Ernst en gevolgen van urine-incontinentie bij zwangere vrouwen

Inleiding

Urine-incontinentie komt op alle leeftijden voor. Bij jonge vrouwen varieert de prevalentie van 15% tot 18%.12 Met het ouder worden stijgen deze percentages van 25-30% bij vrouwen in de middelbare leeftijd tot 30-40% bij 65-plussers.3,4 De impact op de kwaliteit van leven is groot.5 Een of meerdere doorgemaakte bevallingen beschouwt men als een belangrijke risicofactor voor urine-incontinentie, in het bijzonder voor stressincontinentie (SUI).126 Vooral de eerste bevalling is riskant.1 Dit verhoogde risico ontstaat doordat de bevalling schade aanricht bij de bekkenbodem. Oorzaken van die beschadiging zijn obstetrische factoren zoals een vaginale geboorte, een hoog geboortegewicht, een tangverlossing, een langdurige bevalling of langdurig persen en het gebruik van prostaglandinen om weeën kunstmatig op te wekken.6789 Ook de zwangerschap op zich kan een risicofactor zijn. Stressincontinentie na de bevalling is in de meeste gevallen al tijdens de zwangerschap ontstaan71011 en incontinentie is tijdens de zwangerschap een sterke voorspeller voor stressincontinentie in de eerste twaalf maanden na de bevalling.7 Als voorspellers voor urineverlies tijdens de zwangerschap noemt men eerdere perioden van incontinentie en aantal eerdere geboorten en nycturie.1213 De kwaliteit van de bekkenbodemspieren speelt hierbij een belangrijke rol: vrouwen die in de maand voorafgaand aan de twintigste week van de zwangerschap continent waren, hebben beter functionerende bekkenbodemspieren dan degenen die dat wel waren.14 Meestal verdwijnen incontinentie­verschijnselen binnen drie maanden na de bevalling.710 Vrouwen bij wie dat niet het geval is, hebben meer kans op een blijvende incontinentie.11 Tot slot gelden sommige kenmerken van de moeder zelf als risicofactor voor urine-incontinentie, zoals overgewicht en eerdere infecties aan de urinewegen.151617 In de meeste onderzoeken meet men de ernst van de incontinentie door de frequentie en hoeveelheid van het urineverlies te inventariseren of door het urineverlies met een padtest te meten. Ook gebruikt men de impact van urine-incontinentie op de kwaliteit van het leven steeds meer als maat voor de ernst van incontinentie.18 Daarnaast groeit het besef dat de gevolgen van incontinentie voor het welbevinden niet alleen worden bepaald door de ernst van de incontinentie, maar ook door iemands psychosociale aanpassing aan de incontinentie.19 Men gaat er meestal vanuit dat zwangere vrouwen hun urine-incontinentie niet als een probleem ervaren. Deze veronderstelling is echter niet op onderzoek gebaseerd. Er zijn ons geen onderzoeken bekend over de psychosociale gevolgen van urineverlies in de zwangerschap. Daarom stelden wij de volgende vragen:

• Wat is prevalentie en de ernst van de urine-incontinentie bij zwangere vrouwen en met welke factoren hangt dit samen?
• Welke gevolgen van urine-incontinentie ervaren de vrouwen in het dagelijkse leven en welke factoren zijn hierop van invloed?

Methoden

Dit onderzoek maakt onderdeel uit van een groter onderzoek naar het effect van bekkenbodem­­oefeningen tijdens en kort na de zwangerschap op het urineverlies.20 Zwangere vrouwen uit 18 verloskundigenpraktijken werden in 2000-2002 bij 17-20 weken zwangerschap door de verloskundige gescreend op incontinentieklachten. Incontinentie was gedefinieerd conform de NHG-Standaard als minstens twee keer urineverlies in de voorafgaande maand.21 Exclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek waren ‘onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal’ en ‘patiënt al in behandeling wegens incontinentie’. Van de geïncludeerde vrouwen werden leeftijd, aantal eerdere bevallingen en precieze duur van de zwangerschap vastgelegd. De ernst van de urine-incontinentie is gemeten door middel van een objectief en een subjectief meetinstrument. De objectieve maat bestond uit een mictiedagboek: vrouwen hebben een week lang dagelijks bijgehouden hoe vaak ze urineverlies hadden en hoeveel. De totale omvang van het ongewild urineverlies is berekend door het aantal keren ongewild urineverlies op te tellen, waarbij rekening wordt gehouden met de ernst van het urineverlies. Per keer telt ‘een paar druppels’ als 1, ‘een beetje’ als 2 en ‘een hele plas’ als 3.172223 Scores varieerden van minimaal 0 tot (naar bleek) maximaal 69. Als subjectieve maat is de PRAFAB-score gebruikt, gebaseerd op vragen over de frequentie en hoeveelheid van het urineverlies, het gebruik van incontinentiemateriaal, de aanpassing aan dagelijkse activiteiten en het lichaamsbeeld, met ieder 4 antwoordcategorieën.24 De PRAFAB-score is een sommering van de antwoorden op deze 5 vragen, en kan variëren van minimaal 5 tot maximaal 20. Omdat de objectieve en subjectieve maatstaf sterk met elkaar samenhingen zijn deze met elkaar gecombineerd tot een nieuwe uitkomstmaat: de ernst van de urine-incontinentie, met scores variërend van 2 tot 10. De invloed van urine-incontinentie op het dagelijkse leven hebben we gemeten met de gevalideerde IIQ-schaal (Incontinence Impact Questionnaire).2526 De IIQ-schaal bestaat uit 30 items met betrekking tot ervaren gevolgen voor sociale relaties, emotionele gezondheid, fysieke activiteit en mobiliteit. Op basis hiervan zijn 4 subschalen gemaakt: ervaren gevolgen voor sociale relaties (contact met vrienden), emotionele gezondheid (boosheid of depressiviteit), vrijetijdsactiviteiten (aanwezigheid toilet) en voor fysieke activiteiten (huishoudelijke bezigheden, werk in en om het huis). De factoren die mogelijk van invloed zijn op prevalentie en ernst van de incontinentie en de ervaren gevolgen hiervan voor het dagelijkse leven hebben we onderverdeeld in demografische factoren (leeftijd en opleidingsniveau), algemene gezondheidsfactoren en gezondheidsfactoren die te maken hebben met incontinentie. Om de algemene gezondheidsfactoren te meten zijn vragen gesteld over de functionele gezondheidssituatie, mate van lichaamsbeweging, overgewicht en de locus of control (de mate waarin men zelf dacht invloed te kunnen uitoefenen op de eigen gezondheid). De functionele gezondheidssituatie is gemeten met COOP-WONCA kaarten en betreft het eigen oordeel over het fysieke vermogen, emotionele problemen, belemmeringen in sociale activiteiten en opvatting over de gezondheidstoestand.27 Het bereik loopt van 1-5, waarbij 1 staat voor heel goed en 5 voor heel slecht. De mate van lichaamsbeweging is een maatstaf gebaseerd op de frequentie waarmee aan sport wordt gedaan en de frequentie waarmee wordt gewandeld of gefietst. Overgewicht bepaalden we aan de hand van de Body Mass Index (BMI). De opvatting zelf invloed te kunnen uitoefenen op de gezondheid hebben we gemeten door vrouwen dit op een 10-puntsschaal te laten aankruisen. Om de gezondheidsfactoren te meten die te maken hebben met urine-incontinentie hebben we gegevens verzameld over: al dan niet eerder een bevalling, al dan niet eerdere bevallingen met kunstverlossing, eerder ongewild urineverlies en eerdere infectie aan urinewegen. In een eerder verschenen publicatie is de constructie van de hiervoor genoemde variabelen meer uitgebreid verantwoord.28 Statistische toetsen om de relatie tussen persoonskenmerken en ernst van het ongewenst urineverlies te berekenen zijn bivariate correlaties (Pearson’s correlatiecoëfficiënt) en multipele regressieanalyse (bèta). Correlatiecoëfficiënten die lager zijn dan 0,15 beschouwen we als niet-relevant.

Resultaten

In totaal zijn 2326 vrouwen tussen week 17 en 20 door verloskundigen gescreend. Van deze vrouwen had 31% (n = 737) te kampen met urine-incontinentie. Van de 687 vrouwen die aan alle inclusiecriteria voldeden, stemden 316 toe in het onderzoek en vulden 264 de vragenlijst in (respons 38%). Deze 264 vrouwen verschilden niet van de vrouwen die wel voldeden aan de inclusiecriteria maar die niet meewerkten aan het onderzoek: de duur van de zwangerschap, het aantal eerdere bevallingen, en de frequentie en omvang van het urineverlies kwamen met elkaar overeen. De 264 vrouwen in het onderzoek waren gemiddeld 18 weken zwanger, 65% had een of meerdere bevallingen achter de rug en de gemiddelde leeftijd was 32 jaar (tabel 1). Van de vrouwen leed 34% aan matige tot ernstige urine-incontinentie (tabel 2). De incontinente vrouwen waren gemiddeld anderhalf jaar ouder (32,3 tegen 30,8 jaar, p &lt 0,001) en hadden ook vaker één of meerdere bevallingen achter de rug (65% tegen 42%, p &lt 0,001).

Gevolgen van het urineverlies voor het dagelijkse leven

Het ongewenst urineverlies had vooral gevolgen voor het emotionele welbevinden van de vrouwen, waarbij boosheid en depressieve gevoelens centraal stonden (tabel 3). Tweederde van de vrouwen ondervond op zijn minst enige gevolgen in dit opzicht, van wie 30% matige tot ernstige gevolgen aangaf. Ook gaven veel vrouwen (61%) aan dat ze zich beperkt voelen in hun mogelijkheden om uit te gaan. Het is bijvoorbeeld lastig om langere ritten te maken met auto of bus en het is lastig als men niet zeker weet of er ergens toiletten zijn. Minder vrouwen ondervonden hinder van de urine-incontinentie voor hun sociale contacten (26%) of voor hun lichamelijke activiteiten (33%).

Kenmerken van vrouwen en ernst van urine-incontinentie

De ernst van de urine-incontinentie bleek alleen samen te hangen met eerdere perioden van incontinentie (tabel 4). Andere risicofactoren zoals eerdere bevallingen en overgewicht vertoonden geen samenhang. Met regressieanalyse zijn we nagegaan in hoeverre de kenmerken van de vrouw in samenhang met elkaar waren gerelateerd aan ongewenst urineverlies en de gevolgen hiervan voor het dagelijkse leven. Dit bracht geen verandering in de uitkomsten.

Naarmate de functionele gezondheidstoestand van vrouwen beter was, hadden zij minder last van de urine-incontinentie in hun dagelijkse leven. Zij hadden ook minder last naarmate zij meer vonden dat zijzelf invloed konden uitoefenen op hun gezondheid. Na regressieanalyse bleef de functionele gezondheidssituatie als voornaamste voorspeller van de ervaren gevolgen voor het dagelijkse leven gehandhaafd, met bèta’s variërend van 0,19 (gevolgen voor lichamelijke activiteiten, p &lt 0,01), 0,25 (gevolgen voor emotioneel welbevinden, p &lt 0,001), tot 0,29 (gevolgen voor sociale contacten en gevolgen voor mogelijkheden om uit te gaan, p &lt 0,001).

Beschouwing

Ongeveer één op de drie zwangere vrouwen bleek incontinent voor urine. Gezien het totale aantal gescreende vrouwen beschouwen we dit als een betrouwbare uitkomst. Dit percentage is ongeveer twee keer zo hoog als prevalentiecijfers die in grootschalig onderzoek zijn gevonden bij niet-zwangere vrouwen in dezelfde leeftijdscategorie. Zo bleek 18% van de vrouwen werkzaam in een ziekenhuis in de leeftijdscategorie van 25-39 jaar urine-incontinent te zijn.2 In een ander onderzoek in een overeenkomstige leeftijdscategorie van 20-34 jaar bleek dat 15% te zijn.1 Kennelijk verdubbelt de prevalentie van urine-incontinentie gedurende de zwangerschap. Ongeveer 1 op de 10 incontinente vrouwen verliest urine in ernstige mate, hetgeen overeenkomt met ander onderzoek.22 Urine-incontinentie in de zwangerschap vinden wij daarom een niet te veronachtzamen klacht, waar naar onze mening te weinig aandacht aan wordt besteed. Uit ons onderzoek blijkt ook dat er bij een tweede of volgend kind meer kans bestaat op klachten van urine-incontinentie tijdens de zwangerschap. De ernst van de urine-incontinentie daarentegen was niet gerelateerd aan het aantal kinderen dat een vrouw heeft gebaard, en ook niet aan overgewicht en infecties van de urinewegen. Omdat zwangerschap op zich een risicofactor voor stressincontinentie kan zijn,10 denken wij dat de hormonale veranderingen die leiden tot incontinentie tijdens de zwangerschap zo overheersend zijn dat de relaties tussen de ernst van urine-incontinentie en kenmerken van de vrouwen teniet worden gedaan. Wel is de ernst van het urine-incontinentie groter als er al urineverlies vóór de zwangerschap bestond. Dit is in overeenstemming met ander onderzoek.1213 De ervaren gevolgen van urine-incontinentie bij zwangere vrouwen liggen vooral op emotioneel terrein. De samenhang tussen de ervaren gevolgen van urine-incontinentie voor het dagelijkse leven en de functionele gezondheidssituatie was sterk. Er is echter nauwelijks een relatie tussen de ervaren gevolgen en de ernst van eerder onvrijwillig urineverlies, de variabele die in ons onderzoek als enige samenhing met de ernst van urine-incontinentie. Ons inziens moet de relatie tussen de ervaren gevolgen van urine-incontinentie voor het dagelijkse leven met de functionele gezondheidstoestand worden gezien als een wederzijdse samenhang. Beide maatstaven duiden op iemands vermogen om zich in psychosociaal opzicht aan te passen aan eventuele gezondheidsproblemen. De variabele ‘ervaren gevolgen van urine-incontinentie aan het dagelijkse leven’ slaat op de aanpassing aan specifieke problemen veroorzaakt door urine-incontinentie; de variabele ‘functionele gezondheidstoestand’ op de aanpassing aan gezondheidsproblemen in het algemeen. Wie in het algemeen het vermogen kent om zich aan te passen aan problemen met betrekking tot de gezondheid weet ook met een specifieke klacht als urine-incontinentie om te gaan. Uit literatuur blijkt overigens dat urine-incontinentie bij een groot deel van de vrouwen drie maanden na de partus spontaan verdwijnt.710

Conclusie

Veel vrouwen krijgen te maken met urine-incontinentie tijdens de zwangerschap. Dit heeft bij het merendeel effect op hun emotionele welbevinden. Artsen en verloskundigen moeten daarom bij zwangere vrouwen gericht vragen naar eventuele urine-incontinentie, en naar boosheid en depressieve klachten wanneer een vrouw dergelijke klachten heeft. Met name bij vrouwen met veel gezondheidsklachten moet men hier alert op zijn. Tegelijk kunnen zij vrouwen die met incontinentie te maken krijgen erop wijzen dat deze klacht in de meeste gevallen binnen drie maanden na de bevalling spontaan verdwijnt.