Aanhoudende lichamelijke klachten bij kinderen

Moeheid, buikpijn, hoofdpijn of pijn in het bewegingsapparaat zijn klachten die op de kinderleeftijd vaak voorkomen. In een groot longitudinaal onderzoek op Noord-Nederlandse scholen rapporteerde ruim 14% van de 10-jarigen dergelijke ‘functionele somatische symptomen’ en 1 op de 3 had deze symptomen nog steeds toen ze 17 waren. 1 In 2011 waren moeheid, hoofdpijn of buikpijn voor 88 op de 1000 Nederlandse kinderen reden om de huisarts te bezoeken; onder de 10 jaar kwam buikpijn het vaakst voor, boven de 10 jaar moeheid. 2

Sinds 2021 noemt men klachten die langdurig aanhouden en die zorgen voor beperkingen en lijdensdruk aanhoudende lichamelijke klachten (ALK). Voor de arts zijn dit tijdrovende en complexe klachten. Patiënten en ouders voelen zich regelmatig niet gehoord of weinig serieus genomen, en hun verwachtingen verschillen nogal eens van die van de arts. 3 , 4 Hoe langer ALK aanhouden, hoe ongunstiger het beloop en hoe groter de kans dat ze de ontwikkeling van het kind gaan belemmeren. Deze nascholing volgt de adviezen uit de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)-richtlijn Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bij kinderen en de adviezen uit de NHG-Standaarden voor aanhoudende pijn, hoofdpijn en buikpijn bij kinderen. 5 – 8

Stapsgewijze diagnostiek

ALK wordt pas een werkhypothese als het medisch onderzoek goed is afgerond. Als bij dat onderzoek geen aanknopingspunten voor onderliggende aandoeningen zijn gevonden, is dat het startpunt om de klachten direct in een breder perspectief te plaatsen. Het helpt als men het kind en de ouders laat meedenken over welke factoren nog meer van invloed kunnen zijn, inclusief hun eigen overtuigingen, emoties en gedragingen. Soms is dit inzicht al voldoende om de klachten te doen afnemen.

SCEGS-dimensies

In H&W is in 2022 een stappenplan voor ALK beschreven. 9 Die stapsgewijze aanpak is ook bij kinderen toepasbaar, inclusief de exploratie van de somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale dimensies van de klacht (SCEGS). Ook met jonge kinderen kan men daarover goed in gesprek gaan. Uitgangspunt is steeds het kind: diens beleving en beschrijving, emoties en gedrag staan centraal. Exploreert men de SCEGS-dimensies vervolgens ook bij de ouders, dan blijken die soms behoorlijk te verschillen van hun kind. Het is belangrijk om dat helder te krijgen.

School is een belangrijke plek in het sociaal functioneren. Schoolverzuim is dan ook een signaal dat altijd expliciet moet worden nagevraagd en gekwantificeerd (gedrag als onderhoudende factor). Een heel relevante vraag aan kind en ouders is bijvoorbeeld wat hun reactie is bij klachten: ‘Wat doe je als je niet naar school gaat?’ of: ‘Wat maakt dat je wel of juist niet naar school gaat?’.

Ook de veiligheid is bij kinderen altijd een aandachtspunt. Zijn er aanwijzingen voor onveiligheid binnen het gezin (huiselijk geweld, mishandeling) of daarbuiten (pesten, offline en online)?

Passen de klachten bij een somatische diagnose?

Met een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek kan een somatische diagnose meestal wel worden uitgesloten. Alarmsymptomen kunnen reden zijn voor aanvullend onderzoek [tabel].

Tabel | Alarmsymptomen

Wees terughoudend met aanvullend onderzoek

Probeer een onderzoek, als het al is geïndiceerd, niet vaker dan eenmaal te doen. 6 , 7 Bespreek van tevoren wat ouders en kind van het onderzoek kunnen verwachten en vertel dat er, als er geen afwijkende bevindingen zijn, geen verdere diagnostiek zal plaatsvinden. Het is belangrijk dat de huisarts en de kinderarts onderling afstemmen wie welk onderzoek uitvoert. De NVK-richtlijn geeft aan welke aanvullende diagnostiek de kinderarts kan inzetten. 8

Geef informatie in positieve bewoordingen

Verzamel alle informatie uit anamnese, voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek, en bespreek de bevindingen daaruit met het kind en de ouders. Besteed daarbij expliciet aandacht aan hun vragen en zorgen. Geruststelling werkt het best als je positieve bewoordingen gebruikt om de uitkomsten te benoemen, dus niet welke aandoeningen allemaal uitgesloten zijn, maar welke bevindingen normaal zijn. Bijvoorbeeld: ‘Ik heb je helemaal onderzocht en zie dat je een heel gezond lichaam hebt.’ Of: ‘Je buik maakt heel normale geluiden en voelt soepel aan, zoals dat bij een gezonde buik is.’ Of: ‘Als ik naar je hart en longen luister, hoor ik normaal ademgeluid en normale harttonen, zoals bij een gezond hart en gezonde longen.’

Gebruik verklaringsmodellen en metaforen

Verifieer of deze informatie goed is overgekomen en of het kind en de ouders daadwerkelijk gerustgesteld zijn. Daarbij helpt het te vertellen dat dergelijke klachten bij kinderen veel voorkomen en dat er iets aan te doen is. Als kind of ouders er toch nog niet gerust op zijn, ga dan niet meteen door naar de volgende diagnostische stap, maar investeer in een gesprek over hun vragen en zorgen. Probeer, wanneer kind en ouders eraan toe zijn, samen een gepersonaliseerde uitleg te formuleren op basis van verklaringsmodellen, zoals het biopsychosociale model of het gevolgenmodel. 10 – 12 Leg de verklaringsmodellen uit aan de hand van metaforen zoals genoemd in de [infographic]. 11 , 13 Geef ook voorlichtingsmateriaal mee over chronische pijn en chronische vermoeidheid [kader].

Stapsgewijs beleid

Welke behandeling het best is, hangt af van de aard van de hoofdklacht en van de ernst van de klachten (denk aan duur, uitgebreidheid en mate van belemmeringen). 8 Het doel is om ALK in een vroege fase adequaat te behandelen en aanhoudende beperkingen in het dagelijks functioneren te voorkomen. 14 , 15

Als de klachten mild zijn, zijn uitleg en leefstijladviezen vaak voldoende. Meestal zal dit in de eerste lijn gebeuren. Naarmate de klachten het dagelijks functioneren meer belemmeren, hangt het van de situatie af of de tweede lijn wordt ingeschakeld. Derdelijnszorg komt in beeld als het beleid geen succes heeft of als er bijvoorbeeld psychiatrische comorbiditeit is. Bij schoolverzuim heeft het zin de jeugdgezondheidszorg bij de behandeling te betrekken. Er zijn regionale samenwerkingsverbanden; een van de daarbij gebruikte methodes is Medische Advisering Ziekgemelde Leerling (M@ZL). 17

Leefstijladviezen

De eerste stap is altijd het bespreken van leefstijladviezen met kind en ouders. Vaak zijn er onderhoudende factoren die aandacht nodig hebben, zoals slaapproblemen, verschuiving van dag- nachtritme, schoolverzuim en een onregelmatig eetpatroon. Geef gerichte adviezen over het opbouwen van activiteiten volgens een vast schema, ook als er klachten zijn, en over het gedrag bij fysieke klachten (niet naar school gaan, niet sporten?). Leefstijladviezen zijn te vinden in de NHG-Standaarden, de NVK-richtlijn en op Thuisarts.nl. 7 , 8 , 16

Behandelplan

Als ALK het dagelijks functioneren belemmert, is het raadzaam een behandelplan te formuleren dat de stapsgewijze aanpak van de NVK-richtlijn volgt. 8 In de tweede lijn is onderbouwing gevonden voor cognitieve gedragstherapie bij buikpijn, hoofdpijn, pijn in het bewegingsapparaat en moeheid. Hypnotherapie is vooral effectief bij buikpijn en behoort ook tot de mogelijkheden bij hoofdpijn en pijn in het bewegingsapparaat. Fysiotherapie met ontspanningstherapie, graded exercise of graded activity, kan een ondersteunende rol hebben, maar er is geen bewijs dat fysiotherapie als enkelvoudige behandeling effectief is. 8 Besteed in het behandelplan ook gericht aandacht aan comorbiditeit zoals depressie of angst. Bij sommige kinderen kan het kortdurend bijhouden van een klachtendagboek inzicht geven in (beïnvloedbare) factoren waardoor de klachten toe- of afnemen. 8

Monitoren

Een vast onderdeel van het behandelplan is monitoring van de klachten. Het doel daarvan is om nieuwe klachten of nieuwe vragen over bestaande klachten te beoordelen. Zijn er alarmsymptomen, kan er een medische oorzaak zijn? Het komt regelmatig voor dat klachten naar een ander klachtencluster verschuiven. Leg uit hoe dit kan gebeuren en probeer onnodige medicalisering te voorkomen. Overleg met het kind en de ouders hoe de monitoring zal plaatsvinden en bied ruimte voor een herbeoordeling bij nieuwe of aanhoudende klachten.

Scholing

Interdisciplinaire samenwerking is een absolute vereiste bij de behandeling van ALK. Voor de kwaliteit van de zorg is het belangrijk dat alle betrokken hulpverleners vanuit hetzelfde denkkader werken en overeenkomstige verklaringen en ­terminologie gebruiken. Daarvoor zijn verschillende scho­lingen over ALK beschikbaar, onder andere via NALK en GR!P Health.

Metaforen voor chronische pijn als basis voor uitleg aan kind en ouders

Conclusie

Aanhoudende lichamelijke klachten op de kinderleeftijd komen frequent voor in de huisartsenpraktijk. Een brede inventarisatie vanuit biopsychosociaal perspectief helpt om in een vroeg stadium tot de werkhypothese ALK te komen en medicalisering te voorkomen. Er zijn verklaringsmodellen die de uitleg aan kind en ouders helpen structureren. Doel is tot een gezamenlijke probleemdefinitie te komen van waaruit de behandeling kan worden opgestart. Afstemming met andere zorgverleners, waaronder de jeugdarts, is belangrijk, vooral wat betreft uniform taalgebruik.