Het hymen, een delicate kwestie

Deze nascholing geeft handvatten om met dit dilemma om te gaan. Met counseling en voorlichting kan men de vrouw helpen een passende oplossing te vinden. Als de vrouw gevaar loopt, kan de huisarts overwegen toch een maagdelijkheidsverklaring te formuleren. Als de wens tot hymen-correctie aanhoudt, moet de huisarts deze respecteren en de vrouw verwijzen.

Het aantal allochtone vrouwen in Nederland is tussen 2000 en 2014 gestegen van 17,5% tot 21,2%. Van deze vrouwen heeft 54% een niet-westerse, merendeels islamitische achtergrond.1 Op het spreekuur kan dat leiden tot specifieke vragen met betrekking tot seksualiteit, met name rond maagdelijkheid. Voor veel moslims is maagdelijkheid voor het huwelijk een belangrijk voorschrift en is bloeden tijdens de huwelijksnacht het ultieme bewijs dat de familie-eer goed beschermd is.2 Ongeveer de helft van de vrouwen bloedt niet tijdens de eerste coïtus, maar uit onderzoek blijkt dat 89% van de islamitische vrouwen in Nederland wil bloeden tijdens de huwelijksnacht uit angst voor verbanning of eerwraak.3

Vraag naar de betekenis en consequenties van het verlies van maagdelijkheid. Denk aan verstoting door haar familie en omgeving, geweld of eerwraak. Informeer ook naar de thuissituatie om een beter beeld van de omstandigheden te krijgen.2 Inventariseer de ideeën en de kennis van de patiënte omtrent het hymen; hierover bestaan vaak grote misverstanden. Vraag ook naar het gebruik van anticonceptie, onveilig seksueel gedrag, vrijwilligheid van het seksuele contact en eerdere negatieve seksuele ervaringen. Wees bedacht op verschijnselen van een soa of zwangerschap.

Mocht de patiënte met de vraag voor een hymenreconstructie komen, vraag haar dan naar haar redenen. De twee redenen die het vaakst worden aangevoerd zijn dat ze willen bloeden tijdens de ‘ontmaagding’ en dat ze het idee hebben dat de opening niet meer klein is.11 De constructie geeft hen voor hun gevoel hun ‘maagdelijkheid’ terug.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Leg duidelijk uit dat een maagdelijkheidsonderzoek niet met zekerheid kan vaststellen of iemand nog maagd is. Bij een op de tien vrouwen die nog maagd zijn, is een complete ruptuur van het hymen te zien, en bij 81% van de seksueel actieve vrouwen zijn er alleen rupturen te zien in het onderste kwadrant van het hymen.12

Doe, in overleg met patiënt, kort gynaecologisch onderzoek, eventueel ter educatie. Vraag de patiënte of ze met een spiegel wil meekijken om haar kennis van en inzicht in de eigen genitale anatomie te vergroten. Het meekijken ondersteunt ook de counseling naderhand. Op het NHG-portal is een instructievideo te vinden.13

Bespreek bij onveilig seksueel gedrag ook soa-tests en/of een zwangerschapstest.

Feiten en fabels over het maagdenvlies

Vrouwen hebben uiteenlopende ideeën over het maagdenvlies. Sommigen denken dat het een wandachtige structuur is, anderen zien het als een membraan die lijkt op een ring.11 Ontkracht deze ideeën door ‘feiten en fabels over het maagdenvlies’ uit te leggen, met ter ondersteuning zo nodig de gelijknamige folder van Rutgers WPF en relevante websites.141516

• Hymen en maagdelijkheid hebben niets met elkaar te maken.

• Het maagdenvlies is geen vlies, maar een randje dat de vagina niet afsluit.

• Ontmaagding gebeurt door vaginaal seksueel contact, niet door het verliezen van een ‘vlies’.

• Door tampons en paardrijden kun je je maagdelijkheid niet verliezen, door zoenen en masturberen ook niet.

• Een arts kan nooit beoordelen of een vrouw nog maagd is.4

• Maagdenvliezen zijn er in veel verschillende vormen (illustreer dit met een brochure, foto’s en het eerder gedane lichamelijk onderzoek).11

Maagdelijkheidsverklaring

Stel alleen in uiterste gevallen, bijvoorbeeld bij dreigend gevaar, een maagdelijkheidsverklaring op. Het afgeven van een leugenachtige verklaring, bijvoorbeeld dat patiënt nog maagd is, is strafbaar en bij seksueel misbruik kan het de dader vrijpleiten. De KNMG acht het afgeven van zo’n verklaring dan ook ongewenst.17 Bij gevaar kunnen de volgende verklaringen overwogen worden:

‘Patiënte [naam] is op [datum] bij mij op het spreekuur geweest. Ik heb geen aanwijzingen dat patiënte geen maagd meer is.’

of:

‘Bij mevrouw [naam] is op [datum] een gynaecologisch onderzoek verricht. Bij dit onderzoek zijn geen aanwijzingen gevonden dat zij geen maagd is.’4

Hymenreconstructie

Als de reden van een hymenreconstructie bloedverlies is, leg dan uit dat bij ongeveer de helft van de vrouwen geen bloedverlies optreedt bij ontmaagding, ook niet na een hymenreconstructie.412 Men kan de patiënte wel adviseren een hulpmiddel te gebruiken. In islamitische landen gebruikt men daartoe soms de vingerprik of een zakje met geitenbloed.11 In Nederland is bij de Rugters Stichting een ‘maagdelijkheidspil’ te koop, een kleine zetpil die karmozijnzuur bevat, maar die wordt weinig gebruikt; vrouwen vinden de kans op mislukking toch te groot en zien liever hun eigen bloed op het laken.5 Een andere methode is een onttrekkingsbloeding opwekken met behulp van progestagenen of de anticonceptiepil.11

Een van de belangrijkste motieven voor hymenreconstructie is de gedachte dat mannen kunnen voelen dat een vrouw geen maagd meer is.4 Ontkracht deze mythe en verwijs eventueel naar een bekkenbodemfysiotherapeut. Deze kan met de vrouw het aanspannen van de bekkenbodem oefenen en zo de kennis en controle over het eigen lichaam vergroten.

Seksueel geweld

Zorg bij seksueel geweld voor een verwijzing binnen 72 uur naar een Centrum Seksueel Geweld (0800-0188; www.centrumseksueelgeweld.nl).18

Verwijzing

Als de vrouw ook na uitgebreide voorlichting en counseling nog steeds een hymenreconstructie wil, kan men haar voor nadere informatie doorverwijzen naar een gynaecoloog of gespecialiseerd centrum. Een minderheid van de verwezen vrouwen zal uiteindelijk kiezen voor hymenreconstructie. De geopereerde vrouwen waren daar achteraf wel tevreden over; ze gaven aan dat de operatie hen meer vertrouwen had gegeven.4

Wat kan de huisarts?

Doordat het aantal Nederlanders met een migratieachtergrond stijgt, wordt de huisarts steeds vaker geconfronteerd met zorgvragen uit niet-westerse culturen. De vraag om een maagdelijkheidsverklaring of een hymenreconstructie is daar een voorbeeld van. De huisarts moet erop bedacht zijn dat de vrouwen die zo’n verzoek doen meestal een vertekend beeld van het hymen hebben en dat meer dan de helft te maken heeft gehad met onvrijwillig seksueel contact of abortus. Veel moslims zijn ervan overtuigd dat een ‘intact maagdenvlies’ en bloedverlies bewijzend zijn voor maagdelijkheid en dat mannen kunnen voelen of een vrouw nog maagd is.

De huisarts kan een belangrijke rol spelen in het wegnemen van deze misverstanden, maar het dilemma blijft: ingaan op deze verzoeken betekent dat je mythes over de vrouwelijke maagdelijkheid in stand houdt, een weigering kan echter de vrouw en haar familie in gevaar brengen. Als de vrouw gevaar loopt ontvoerd of verstoten te worden, kun je als huisarts naar waarheid verklaren dat je geen aanwijzingen kunt vinden dat zij geen maagd is. Vrouwen die een hymenreconstructie willen, kun je uitgebreid voorlichten en als ze niet op andere gedachten te brengen zijn, verwijzen. De keuze is uiteindelijk altijd aan de vrouw.