Het sensitisatiemodel als hulpmiddel bij aanhoudende lichamelijke klachten

Voor huisartsen vormen patiënten met aanhoudende lichamelijke klachten (ALK; zie [kader 1]) vaak complexe casussen en ze vinden het lastig om hen uit te leggen waarom de klachten niet overgaan.13 De langdurige zoektocht naar een verklaring kan bij huisarts en patiënt tot machteloosheid en frustratie leiden, ook al bieden richtlijnen handvatten voor diagnostiek en beleid.47 Huisartsen herkennen ALK snel en kunnen ze goed inschatten.89 Toch duurt het vaak (te) lang – soms wel 2 tot 3 jaar – voordat patiënten met hun klachten en de gevolgen daarvan aan de slag gaan. De conditie van patiënten heeft hier vaak onder te lijden, net als hun sociale contacten. Ze ervaren ook een gebrek aan erkenning, verminderd functioneren of een hoog ziekteverzuim, en kunnen zelfs hun baan kwijtraken.

ALK kunnen ook tot hoge maatschappelijke kosten leiden.1012 Wanneer huisartsen het aanhouden van de klachten tijdig kunnen uitleggen en verklaren, kan dit bij patiënten met ALK tot acceptatie leiden. Ze blijven dan ook niet langer zoeken naar een diagnose en gaan met de klachten aan de slag.13 Huisartsen kunnen hiervoor van centrale sensitisatie (CS) gebruikmaken. We geven concrete handvatten om CS te gebruiken bij het uitleggen van ALK.

Wat is CS en waarom uitleg met CS?

CS betreft een overgevoeligheid van het centrale zenuwstelsel voor sensorische prikkels. Bij CS worden deze prikkels versterkt door een toename van receptoren en neurotransmitters in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Wanneer de prikkels als signalen van gevaar worden geïnterpreteerd, worden ze in de hersenen verder versterkt; als gevaar afwezig lijkt te zijn, worden ze geremd.14 Deze overgevoeligheid kan worden veroorzaakt door duidelijke weefselschade, waarna de klachten niet meer overgaan of zelfs verergeren. De klachten kunnen ook beginnen na fysieke of mentale overbelasting. In andere gevallen is het onduidelijk wat CS uitlokt.

Het idee van CS lijkt goed aan te sluiten bij het referentiekader van huisartsen en patiënten – de laatsten kunnen het herkennen en het is meetbaar.15 Ook maakt het duidelijk hoe lichaam en geest een geheel vormen: de hersenen verwerken alle sensorische prikkels vanuit het lichaam, en versterken of remmen deze, afhankelijk van de interpretatie. Hierbij zijn verschillende hersengebieden betrokken, onder andere de hersenstam en hypothalamus (met reacties als vechten, vluchten en bevriezen), het limbisch systeem (met emoties en sociaal gedrag) en de neocortex (onze ratio).16

Alk in 7 stappen

Stap 1 In gesprek over ALK

Het is meestal al snel duidelijk dat het om ALK gaat. Sluit pathologie eerst uit. Als er voldoende redenen zijn om uit te gaan van ALK, is het aan te raden om het gesprek hierover te beginnen.

STAP 2 Toestemming vragen voor exploratie

Bespreek vervolgens met de patiënt of deze openstaat voor een gesprek over de klachten en gevolgen daarvan. Ook als de patiënt nog verder onderzoek wil, maar zo’n gesprek niet afwijst, kunt u hier al mee beginnen.

Stap 3 Exploratie met SCEGS

Exploratie van de klachten vindt plaats met behulp van SCEGS: somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale factoren in relatie tot de belangrijkste klachten. Leg uit dat alle aanhoudende klachten invloed hebben op het lichaam, de geest en de sociale omgeving, en dat al deze factoren van belang zijn. De 4DKL is een handig hulpmiddel om te screenen op veel voorkomende comorbiditeit bij ALK, zoals distress, angst en depressie, en geeft een indruk van somatisatie.

Stap 4 Gezamenlijke probleemdefinitie

Een gezamenlijke probleemdefinitie is nodig om verder te kunnen met de uitleg en het formuleren van een behandel­plan. Voor u beiden is het duidelijk dat er voldoende onderzoek is gedaan en het tijd is om de klachten aan te pakken. Wanneer een gezamenlijke probleemdefinitie ontbreekt, is het noodzakelijk om te bespreken wat ervoor nodig is om deze (weer) te krijgen. Soms leidt dat tot aanvullend onderzoek of een verwijzing.

Stap 5 Uitleg van ALK met behulp van CS

Er zijn verschillende verklaringsmodellen om ALK uit te leggen, waaronder CS (zie het vervolg van de casus).17 U kunt op allerlei manieren vertrouwd raken met de uitleg van CS, bijvoorbeeld door een training te volgen, achtergrondinformatie te lezen, instructiefilmpjes te bekijken en/of zelf te oefenen, bijvoorbeeld met een collega of aios (zie de eerste link in [kader 2]). Ook voor patiënten is er veel informatiemateriaal, zoals boeken, (online) cursussen en filmpjes [kader 2].

Metaforen werken vaak goed en worden ook goed onthouden. Via een metafoor kunnen patiënten het probleem bovendien beter aan anderen uitleggen. Er zijn veel geschikte metaforen, zoals het kapotte alarmsysteem, volumeknoppen die de signalen versterken of verzwakken, de zoomlens die te veel uitvergroot, de stressemmer die overloopt, de rivierbedding die zich verlegt of nieuwe paadjes in het gras die zich vormen als alternatieve route terwijl de oude route dichtgroeit [kader 2]. Een afbeelding van de werking van het zenuwstelsel en versterking van prikkels bij CS kan daarbij behulpzaam zijn [figuur].

Stap 6 Bespreken welke factoren de klachten beïnvloeden

De SCEGS-exploratie heeft een overzicht opgeleverd van de biologische, psychologische en sociale factoren die een rol spelen bij de klachten. Bespreek nu welke factoren invloed kunnen hebben op de klachten van de patiënt.18 [tabel] Maak eventueel gebruik van een vicieuze cirkel. Leg de patiënt uit dat lichaam en geest 1 geheel vormen en dat beide invloed hebben op de klachten. Maak ook duidelijk dat het zenuwstelsel en de hersenen flexibel zijn en er nieuwe paden gevormd kunnen worden. Dit biedt hoop op herstel.

Stap 7 Opstellen van een behandelplan

Sluit bij het opstellen van het behandelplan zo veel mogelijk aan bij wat voor de patiënt waardevol is, zodat deze voldoende gemotiveerd wordt om de behandeling te volgen. Overweeg om de patiënt te verwijzen naar (psychosomatische) fysio- of oefentherapie, de POH-ggz of een eerstelijnspsycholoog die ervaring heeft met het behandelen van ALK. Verwijs in geval van ernstige klachten bij voorkeur naar een multidisciplinair werkend behandelcentrum. Het is belangrijk dat de betrokken zorgverleners dezelfde termen gebruiken. Vermeld in de verwijsbrief wat de patiënt precies is verteld. Na verwijzing stellen de meeste patiënten het op prijs wanneer hun huisarts (telefonisch) contact houdt en dat ze laagdrempelig op consult kunnen komen als de klachten veranderen of wanneer ze ongerust zijn.

Uitleg bij ALK

We beschreven de diagnostiek en behandeling van ALK in 7 stappen en gebruikten hierbij CS als verklaringsmodel. Zorgverleners gebruiken CS al vaak bij de uitleg van aanhoudende (pijn)klachten. CS is een fysiologisch mechanisme dat de wisselwerking tussen lichaam en geest beschrijft en daarmee een integrale verklaring voor ALK biedt. Huisartsen die meededen aan ons onderzoek naar uitleg met behulp van CS vonden deze uitleg goed wetenschappelijk onderbouwd, bruikbaar en geloofwaardig. Ze rapporteerden dat patiënten dankzij de uitleg van CS beter leken te begrijpen waarom de klachten niet overgingen en meer gemotiveerd leken om te kiezen voor een behandeling waar ze baat bij zouden kunnen hebben.

Naast CS kunnen bij ALK ook andere mechanismen een rol spelen. Wanneer ALK na een infectieziekte ontstaat, ligt het voor de hand om bij de uitleg in te gaan op ontregeling van het immuunsysteem en het autonome zenuwstelsel. Als ALK na een periode van langdurige stress begon, is uitleg over ontregeling van het stresshormoonsysteem op zijn plaats.18 Soms spelen psychische factoren een belangrijke rol, zoals somatosensorische amplificatie (te veel focussen op klachten) en emoties.19 Ten slotte is er bij patiënten met ernstige ALK geregeld sprake van trauma’s, onveilige hechting, emotionele verwaarlozing, seksueel misbruik of parentificatie.20 Het is dus van belang om bij een complex probleem als ALK een integrale aanpak te hanteren en verschillende verklaringsmodellen in te zetten, toegespitst op de situatie van de persoon.

Zoals bij alle uitleg geldt ook hier het advies om niet te veel tegelijk te vertellen, eenvoudige taal te gebruiken en ondersteuning te geven met tekeningen, plaatjes en filmpjes. Het kan in het begin oncomfortabel voelen om een nieuwe manier van uitleggen toe te passen, maar na enige oefening bleken de huisartsen die onze training volgden meer werkplezier te ervaren.

Conclusie

Tijdig bespreken dat er sprake is van ALK en de patiënt goed uitleggen welke factoren het herstel kunnen beïnvloeden, kunnen leiden tot begrip en acceptatie bij de patiënt. Deze zal dan eerder de juiste hulp zoeken om aan de klachten en de gevolgen ervan te gaan werken. Voor de uitleg zijn verschillende verklaringsmodellen en metaforen geschikt, waaronder centrale sensitisatie. Deze uitleg vergt wel enige oefening, maar hier zijn trainingen en hulpmiddelen voor beschikbaar.

Tabel Veel voorkomende factoren die ALK kunnen beïnvloeden