Het ecg: waar ligt de grens voor de huisarts?

De elektrocardiografie, uitgevonden door Willem Einthoven, heeft een enorme bijdrage geleverd aan de gezondheid van de mens.1 (Para)medici over de hele wereld, ook huisartsen, maken dagelijks miljoenen ecg’s.24 Toch is niet iedereen ervan overtuigd dat een ecg in de huisartsenpraktijk meerwaarde heeft. Wij hebben onderzoek gedaan naar het actuele gebruik van ecg’s door huisartsen; in dit artikel beschrijven we wat de resultaten betekenen voor de praktijk en kijken we naar nieuwe, mogelijk grensverleggende ontwikkelingen.

Drie onderzoeken naar kwaliteit en gebruik

Ons eerste onderzoek, een casus-vignetonderzoek, keek naar de kwaliteit van het aanvragen van ecg’s, de beoordeling en het daaropvolgende beleid door Nederlandse huisartsen.5 We vroegen 58 huisartsen en twaalf cardiologen negen vooraf geformuleerde casussen op te lossen. Alle deelnemers leefden de aanbevelingen voor het wel of niet maken van een ecg goed na als het ging om hartritmestoornissen en bradycardie. Veel huisartsen maakten echter, tegen het advies in, géén ecg bij een patiënt met mogelijk hartfalen en juist wél een ecg bij acuut coronair syndroom (ACS), plotse dood van een familielid of om een sporter te screenen (al erkenden ze achteraf de beperkte meerwaarde van een ecg in deze gevallen). Bij potentiële hartritmeproblemen richtten de huisartsen zich – terecht – vooral op het ecg tijdens klachten. Hun beoordelingen waren het best bij atriumfibrilleren (96% correct), sick sinus syndrome (85%) en doorgemaakt myocardinfarct (82%), en het slechtst bij klinisch minder relevante afwijkingen zoals linkeranterieurhemiblok en incompleet rechterbundeltakblok (10-16% correct).

Ons tweede onderzoek, een retrospectief dossieronderzoek, beschreef het gebruik van ecg’s in de huisartsenpraktijk en de kwaliteit van de interpretaties. Een expertpanel bestaande uit een cardioloog en een huisarts beoordeelde driehonderd ecg’s, gemaakt door veertien huisartsen bij patiënten met nieuwe klachten.6 De ecg’s waren vooral gemaakt vanwege het vermoeden van een hartritmestoornis of ischemische hartziekte, of ter geruststelling. Blijkens de dossiers waren in de helft van de ecg’s geen (nieuwe) afwijkingen gevonden en handelde de huisarts bij 62% van de patiënten de zorgvraag zelf af; 38% resulteerde in een verwijzing naar de cardioloog. Het expertpanel onderschreef in 83,8% van de ecg’s de interpretatie en in 88,3% het beleid van de huisarts. Waar het expertpanel afwijkend oordeelde, betrof dat voornamelijk vervolgonderzoek, medicatiewijziging of verwijsbeleid. Bij twee patiënten, één met het vermoeden van een ACS en één met een bradycardie, achtte het expertpanel een spoedverwijzing noodzakelijk die de huisarts had nagelaten.

In ons derde onderzoek, opnieuw een retrospectief dossieronderzoek, keken we naar het nut van ecg’s bij cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Ons expertpanel beoordeelde 852 ecg’s, gemaakt door twintig huisartsen.7 Aanvullende dossiergegevens werden verzameld bij alle 265 ecg’s die de huisartsen als afwijkend beoordeelden en bij 35 die als normaal beoordeeld waren. De huisartsen hadden afwijkingen gevonden in 12,0% van de routine-ecg’s en in 24,3% van de ecg’s die gemaakt waren bij patiënten met specifieke klachten. Eén op de zeventien routine-ecg’s kreeg een vervolg, tegenover één op de zes ecg’s die wegens klachten waren gemaakt. Het panel was het in 67,0% van de ecg’s eens met de interpretatie van de huisarts en in 74,0% met diens beleid. Lastig te beoordelen bleken een eerder doorgemaakt myocardinfarct, R-topafwijkingen en (atypische) repolarisatieafwijkingen. Atriumfibrilleren (AF) werd het best herkend.

Betekenis van het ecg in de huisartsenpraktijk

Huisartsen die zelfstandig ecg’s maken, lijken het instrument breed in te zetten. We hebben in H&W al eens betoogd dat een ecg in de huisartsenpraktijk vooral zin heeft op momenten dat er klachten zijn.8 We concludeerden toen dat een ecg waardevol kan zijn voor het vaststellen of uitsluiten van een hartritmestoornis (zo nodig met hulp van event-recording of holtermonitoring), bij bradycardie en bij nieuw ontstaan of verergerend hartfalen.811 We concludeerden ook dat ecg’s in het kader van sportkeuringen, ACS of plotse dood van familieleden meestal niet nuttig zijn.81213 In onze drie onderzoeken zagen we dat huisartsen zich daar niet altijd aan houden. We zagen ook dat huisartsen met enige regelmaat ecg’s ter geruststelling maken. Of zulke ecg’s op langere termijn waardevol zijn, is niet bewezen.14

Huisartsen interpreteerden in onze onderzoeken de ecg’s van patiënten die klachten hadden redelijk tot goed. De overeenkomst met het expertpanel was meer dan 80%, dat is iets beter dan in (schaarse) internationale onderzoeken, waar huisartsen slechts 75% van de ecg’s goed inschatten.1517 Ecg’s in het kader van CVRM interpreteerden ze minder goed: hier was de overeenkomst met het expertpanel slechts 67 tot 74%. Bovendien leverden de routine-ecg’s minder op dan ecg’s op indicatie bij CVRM. Dat CVRM-ecg’s vooral waardevol zijn bij patiënten met klachten, is ook in eerder onderzoek vastgesteld.7

Bij patiënten die starten met een CVRM-programma kan een uitgangs-ecg nuttig zijn omdat daarop regelmatig AF of oude myocardinfarcering wordt gezien.18 Het number needed to screen (NNS) om in tien jaar één sterfgeval te voorkomen wordt op 260 geschat, maar de meerwaarde boven op de klassieke risicofactoren leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk en cholesterol/HDL-ratio is niet aangetoond.1920

In tegenstelling tot eerdere onderzoeken, waarin huisartsen regelmatig AF misten of ten onrechte vaststelden,21 bleken de huisartsen in onze onderzoeken goed in het herkennen van niet-afwijkende ecg’s en ecg’s met AF. De [infographic] bevat een aantal leerpunten en adviezen die we uit onze onderzoeken hebben kunnen destilleren.

Infographic | Interpretatie van ecg's door de huisarts: observaties en adviezen

De toekomst begint nu

Er zijn duidelijke grenzen aan het nut van ecg’s in de eerste lijn. Zo’n grens is bijvoorbeeld: maak geen ecg ter uitsluiting van een ACS. Toch is het niet uitgesloten dat ecg’s een plaats gaan krijgen in een klinische beslisregel voor ACS in de eerste lijn. Op de spoedeisende hulp gebruikt men bijvoorbeeld al de HEART-score (anamnese, ecg, leeftijd, risicofactoren en troponine-sneltest) om ACS veilig uit te sluiten.23 Ook ontwikkelingen rond kunstmatige intelligentie en m-health zullen grenzen gaan verleggen.

Kunstmatige intelligentie (AI)

Computers spelen nog geen doorslaggevende rol bij het interpreteren van ecg’s. Huisartsen houden wel rekening met de computerinterpretatie, maar de software schiet vaak tekort, bijvoorbeeld bij het beoordelen van geleidingsstoornissen.2430 Huisartsen herkennen niet-afwijkende ecg’s beter dan de computer (86 versus 76%), maar de computer herkent afwijkingen weer beter (84 versus 70%).31 Misschien gaat dit veranderen door de komst van nieuwe AI-systemen die – in tegenstelling tot conventionele interpretatiesoftware – naast de klassieke parameters zoals PQ-tijd en RR-interval ook allerlei (combinaties van) ecg-verschijnselen verwerken die niet waarneembaar zijn met het blote oog. Er zijn wereldwijd miljoenen uniforme, in tien seconden opgenomen twaalfafleidingen-ecg’s beschikbaar, zowel met als zonder afwijkingen. Een zelflerend systeem kan die ecg’s vergelijken en complexe algoritmes opbouwen om afwijkingen te herkennen. Er zijn AI-systemen die patiënten met een verlaagde ejectiefractie herkenden op basis van één enkel ecg (AUC 0,85-0,92, zie [kader]).3233 Andere AI-systemen konden op ecg’s met sinusritme (!) behoorlijk goed vaststellen of de patiënt AF had of zou gaan krijgen (AUC 0,87).34 Maar deze algoritmes zijn getraind op ecg’s waarbij de (conventionele) diagnose al bekend was; ze moeten nog worden gevalideerd in eerstelijnspopulaties. Computergestuurde ecg-interpretatie heeft daarmee nog een weg te gaan.

M-health

M-health staat voor gezondheidsdiensten die gebruikmaken van telecommunicatie via smartphones en draagbare apparaten.35 Er zijn apparaten die een eenkanaals-ecg genereren dat kan worden gebruikt bij een screening op AF of voor het aantonen of uitsluiten van een hartritmestoornis bij aanvals-gewijze palpitaties. In Nederland is de KardiaMobile onderzocht, een apparaatje dat een eenkanaals-ecg genereert en naar een smartphone-app verzendt als de gebruiker de duimen op twee elektrodes plaatst. Vergeleken met een twaalfafleidingen-ecg kan een cardioloog AF op een eenkanaals-ecg vaststellen met een sensitiviteit en specificiteit van 100%; de KardiaMobile-interpretatiesoftware haalde een sensitiviteit van 87,0% (95%-BI 66,4 tot 97,2) en een specificiteit van 97,9% (95%-BI 94,7 tot 99,4). Ook voor andere ritmestoornissen was de diagnostische waarde hoog, alleen het uitsluiten van geleidingsstoornissen viel tegen.36 Een eenkanaals-ecg lijkt daarmee toereikend te zijn om hartritmestoornissen te onderscheiden van geruststellende bevindingen (sinusritme, sinustachycardie).

Een andere m-healthtoepassing is fotoplethysmografie (PPG), een techniek die ook in saturatiemeters wordt gebruikt. Door een vingertop op de camera van een smartphone te leggen kan via PPG, zelfs zonder eenkanaals-ecg, een volstrekt onregelmatig ritme (AF) worden onderscheiden van andere ritmes. In een Belgisch validatieonderzoek liet men een app (FibriCheck) zowel een PPG-signaal als een eenkanaals-ecg beoordelen.37 Vergeleken met een twaalfafleidingen-ecg beoordeeld door de cardioloog haalde de FibriCheck-software met het PPG-signaal een sensitiviteit en specificiteit voor AF van 96% (95%-BI 89 tot 99) respectievelijk 97% (95%-BI 91 tot 99) en met het eenkanaals-ecg 95% (95%-BI 88 tot 98) respectievelijk 97% (95%-BI 91 tot 99).

Omdat eenkanaals-ecg’s veel minder bewerkelijk zijn dan volledige ecg’s, kunnen deze toepassingen op smartwatches, handapparaten en mobiele telefoons ook van waarde zijn voor screeningsdoeleinden in de huisartsenpraktijk.3840 In Nederlandse huisartsenpraktijken is tijdens griepvaccinaties de MyDiagnostick onderzocht, een apparaatje dat via een eenkanaals-ecg automatisch AF kan detecteren. Bij 1,1% van de deelnemers trof de MyDiagnostick niet eerder gediagnosticeerd AF aan.41 Opportunistisch screenen door de huisarts met hetzelfde apparaat leverde geen winst op.42 Misschien wordt de winst van zo’n screening beperkt doordat er in Nederland de laatste jaren meer aandacht is voor polspalpatie, waardoor ook AF vaker gedetecteerd wordt. Onderzoek naar de beste screeningsstrategie loopt nog.43 Bovendien is screening alleen nuttig als er winst te behalen is op harde eindpunten, zoals reductie van CVA, waar vroege opsporing tijdig antitrombotisch ingrijpen kan bevorderen.44 Men heeft berekend dat screening op AF rendabel is bij een NNS van maximaal 170.45 In een grote meta-analyse met in totaal 141.220 gescreende patiënten bleek voor 65-plussers de geschatte opbrengst van screening op AF met eenkanaals-ecg’s gunstig bij een NNS van 83.4446 Anderzijds hadden slechts twee geïncludeerde onderzoeken harde eindpunten en daaruit bleek nog geen reductie van bijvoorbeeld beroerte. Het blijft dus de vraag of gezondheidsuitkomsten verbeteren naarmate men meer mensen met AF opspoort. Als dat zo is, zijn huisartsen wel gemotiveerd zich hiervoor in te zetten.47

Rond m-health moet nog een aantal problemen opgelost worden. De markt, met veel commerciële platforms, is slecht gereguleerd. Er is binnen het m-healthdomein weinig evidence-based kennis en de beveiliging van de enorme hoeveelheid persoonsgegevens schiet tekort. Idealiter is de inzage van gezondheidsgegevens voorbehouden aan patiënten en hun behandelaars, maar een dergelijke exclusiviteit is zeldzaam bij m-healthtoepassingen. De 24 meest gebruikte geneeskunde-apps op het Android-platform delen informatie met 213 partijen buiten de gezondheidszorg; slechts vijf apps deelden helemaal geen informatie.35 Er is nog veel onderzoek en overheids-regulering nodig voordat deze problemen ondervangen zijn en m-health een substantieel onderdeel van ons werk kan worden.

Conclusie

Huisartsen maken veelvuldig gebruik van ecg’s en interpreteren deze redelijk adequaat. Extra scholing zou dit nog kunnen verbeteren. Huisartsen zullen in de nabije toekomst steeds meer te maken krijgen met m-healthtoepassingen om aandoeningen vroegtijdig in de extramurale setting in beeld te brengen. De ontwikkelingen gaan hard, maar de meerwaarde van zulke screenings moet nog worden aangetoond en die stap kost meestal relatief veel tijd. Aan de (non-)indicaties voor een ecg zullen deze nieuwe toepassingen weinig veranderen, maar ze kunnen wel het gebruiksgemak en de inzetbaarheid van ritmeregistraties vergroten. Daar kan de huisarts zijn voordeel mee doen, niet in de laatste plaats omdat patiënten er zelf mee komen. Tijdens het schrijven van dit artikel meldde zich voor het eerst een (75-jarige) patiënt bij ons met zelf vastgelegd atriumfibrilleren; zijn mobiele telefoon had hem doorverwezen naar de huisarts [figuur].

Figuur | Ecg-registratie met smartwatch en smartphone, opgenomen door een 75-jarige patiënt