Geïntegreerde eerstelijns dementiezorg met DementieNet

Zorg voor thuiswonende mensen met dementie is complex en vereist de betrokkenheid van verschillende eerstelijns professionals vanuit de medische, zorg- en welzijnssector. 1 Coördinatie van zorg en communicatie tussen deze professionals is vaak niet optimaal. 2 - 4 Hierdoor ontvangen patiënten en mantelzorgers regelmatig niet de zorg die ze wel nodig hebben of wordt door meerdere professionals dezelfde zorg verleend. Betere integratie van dementiezorg is dus belangrijk om de kwaliteit en efficiëntie van de zorg voor mensen met dementie te verbeteren. 5 - 8 Om dit te bewerkstelligen is het DementieNet-programma opgezet. Dit tweejarig programma ondersteunde eerstelijns zorg- en welzijnsprofessionals bij het opzetten en ontwikkelen van een netwerk. 9 , 10 Het doel was dat aan het einde van het programma netwerken zelfstandig en gestructureerd zouden functioneren en zichzelf zouden blijven verbeteren. Een pilotevaluatie liet zien dat tijdens de looptijd van het programma samenwerking, kwaliteit van zorg en tevredenheid van professionals verbeterden. 11 , 12 De vraag was of dit positieve resultaat gereproduceerd kon worden in een grotere groep netwerken en behouden kon blijven na beëindiging van het programma. Daarom hebben we meer netwerken opgeleid en gevolgd tot ruim 6 jaar na hun start. In dit artikel beschrijven we de veranderingen van kwaliteit van zorg, netwerksamenwerking in eerstelijns DementieNet-netwerken tijdens en na hun deelname aan het programma, en de impact op opnamerisico’s en kosten.

Methode

We hebben een prospectief longitudinaal onderzoek uitgevoerd met jaarlijkse dataverzameling over netwerksamenwerking en kwaliteit van zorg. Netwerken startten tussen 2015 en 2020, daardoor varieerde de follow-up tijd van 1 tot 6 jaar. Een retrospectief longitudinaal cohortonderzoek werd uitgevoerd met gegevens van verzekeringsclaims van alle verzekerden van VGZ met dementie tussen 2015 en 2019 om de impact op opnames te bepalen, met een gematchte controlegroep voor het vergelijken van kosten.

Netwerken

Netwerken bestonden uit eerstelijns professionals met een gezamenlijk patiëntenbestand variërend van 10 tot 35 patiënten. Meestal werden nieuwe netwerken opgezet. Hierbij werd uitgegaan van de mate van samenwerking, afspraken en kennis die er op dat moment in een lokale situatie (wijk, buurt, dorp) al waren. Bestaande lokale samenwerkingen van eerstelijns professionals konden ook deelnemen om hun samenwerking verder te versterken. Netwerken varieerden in grootte (aantal professionals van 5-22) en betrokken disciplines, omdat de samenstelling was gebaseerd op de lokale situatie en beschikbaarheid van professionals. Het doel was om altijd in elk geval een huisartspraktijk (huisarts en/of praktijkondersteuner(s)), wijkverpleegkundige en casemanager te betrekken. Afhankelijk van de lokale situatie en voorkeuren werden deze aangevuld met paramedici, welzijnswerkers, specialisten ouderengeneeskunde en soms een mantelzorger of een manager.

DementieNet-programma

Het DementieNet-programma bestond uit 4 kernelementen: 1) klinisch leiderschap, 2) opzetten van het netwerk, 3) kortcyclisch verbeteren en 4) interprofessioneel trainen. Geïnteresseerde zorgverleners konden zich melden bij het DementieNet-team om mee te doen aan het programma. Netwerkvorming begon daarna met deze lokale initiatiefnemers die de rol van netwerktrekkers op zich wilden nemen. Dit waren meestal praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen of casemanagers, en soms ook huisartsen [figuur 1].

Figuur 1 | DementieNet-programma en netwerken.

Vervolgens stelden de netwerktrekkers met hulp van het DementieNet-team een netwerk samen met geïnteresseerde professionals in hun wijk of dorp. Hierna werd een startbijeenkomst georganiseerd, waarin de volgende onderdelen aan bod kwamen: 1) exploreren visie en belangen van de netwerkdeelnemers, 2) bepalen van de verbeterpunt(en) en 3) prioriteren van één punt dat het netwerk daadwerkelijk zou gaan verbeteren.

Voor het prioriteren van verbeterpunten gebruikten netwerkleden de jaarlijkse metingen over samenwerking en kwaliteit van zorg (zie paragraaf dataverzameling) als spiegelinformatie. De methode plan-do-check-act (PDCA) werd gebruikt voor het opstellen, uitvoeren en evalueren van verbeterplannen.

Als laatste werden de netwerken gestimuleerd om gezamenlijk deel te nemen aan interprofessionele scholingen over zelfgekozen onderwerpen die aansloten bij hun verbeterdoelen. Het doel van deze scholingen was tweeledig: enerzijds om meer zicht te krijgen op elkaars werk, elkaars visie op gezondheid en ouderenzorg en anderzijds om de gedeelde kennis te vergroten over een specifiek onderwerp.

Netwerktrekkers volgden gedurende het tweejarig programma een leiderschapstraining bestaande uit individuele coaching en 3 workshops. Hierin kwamen onderwerpen aan de orde zoals: hoe houd je iedereen betrokken? Hoe doorloop je met je netwerk PDCA-cycli? Hoe zet je een MDO op en hoe maak je werkafspraken?

Dataverzameling

Tussen januari 2015 en december 2021 werden jaarlijks prospectief data verzameld over netwerksamenwerking en kwaliteit van zorg.

Netwerksamenwerking

Om netwerksamenwerking te meten werden netwerktrekkers jaarlijks geïnterviewd. Audio-opnames hiervan werden door 2 onderzoekers onafhankelijk gescoord volgens een in Nederland ontwikkeld internationaal erkend model voor geïntegreerde zorg. 13 , 14 Een score tussen 1 (ad hoc) en 4 (gesynchroniseerd) werd gegeven voor elk van de 8 domeinen van het model waarover vervolgens per netwerk een gemiddelde werd berekend.

Kwaliteit van zorg

Netwerktrekker(s) verzamelden op geprotocolleerde wijze data over de kwaliteit van zorg aan de gezamenlijke patiëntengroep met dementie die onder de zorg van het netwerk viel. Voor de volgende 4 kwaliteitsindicatoren werd per patiënt aangegeven of hieraan was voldaan in de afgelopen 12 maanden:

• Casemanager aangesteld of aangeboden.

• Persoon besproken in een multidisciplinair overleg.

• Persoon besproken in een farmacotherapeutisch overleg.

• Diagnose gesteld in de eerste lijn.

De uiteindelijke gemiddelde score voor kwaliteit van zorg lag tussen 0 en 1 (0 = laag; 1 = hoog) en werd per netwerk per jaar berekend.

Opnamerisico’s en kosten

Retrospectieve data rondom zorggebruik van curatieve zorg tussen 2015 en 2019 is verkregen van 38.525 verzekerden met dementie bij VGZ. Voor 9.677 van deze verzekerden was daarnaast data rondom zorggebruik in de langdurige zorg tussen 2016 en 2019 beschikbaar. DementieNet-patiënten werden via AGB-codes van deelnemende huisartsen geïdentificeerd. De primaire uitkomsten waren risico van opname in het ziekenhuis en totale jaarlijkse zorgkosten.

Analyse

Voor het analyseren van de effecten van het DementieNet-­programma op netwerksamenwerking en kwaliteit van zorg is een groeimodel gebruikt. Om het effect van het DementieNet-programma op opnamerisico’s en kosten te berekenen zijn mixed-modelregressieanalyses gebruikt.

Resultaten

Tussen januari 2015 en maart 2020 startten 44 netwerken met het DementieNet-programma. Negen netwerken stopten in hun eerste jaar vanwege gebrek aan motivatie of tijd. De overige 35 netwerken zijn gevolgd, over een periode van 1 tot 6 jaar met een mediaan van 3 jaar. Netwerken varieerden in grootte: tussen 3 en 16 betrokken professionals, met een gemiddelde van 9 [figuur 2].

Figuur 2 | Resultaten van het DementieNet-programma.

Netwerksamenwerking

Netwerksamenwerking in netwerken zonder samenwerking voor start verbeterde tijdens de eerste 2 jaar van het DementieNet-programma met 0,35 (p < 0,001) per jaar. Concreet betekende dat een verbetering van 1,5 (tussen ad hoc en gedefinieerd) naar 2,5 (tussen gedefinieerd en gestructureerd) [figuur 2]. Deze verbetering gold in mindere mate ook voor netwerken met een bestaande samenwerking (0,17 per jaar tijdens de eerste twee jaar; p = 0,03). Na beëindiging van de DementieNet-ondersteuning stabiliseerde de netwerksamenwerkingsscore voor netwerken met (-0,056 per jaar, p = 0,306) en zonder voorgaande samenwerking (0,043 per jaar, p = 0,251).

Kwaliteit van zorg

In netwerken zonder voorafgaande samenwerking steeg de kwaliteit van zorg in de eerste twee jaar met 0,29 (p < 0,001) per jaar. Na deze twee jaar stabiliseerden de kwaliteit van zorgscores (0,014, p = 0,084). In netwerken met een bestaande samenwerking verbeterde de kwaliteit van zorg niet tijdens het programma (-0,017, p = 0,92) of daarna (0,04, p = 0,68) [figuur 2].

Opnamerisico’s en kosten

Tussen patiënten die werden behandeld binnen DementieNet-netwerken (N = 252) en gematchte controles (N = 9425) waren er geen verschillen in kans op elk type opname of in totale zorgkosten. Wel waren er verschillen in subcategorieën van zorgkosten: DementieNet-deelnemers hadden 19.7% lagere ziekenhuiszorgkosten (95% CI 7.7% – 30.2%) en 10.2% hogere eerstelijns zorgkosten (95% CI 2.3% – 18.6%).

Beschouwing

In netwerken die deelnamen aan het DementieNet-programma verbeterde de netwerksamenwerking en kwaliteit van de eerstelijns dementiezorg. Deze verbetering was vooral te zien tijdens de 2 jaar DementieNet-ondersteuning. Netwerken konden deze verbeteringen vasthouden na beëindiging van de ondersteuning. De verbeteringen leidden tot verschuiving van zorgkosten van de tweede naar de eerste lijn. De verandering op het gebied van netwerksamenwerking zijn naast significant ook relevant: deze verbeterde van een ad hoc-samenwerking naar een gedefinieerd of zelfs gecontroleerd niveau van samenwerking. Al deze resultaten suggereren dat het DementieNet-programma tot een succesvolle transitie naar geïntegreerde eerstelijns dementiezorg heeft geleid.

De positieve resultaten zijn mogelijk toe te schrijven aan de volgende eigenschappen van het DementieNet-programma. Ten eerste combineert het programma verschillende interventies. Daarin verschilt het van programma’s die zich alleen richtten op interprofessionele training of case management, en matige implementatie bereikten. 15 , 16 Daarnaast heeft DementieNet als doel netwerken vaardigheden bij te brengen om hun eigen ontwikkeling vorm te geven, in plaats van zoals in andere programma’s een interventie top-down te implementeren. 3 , 17 - 20 Als laatste heeft het DementieNet-programma een langere duur gekend dan andere programma’s. Deze tijd voor netwerkontwikkeling is nodig gebleken voor het opbouwen van onderling vertrouwen. 12 , 21

Sterke punten en beperkingen

De lange follow-upperiode is het sterkste punt van dit onderzoek. Hierdoor konden we onderzoeken of ook na beëindigen van het DementieNet-programma de bereikte resultaten behouden bleven. De analyse van de uitkomsten binnen netwerken over de tijd stelde ons in staat om verandering als gevolg van deelname aan het DementieNet-programma aannemelijk te maken ondanks het gebrek aan een controlegroep. Desondanks kunnen we niet uitsluiten dat andere ontwikkelingen in dezelfde periode positief of negatief hebben bijgedragen in het transitieproces. Zo zou het positieve effect van het DementieNet-programma een onderschatting kunnen zijn: de COVID-19-pandemie belemmerde de organisatie van fysieke meetings zoals MDO´s, die essentieel zijn om elkaar te leren kennen en vertrouwen op te bouwen. 12

Toen dit onderzoek startte, was er geen gevalideerd instrument beschikbaar om netwerksamenwerking te meten. Onze zelfontworpen methode was gebaseerd op een gevalideerd model voor integrale zorg. Het is daarom aannemelijk dat we netwerksamenwerking zoals bedoeld hebben kunnen meten. Een beperking van onze methode is dat alleen het perspectief van netwerkleiders wordt meegenomen. Een andere beperking is de validiteit van de data over kwaliteit van zorg omdat deze is verkregen op basis van zelfrapportage. Een strikter protocol had mogelijk door de grotere belasting voor deelnemende netwerken voor slechtere implementatie en meer missende data gezorgd.

Implicaties voor onderzoek en praktijk

De onderzoeksuitkomsten ondersteunen het implementeren van het DementieNet-programma op grotere schaal. Omdat de basiselementen van het programma (samenwerking, leiderschap, kort-cyclisch verbeteren en interprofessionele scholing) niet dementiespecifiek zijn, is deze netwerkaanpak ook toepasbaar bij de oprichting van eerstelijns zorgnetwerken voor kwetsbare ouderen. In de regio Nijmegen is daarom de werkwijze na initieel intensieve samenwerking overgedragen door middel van een train-de-traineraanpak aan de regionale zorggroep. Inmiddels zijn meer dan 50 netwerken actief. Ditzelfde proces heeft in een minder intensieve samenwerking met zorggroepen rond Arnhem en in Twente plaatsgevonden. Bredere implementatie van DementieNet vereist echter dat niet direct patiëntgebonden verrichtingen zoals MDO’s worden vergoed. Zorgverzekeraars dienen daarom structurelere financieringsinstrumenten te ontwikkelen voor deze geïntegreerde netwerkzorgprogramma’s. 6 , 19 , 22

Conclusie

In eerstelijns zorgnetwerken zijn kwaliteit van zorg en samenwerking structureel verbeterd tijdens deelname aan het DementieNet-programma. Na afloop van het tweejarig ondersteuningsprogramma bleven de behaalde verbeteringen behouden. Zorgkosten namen niet toe. Daarmee heeft het DementieNet-programma een duurzame transitie naar geïntegreerde dementiezorg gerealiseerd. Implementatie van het programma via zorggroepen lijkt een goede strategie voor een uitrol op grotere schaal. Financiële hervormingen zijn nodig om implementatie verder te ondersteunen.