Huisartsen en patiënten denken bij plasklachten bij oudere mannen nog steeds aan prostaatcarcinoom

Inleiding

Mictieproblemen komen vaak voor bij oudere mannen en met het stijgen van de leeftijd neemt de prevalentie toe. Bij de beoordeling van internationale onderzoeken over plasklachten bij oudere mannen worden prevalenties van 18-41% gevonden.12 Nederlandse cijfers sluiten aan bij deze bevindingen, met een prevalentie in de algemene populatie van 21-30%.3 De prevalenties van plasklachten waarmee patiënten naar de huisarts gaan, liggen veel lager. De NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen geeft een incidentiecijfer van 2-4 per 1000 mannen per jaar, oplopend van 4-9 in de leeftijdsgroep van 45-64 jaar naar 10-18 in de leeftijdsgroep van 75 jaar en ouder. De prevalenties waren in de genoemde leeftijdsgroepen respectievelijk 8-19 en 36-165 per 1000 mannen per jaar.4 Mictieproblemen zijn zelf reden genoeg om het advies van de huisarts in te winnen en behandeling te vragen, maar ze worden door patiënt en huisarts ook geplaatst in een causaal schema waarin prostaatklachten en angst voor prostaatkanker in het consult een rol spelen. Dit ‘prostaatdenken’5 heeft ook de eerste NHG-Standaarden gedomineerd vanuit de zienswijze dat plasklachten voortkomen uit goedaardige celtoename van de prostaat. Later is de relatie tussen mictieproblemen en prostaatklachten steeds verder losgekoppeld, wat tot uiting kwam in de beschrijvende, en niet zozeer verklarende, verzamelnaam LUTS (lower urinary tract symptoms). Als uitvloeisel van deze ‘paradigmaverschuiving’6 is deze loskoppeling ook in de laatste herziening van de NHG-Standaard geëxpliciteerd, met name als het gaat om de relatie tussen mictieproblemen en prostaatcarcinoom en om de voorspellende waarde daarbij van een bepaling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA). Bemoeilijkte mictie vergroot niet de kans op aanwezigheid van prostaatkanker. Daarnaast is de de PSA-bepaling weinig specifiek voor het ontdekken of uitsluiten van prostaatcarcinoom.7 Het huisartsgeneeskundig handelen in theorie en de dagelijkse praktijk kunnen uiteenlopen en vormen het onderwerp van dit artikel. Onze doelstelling in dit onderzoek is te beschrijven hoe vaak mictieklachten bij oudere mannen in de praktijk voorkomen en welk beleid huisartsen hierbij voeren.

Methode

Patiëntenselectie

Voor dit onderzoek maakten wij gebruik van gegevens die zijn verzameld door het Registratie Netwerk Groningen (RNG) in 2003 en 2004. Het RNG is een sinds 1989 bestaande, doorlopende, geautomatiseerde registratie van (gemiddeld) 17 huisartsen, werkzaam in praktijken in de stad Groningen, Hoogeveen en Hoogezand-Sappemeer, met een populatie van ongeveer 30.000 personen.8 De participerende huisartsen leggen morbiditeit per ziekte-episode vast in hun werkblad van het huisartseninformatiesysteem MicroHis. Zij classificeren diagnosen en episoden volgens het ICPC-syteem.Jaarlijkse incidenties en prevalenties van plasklachten werden bepaald voor de periode 2003 tot en met 2004 en uitgedrukt per 1000 persoonsjaren in de leeftijdscategorie van 50 jaar en ouder. De volgende ICPC-codes werden hierbij gebruikt: U01 (pijnlijke mictie), U02 (frequente mictie/aandrang), U04 (urine-incontinentie), U05 andere mictieproblemen) en Y06 (symptomen/klachten prostaat), alsmede enkele minder belangrijke codes: U07 (andere symptomen/klachten urine) en U13 (andere symptomen/klachten blaas). De code Y85 voor BPH/LUTS werd niet in deze selectie opgenomen omdat in het RNG afspraken gelden over het toepassen van de verschillende onderdelen van de ICPC. Deze afspraak is dat een gezondheidsprobleem aanvankelijk als symptoom of klacht geregistreerd wordt totdat door voortschrijdend inzicht en nader onderzoek eventueel ook een diagnosecode aan het dossier toegevoegd kan worden. Weliswaar kunnen we niet uitsluiten dat de code Y85 zo nu en dan wordt toegekend zonder dat er een voorgeschiedenis is van mictieklachten, maar onze belangstelling gaat uit naar het beloop van mictieklachten en de prostaatdiagnosen die daarbij gaandeweg een rol kunnen gaan spelen. Aan de hand van deze ICPC-codes stelden we een onderzoeksgroep samen van mannen van 50 jaar en ouder die in de periode 2003 tot en met 2004 voor de eerste keer de praktijk bezochten vanwege plasklachten. Wij gingen vervolgens na of deze patiënten in deze periode medicamenteus behandeld waren met a-blokkers of 5-a-reductaseremmers en of de huisarts hen naar de uroloog had verwezen. Verder trokken wij na of ze in de follow-up tot en met 2005 een diagnose BPH (ICPC-code Y85) of prostaatcarcinoom (ICPC-code Y77) hadden gekregen. Wij hebben in dit onderzoek ervoor gekozen om de ICPC-codering Y85 (BPH) te gebruiken voor de naamgeving aan het symptomencomplex van mictieklachten ten gevolge van blaasuitgangsobstructie en deze te benoemen als LUTS/BPH. De aanname is hierbij dat de registrerende huisartsen impliciet deze ‘verbrede’ BPH-diagnose in hun codering tot uitdrukking hebben willen laten komen, congruent aan de terminologie en begripsdefinities welke worden gehanteerd in de Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen.4 Uit de bovengenoemde onderzoeksgroep van patiënten namen we een aselecte steekproef van 20% waarna we de gegevens van deze patiënten aan de betreffende huisartsen voorlegden. Op deze manier verkregen we een representatieve steekproef en voorkwamen we dat het onderzoek de huisartsen veel tijd zou kosten.

Vragenlijst

De huisartsen werd gevraagd om per voorgelegd patiëntdossier een korte vragenlijst in te vullen, waarin de volgende vragen aan de orde kwamen: ‘Is er bij uw patiënt serum-PSA bepaald nadat hij uw spreekuur voor het eerst bezocht in verband met mictieklachten?’ (zo ja: datum PSA-bepaling); ‘Wat was de reden om deze PSA-bepaling aan te vragen?’(keuze uit: rectaal toucher (RT) niet goed te interpreteren; RT suspect voor prostaatcarcinoom; verzoek van patiënt; geruststelling dokter; of anders); ‘Had de betreffende patiënt ten tijde van de PSA-bepaling volgens u ernstige comorbiditeit die de levensverwachting negatief beïnvloedde?’; ‘Hoe hoog was de PSA-waarde?’ (keuze uit: = 4 ng/ml; > 4 en = 10 ng/ml; > 10 ng/ml; onbekend). We tonen de resultaten van deze vragenlijsten, maar we laten ook hieraan gekoppelde gegevens uit de registratie zien wat betreft prostaatcarcinoom en BPH. Tot slot extrapoleren we de resultaten van de steekproef over de periode 2003 tot en met 2004 naar het niveau van de populatie van het RNG.

Resultaten

Ruim 5% van de mannen uit de onderzoekspopulatie van 4422 mannen ouder dan 50 jaar ging met mictieklachten naar de huisarts, waarbij de prevalentie van de verschillende vormen schommelde rond 1%. De incidenties waren niet beduidend lager dan de prevalenties, wat er op kan duiden dat mictieklachten doorgaans geen chronisch beloop hebben. Dat gold tenminste voor ongeveer 80% van de gevallen waar aanvankelijke mictieklachten niet gaandeweg veranderen in BPH/LUTS. BPH/LUTS kwam bij ruim 34 mannen per 1000 persoonsjaren voor waarbij de prevalentie van prostaatkanker op iets meer dan 1% lag (tabel 1). Tabel 2 toont gegevens over de mate van verwevenheid tussen plasklachten enerzijds en prostaatdiagnosen anderzijds. Uit deze tabel blijkt dat bij ruim eenvijfde van de mannen met plasklachten BPH/LUTS is geregistreerd, terwijl prostaatcarcinoom in 7% van de gevallen voorkwam. Eenderde van de mannen met plasklachten (33%) is behandeld met middelen bij BHP/LUTS (a-blokkers of 5-a-reductaseremmers), en bij deze prescripties is in 37% BHP/LUTS als indicatie geregistreerd, in 28% ‘symptomen/klachten prostaat’ en in 18% ‘frequente mictie/aandrang’ of ‘ander mictieprobleem’. Bovendien zijn de patiënten veelvuldig naar de uroloog verwezen (41%), waarbij de meest geregistreerde verwijsindicaties betrekking hebben op plasklachten uit het ICPC-hoofdstuk ‘U’ (33%), hematurie (8%), urineweginfecties (11%), symptomen en klachten van de prostaat (16%) en BPH/LUTS (10%). De enquête onder huisartsen over 20% van de 242 patiënten met mictieklachten (n = 49) wees uit dat bij 15 mannen PSA werd bepaald (tabel 3). De voornaamste reden om PSA te laten bepalen was een niet goed te interpreteren rectaal toucher (5 mannen). Een verzoek van de patiënt of geruststelling van de dokter was bij 2 mannen een reden tot diagnostiek. Twee van de drie mannen bij wie ter geruststelling van de dokter een PSA-bepaling werd gedaan, hadden ernstige comorbiditeit die de levensverwachting negatief beïnvloedde. Dat laatste was ook het geval bij een man bij wie het rectaal toucher niet goed te interpreteren was. Een interessant gegeven uit een koppeling van deze enquêtegegevens met de registratiegegevens was dat ‘pijnlijke mictie’ bij geen van de mannen met een PSA-bepaling als klacht was geregistreerd, terwijl deze klacht veelvuldig (33%) voorkwam bij mannen zonder een PSA-bepaling. Het merendeel van de mannen had een normale PSA-waarde = 4 ng/ml. Bij mannen met een verhoogde PSA-waarde was het rectaal toucher niet goed te interpreteren of deed een prostaatcarcinoom vermoeden. Een normale PSA-waarde sloot niet in alle gevallen een prostaatdiagnose uit – bij één man werd BPH/LUTS geregistreerd. Bij één van de drie mannen met een verhoogde waarde werd een prostaatcarcinoom vastgesteld. Voor de onderzoekspopulatie van 4422 mannen van 50 jaar of ouder, uit een praktijkpopulatie van 33.234 personen (data van het RNG) voerden wij een berekening uit om de steekproef van 20% van toepassing te laten zijn in de gehele populatie. Bij een prevalentiecijfer van mictieklachten van 26%5 en ervan uitgaande dat de RNG-gegevens representatief zijn voor de gemiddelde praktijk, worden 30 mannen gediagnosticeerd met BPH/LUTS en 5 mannen met prostaatcarcinoom, terwijl hun PSA níet werd bepaald. Binnen de groep van mannen bij wie wél het PSA werd bepaald, zijn er 5 mannen met BPH/LUTS en geen mannen met prostaatcarcinoom, wanneer het PSA-gehalte lager was dan 4 ng/l. Bij PSA-waarden = 4 ng/l worden op deze manier 5 mannen gediagnosticeerd met BPH/LUTS en 5 mannen met prostaatcarcinoom.

Discussie

Hoewel in de standaard wordt geconstateerd dat bemoeilijkte mictie en prostaatcarcinoom twee aparte entiteiten zijn wat betreft ontstaanswijze en vóórkomen, blijkt uit onze gegevens dat mictieklachten in de praktijk vaak samenhangen met medicamenteuze behandeling gericht op BPH, verwijzing naar de uroloog en vervolgonderzoek met een PSA-bepaling. Bij 30% van de oudere mannen die met plasklachten bij de huisarts kwamen, werd een PSA-bepaling gedaan. Daarbij was een niet goed te interpreteren rectaal toucher een belangrijke motivatie, maar ook onzekerheid bij de patiënt of de dokter. Deze bevinding geeft overigens een lager percentage PSA-aanvragen dan eerdere onderzoeksgegevens uit Nederland waaruit naar voren komt dat 65% van de huisartsen altijd een PSA-onderzoek laat doen bij een, hypothetische, 50-jarige patiënt met plasklachten.9 De registrerende huisartsen zijn in die zin in te delen als een aparte, wellicht kritischer, groep die op dit punt niet vergelijkbaar is met de Nederlandse huisarts. Uit buitenlands onderzoek blijkt dat in Australië bijna de helft van alle mannen tussen 60 en 69 jaar op PSA wordt getest.10 Van een groep Ierse huisartsen bepaalde 80% PSA bij mannen met mictieklachten en ging 62% van de huisartsen wel eens in op het verzoek van de patiënt om het PSA te laten bepalen.11 Naast de frequentie van aanvraag, dient ook de voorspellende waarde van de PSA-bepaling kritisch beoordeeld te worden: tweederde van de patiënten met een PSA-waarde > 4 ng/ml heeft geen prostaatkanker, terwijl eenzesde van de patiënten met een waarde onder dit afkappunt dat wél heeft.12 Onze resultaten sluiten hierbij aan, hoewel rekening gehouden moet worden met de omvang van de steekproef en de representativiteit van de RNG-populatie. Het bepalen van het PSA-gehalte bij de diagnostiek van plasklachten blijkt al met al een weinig specifieke bepaling: zowel in de groep zonder bepaling als in de groep mét bepaling blijkt prostaatcarcinoom voor te komen.

Onze resultaten weerspiegelen een manier van denken en handelen waarbij plasklachten niet zozeer als opzichzelfstaande problemen worden ingeschat, maar in verband worden gebracht met prostaatcarcinoom. Deze mentale koppeling is niet voorbehouden aan díe patiënten die hun klachten interpreteren in termen van risico en die daarin gerustgesteld willen worden, maar beïnvloedt in sommige gevallen ook de beslissing van de huisarts om nader onderzoek te laten verrichten. Mannen zijn steeds beter op de hoogte van de mogelijkheid om met een PSA-bepaling te screenen op prostaatcarcinoom, maar de beperkingen die deze vorm van screening met zich meebrengt zijn bij hen nog te weinig bekend.13 In die zin zijn de resultaten van het longitudinale Europese screeningsonderzoek naar prostaatkanker in de open populatie (ERSPC) dat voor Nederland wordt uitgevoerd in de regio Rotterdam en in 2008 wordt afgerond, van groot belang.14 De verwachting is dat dit onderzoek voorspellende factoren voortbrengt die een beter inzicht geven wie wél en wie niet voor vroege opsporing in aanmerking komen.15 Daarbij geldt dat ook huisartsen bang zijn om bij mannen die met mictieklachten op het spreekuur komen prostaatkanker te missen.16 De PSA-bepaling is vaak een vorm van defensief handelen. Screening op prostaatkanker door de PSA-waarde te bepalen is bij mannen met plasklachten volgens de standaard dan geïndiceerd en de huisarts zou zich terughoudend moeten opstellen totdat de resultaten naar een eventueel gunstig effect van screening op kankerspecifieke sterfte bekend zijn. Onze onderzoeksresultaten bevestigen het gegeven dat huisartsen zonder protocollaire onderbouwing een PSA-bepaling bij oudere mannen met mictieklachten aanvragen. De veronderstelde verwevenheid tussen plasklachten en prostaatcarcinoom speelt daarin volgens ons een duidelijke rol. Huisartsen zouden in hun dagelijkse praktijkvoering in de anamnese het onderscheid tussen plasklachten en prostaatkanker voor ogen moeten houden en alleen op duidelijke indicatie aanvullend (PSA-)onderzoek moeten aanvragen. Het is daarbij belangrijk om de patiënt goed over de beperkte waarde van PDA-onderzoek te informeren.

De gegevens voor dit onderzoek zijn verzameld rond de publicatie van de laatste herziening van de NHG-Standaard. Pas in deze herziening is stelliger beschreven dat er geen relatie is tussen mictieklachten en prostaatkanker. Het is interessant om in verder vervolgonderzoek te beoordelen of er bij mannen met plasklachten sinds deze laatste herziening minder PSA-bepalingen in de huisartsenpraktijk worden verricht, of dat mictieproblemen blijvend worden geassocieerd met ernstiger pathologie waar screening ter geruststelling op zijn plaats zou zijn.