Ecg-casus ‘Drieënzestig jaar en nog nooit ziek geweest’ [Antwoord]

1. Beschrijving volgens ECG-10+

1. Frequentie & regelmaat | In de 10 seconden van het ecg zijn er van links naar rechts 14 complexen te zien, 6 x 14 = 84 slagen/min. Er is een constante RR-interval, dus een regelmatig ritme.
2. As | De meest positieve afleidingen zijn afleiding I en avL (die wijzen horizontaal, respectievelijk richting de linkerschouder, 0 respectievelijk -30 graden). De meest iso-elektrische as is afleiding II (die verloopt onder een hoek van + 60 graden, een as loodrecht daarop past dus eveneens bij -30 graden). De as is dus horizontaal.
3. P-top | Normaal, normaal grote P’s in iedere afleiding.
4. PQ-tijd | Normaal, < 5 mm (dus < 200 ms).
5. Q | Nergens pathologische Q’s, maar de fysiologische kleine septum-q’s ontbreken in I, avL, V5-6.
6. QRS | Breed, 4,5 mm (= 170 ms, normaalwaarde is 3 mm ofwel 120 ms).
7. ST-segment | Aflopend ST segment V6, ST-depressie I, avL, V5.
8. T-top | T-top inversie V2-4, III, avF.
9. QT-tijd | Normaal, 11 mm (dus 440 ms) en minder dan de helft van de cyclusduur.
10. Ritme | Normaal sinusritme. Normale P’s voor ieder QRS.

+ Conclusie | Afwezige septum q, breed QRS, repolarisatiestoornissen en breed tentvormig QRS-complex in V5 en V6: allemaal passend bij linkerbundeltakblok (LBTB).

2. Diagnose en beleid

De huisarts overlegt met de cardioloog en de patiënte is een dag later welkom voor een echo cor. Daarop is een slecht contraherende, gedilateerde linkerventrikel te zien met een ejectiefractie van 25% (hartfalen met verminderde ejectiefractie, HFrEF). De linkerventrikel contraheert traag en dus niet synchroon met de rechterventrikel. Dat verklaart het linkerbundeltakblokpatroon op het ecg. Er is een dilaterende cardiomyopathie. In verband met de krappe systolische bloeddruk start de cardioloog sacubitril/valsartan in een lage startdosering van 2dd 24/26 mg en ze bouwt de dosering in 6 weken verder op naar 2 dd 97/103 mg. Tevens start ze na 4 weken, als er een stabiele situatie is, met metoprolol MGA 1 dd 50 mg.

Enkele dagen later komt patiënte terug bij de huisarts. Ze heeft op internet wat meer gelezen over hartfalen en zag dat overmatig alcoholgebruik een oorzaak kan zijn. Ze drinkt al meer dan een jaar een fles wijn per avond en in het weekend nog wat meer. Ze heeft dat eerder gebagatelliseerd uit schaamte, maar is bang dat het een rol speelt bij het huidige probleem. De huisarts helpt haar deze informatie over te brengen aan de cardioloog. De werkdiagnose is een alcoholische dilaterende cardiomyopathie. Patiënte volgt een ggz-traject dat erop gericht is het alcoholgebruik te normaliseren en zichzelf de laatste 4 jaar tot haar pensioen niet te overvragen op het werk. Het traject verloopt voorspoedig; de hartfunctie en het ecg normaliseren volledig. Ze hervat dan ook na 4 maanden verzuim stapsgewijs haar werk.