We namen met belangstelling kennis van de klinische les van Rinia et al. Zij pleitten om bij plotseling gehoorverlies zonder afwijkingen bij otoscopie stemvorkproeven te gebruiken als leidraad voor het verdere handelen. Dit betreft dan meestal idiopathisch plotseling perceptief gehoorverlies (IPPG), hetgeen reden zou zijn voor spoedverwijzing naar de KNO-arts en snelle inzet van corticosteroïden. De vraag is of het bij deze ernstige, zeldzame aandoening verstandig is het beleid te baseren op uitkomsten van stemvorkproeven. Het beleid van de huisarts bij slechthorendheid wordt vooral bepaald door anamnese en bevindingen bij otoscopie. Als hiermee de slechthorendheid niet te verklaren is, wordt audiometrie of een fluisterspraakonderzoek verricht. Bij een gemiddeld gehoorverlies van 30 dB of meer, of een afwijkende uitslag van de fluisterspraakonderzoek overweegt men overleg met of verwijzing naar een KNO-arts, ongeacht de aard van het gehoorverlies. Alleen bij een negatieve Rinne-test zou men een meer afwachtend beleid kunnen voeren, gezien de grote kans op otitis media met effusie. 1 De werkgroep van de NHG-Standaard Slechthorendheid meent dat in dat geval ook positieve aanwijzingen voor deze diagnose moeten zijn bij anamnese of lichamelijk onderzoek, waardoor andere ernstiger oorzaken van geleidingsverlies minder waarschijnlijk worden. Stemvorkproeven helpen volgens de NHG-Standaard onvoldoende om te kiezen tussen afwachten of verwijzen. De literatuur is ook minder optimistisch over de baten van snelle toediening van corticosteroïden bij IPPG dan Rinia et al. aangeven. De kans op spontaan herstel van IPPG bedraagt circa 65% en het is onduidelijk of corticosteroïden daar veel aan toevoegen. 2 In twee systematische reviews uit 1996 en 1999 (inclusief de twee onderzoeken waar Rinia naar verwijst) wordt voorzichtig gezegd dat mogelijk enig effect van corticosteroïden bij IPPG bestaat, maar ook dat de methodologische kwaliteit van de onderzoeken van steroïden bij IPPG te wensen over laat, zodat een gedegen onderzoek nodig is om echt een uitspraak kunnen doen. 23 Wij betwijfelen of het advies van Rinia et al. een wijs advies voor de huisarts is. De huisarts heeft bij deze relatief zeldzame en voor de patiënt beangstigende aandoening meer aan zijn gezonde verstand dan aan een diagnostische handeling die hij in de praktijk weinig toepast en waarschijnlijk weinig betrouwbare uitkomsten geeft. J.A.H. Eekhof, L.J. Boomsma, namens de werkgroep 1 NHG-Sandaard Slechthorendheid. http://nhg.artsennet.nl. 2 Haberkamp TJ, Tanyeri HM. Management of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Am J Otol 1999;20:587-92. 3 Stokroos RJ, Albers FW. Therapy of idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a review of the literature Acta Otorhinolaryngol Belg 1996;50:77-84.
Antwoord
De brief van Eekhof et al. suggereert dat het beleid gebaseerd moet worden op de uitkomsten van de stemvorkproeven. Dit is niet wat wij met deze klinische les hebben willen suggereren. Volgens ons zijn deze conclusies ook niet te trekken na het lezen van de klinische les. Zowel in de samenvatting, als in de diagnostiekparagraaf en de conclusie vermelden wij expliciet dat de stemvorkproeven te allen tijde gecombineerd moeten worden met de anamnese en het oriënterend KNO-onderzoek. De stemvorkproeven als zelfstandige entiteit hebben uiteraard weinig kracht. De boodschap van de klinische les, zoals wij die bedoeld hebben, is om huisartsen erop attent te maken dat de stemvorkproeven, samen met de anamnese en het KNO-onderzoek, kunnen helpen om de aard van het gehoorverlies inzichtelijk te maken. Dit is zeker het geval bij ernstige perceptieve verliezen. In de NHG-Standaard staat beschreven dat de stemvorkproeven een ondergeschikte rol spelen bij patiënten met slechthorendheid (noot 23). Wij zijn het hier dus stellig mee oneens. Een tweede punt betreft de effectiviteit van corticosteroïden. Het enige prospectief, dubbelblind gerandomiseerde onderzoek dat tot op heden is uitgevoerd (Wilson) toont aan dat in de placebogroep bij slechts 38% van de patiënten sprake was van gehoorherstel. 1 Dit in tegenstelling tot 78% van de patiënten die met corticosteroïden werden behandeld. Dergelijke percentages werden ook gevonden in het prospectieve onderzoek van Moskowitz (89% versus 44%). 2 Sindsdien wordt IPPG wereldwijd behandeld met corticosteroïden. Derhalve benadrukken wij graag nogmaals dat de stemvorkproeven een belangrijke rol kunnen spelen bij de overwegingen om een patiënt met plotseling gehoorverlies met spoed in te sturen naar de KNO-arts. A.B. Rinia, J.A. de Ru, E.A. Dunnebier
Literatuur
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
