Vochtintake en temperatuur
Zijn uit de onderzoeken in dit nummer argumenten te destilleren om de NHG-Standaard en de NHG-TelefoonWijzer aan te passen? Eigenlijk niet. Het enige onderwerp in deze producten dat misschien wat minder prominent in beeld kan komen, is de hoeveelheid die het kind drinkt. Als ‘rode vlag’ is benoemd het minder dan de helft drinken dan gebruikelijk. De artikelen in deze H&W gaan vooral uit van het ontbreken van intake in de laatste vierentwintig uur. De hoogte van de temperatuur is regelmatig onderwerp van discussie bij de beoordeling van de ernst van een ziekte, maar blijkt van beperkte prognostische waarde in een populatie waarin koorts veel voorkomt. Ook de ongerustheid van de ouders blijkt van betrekkelijke waarde, maar een herhalingsconsult in eenzelfde koortsperiode (binnen 48 uur) verdubbelt ongeveer de kans op een ernstige bacteriële infectie.
De klinische blik
Tijdens mijn opleiding, zo’n dertig jaar geleden, presenteerde ik patiënten aan de specialist met een samenvatting van mijn bevindingen, die bestond uit een opsomming van verschillende klinische verschijnselen die pleitten voor en tegen een ernstige infectie. Zijn vraag was dan steevast: ‘Vind je de patiënt ziek?’ Een lastige vraag als je nog weinig ervaring hebt. In deze artikelen blijkt de klinische blik van artsen ook van beperkte waarde voor het aantonen van ernstige bacteriële infecties. De sensitiviteit ervan was laag (10 tot 50%), maar de specificiteit was hoog (90 tot 100%). De betrokken artsen zaten dus vrijwel altijd goed als het niet-ernstig zieke kinderen betrof. Maar zonder aanvullend laboratoriumonderzoek herkenden deze artsen de ernstig zieke kinderen slecht, en ze stuurden meer dan de helft ervan ten onrechte naar huis. Deze onderzoeken vonden vrijwel alle plaats in de tweede lijn, waar de patiëntjes mogelijk werden gezien door assistenten met net zo weinig ervaring als ik destijds. Bovendien weten we zo langzamerhand dat de sensitiviteit van de ‘klinische blik’ vermindert bij een dalende prevalentie, en de prevalentie van ernstige infecties is nu eenmaal laag. Hetzelfde geldt overigens voor klinische beslisregels; deze bleken dan ook evenmin een oplossing te bieden.
Niet pluis?
Staat hiermee het ‘pluis/niet-pluitsgevoel’ weer op de helling? Het proefschrift van Erik Stolper1 geeft juist weer enigszins handen en voeten aan het pluis/niet-pluisgevoel bij onze klinische beoordeling. Naast de objectieve beoordeling van de verschijnselen blijft de klinische blik belangrijk, en die blik is volgens Stolper waarschijnlijk afhankelijk van de kennis en ervaring van degene die zijn gevoel laat spreken… De beoordeling van kinderen met koorts is een vorm van geneeskunst: het balanceren tussen objectieve aanwijzingen en de klinische interpretatie van verschijnselen, én de beoordeling van het kind als geheel. Goed observeren en klinisch afwegen zijn een vak apart. De NHG-Standaard en de TelefoonWijzer vormen daarbij onverminderd waardevolle hulpmiddelen.
Literatuur
- 1.↲Stolper E. Gut Feelings in General Practice (Proefschrift). Maastricht: Erik Stolper, 2010. Zie ook: Stalenhoef A. Interview met Erik Stolper: ‘Het pluis/niet-pluisgevoel van huisartsen is gebaseerd op kennis en ervaring’. Huisarts Wet 2010;53:402-3.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
