het ziekenhuis direct een ambulance te bellen, en alleen een ECG te maken wanneer dat geen vertraging oplevert. In deze casus is de waarschijnlijkheid vooraf wat lager dan bij een klassiek geval van acute pijn op de borst met vegetatieve verschijnselen. Toch noopt enige verdenking op een myocardinfarct tot directe verwijzing.

Deze patiënt kreeg in de ambulance trombocytenaggregatieremming toegediend volgens het vigerende lokale protocol. Bij katheterisatie bleek er een afsluiting proximaal in de RCA, waarop stentplaatsing plaatsvond. Patiënt knapte goed op, behield een goede ejectiefractie, kreeg medicatie gericht op secundaire preventie en volgde een hartrevalidatieprogramma nadien.