Ecg-casus 'Hartkloppingen' - Antwoord

Antwoord

1. Systematische beoordeling volgens ECG-10⁺:

1. Frequentie en regelmaat | Tachycardie 168/min, regelmatig.
2. As | Normaal. Afleiding I en avF zijn beide positief.
3. P-top | De P-top, die normaal voor het QRS-complex ligt en meestal in II en in V1 goed zichtbaar is, is hier niet te vinden. De P-top is echter niet afwezig, de P-top ligt aan het einde van het QRS-complex. In V1 is dat goed te zien. De P is positief in avR en avL.
4. PQ-tijd | N.v.t.
5. Q | Normaal. Geen pathologische Q’s.
6. QRS | Normaal. Normale R-progressie, hoogte en breedte.
7. ST-segment | Normaal. Geen elevaties of depressies.
8. T-top | Wat spits in V2, verder normaal.
9. QT-tijd | Normaal. < 10 mm (400 ms). Bij een tachycardie is het R-R-interval zo kort dat ook een korte QT-tijd meer dan de helft van de cyclusduur mag beslaan.
10. Ritme | regelmatige smalcomplex-tachycardie, met retrograde P’s. Vanwege de smalle QRS-complexen is dit een supraventriculaire tachycardie. Er is zeker geen sinustachycardie (de P-top is hier zichtbaar na het QRS-complex en dus niet ervoor), noch is er sprake van atriumfibrilleren (want er is regelmaat), atriumflutter (er zijn geen zaagtanden), of atriale tachycardie (ook bij atriale tachycardie bevindt de P-top zich voor het QRS-complex, alleen de P-as is dan afwijkend). Het geheel past het best bij een AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT) met retrograde P-toppen.

+. Conclusie | Pathologisch ECG. Supraventriculaire tachycardie, waarschijnlijk AVNRT.

2. Beleid

De huisarts verricht sinus carotis massage (SCM). Hierop vertraagt de tachycardie vlot en binnen enkele seconden verandert het ritme weer in een rustig sinusritme met een frequentie van 70/min. Het is belangrijk om vagale interventies (SCM, Valsalva-manoeuvre, koud water in het gezicht), zo snel mogelijk na de start van de tachycardie toe te passen. Bij langer bestaan wordt het door toegenomen sympathicusstimulatie steeds moeilijker de tachycardie met vagale stimulatie te onderbreken. Het is zinvol om dit aan de patiënt uit te leggen. Als de klachten vaak blijven optreden kan de patiënt gebaat zijn bij een bètablokker of verwijzing naar een cardioloog. Bij deze patiënte bleek het probleem hardnekkig, met wekelijks terugkerende klachten. Er volgde uiteindelijk een ablatie, waarop de klachten niet meer terugkwamen.

Tip: geef in dit soort gevallen, waarbij een ritmestoornis is ‘gevangen’ op het ecg, een kopie van het ecg mee aan de patiënt. Mogelijke verdere hulpverleners in het traject kunnen zo - ook als de patiënt weer klachtenvrij is - altijd terugzien wat er gebeurt bij klachten.