Wiersma en Assendelft hebben in H&W (2002;45(8):409-10) namens het NHG hun standpunt verwoord over bovenstaande vraag. Het grootste deel daarvan is gewijd aan het aantonen dat van behandeling geen bewezen nuttig effect bestaat. Zij concluderen dit deel van hun betoog dat ‘de gedachte dat het gebruik van foliumzuur via verlaging van de homocysteïnespiegel kan resulteren in een vermindering van het aantal hart- en vaatziekten in overeenstemming is met het merendeel van de beschikbare feiten’, maar dat we niet weten of het echt zo is. Uitgaand van deze – niet zeldzame – situatie (namelijk dat huisartsen beleid moeten maken bij onvoldoende wetenschappelijke grond) komt in wezen de belangrijkste vraag aan bod: hoe moeten wij in deze situatie onze keuzen bepalen? Hier zijn Wiersma en Assendelft aanzienlijk korter van stof en worden slechts als overwegingen genoemd dat onnodige ongerustheid bij de patiënt moet worden voorkomen en dat al dat extra werk (en geld?) beter besteed kan worden aan het optimaliseren van andere risicofactoren (roken, cholesterol en bloeddruk). Het eerste argument in deze vorm is nogal bevoogdend en moet genuanceerd worden. Vragen die daarbij spelen zijn bijvoorbeeld: Wie kiest: de dokter, de patiënt, de politiek? Wat te doen als het begrip van, of de communicatie met de patiënt tekortschiet? Draagt een (gemotiveerde) keuze van patiënt of dokter bij aan het welzijn van patiënt of wordt dit juist geschaad? Hoe om te gaan met het ‘recht om niet te weten’? Als we ons realiseren, dat veel van ons werk niet evidence-based is en dat ook evidence niet staat voor eeuwige waarheid, kunnen we proberen wat genuanceerder over onze besluitvorming te denken dan een star toepassen van het adagium ‘in dubio abstine’. De verhouding tussen potentieel nut en potentiële schade en de investering in tijd en middelen kunnen dan een echte plaats in de afwegingen krijgen. Het is nu volstrekt niet aannemelijk gemaakt dat deze afwegingen ongunstig uitvallen voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten met foliumzuur bij mensen met hyperhomocysteïnemie. Daarmee acht ik het standpunt van Wiersma en Assendelft voorbarig.
Ferdinand Schreuder
Antwoord
Met opzet hebben wij in ons standpunt een afweging van potentieel nut en potentiële schade achterwege gelaten, omdat we daarmee ons eigen betoog zouden ontkrachten. Als er onvoldoende zicht is op het nut, heeft een dergelijke afweging weinig zin. Anders dan de schrijvers van het rapport Homocysteïne en hart- en vaatziekten van de Hartstichting suggereren, valt er op grond van de beschikbare kennis niets zinnigs te zeggen over de waarschijnlijkheid dat foliumzuurgebruik daadwerkelijk zal resulteren in vermindering van het aantal hart- en vaatziekten. Ook is er weinig zicht op de grootte van een eventueel effect, onder andere omdat de relatie tussen de homocysteïnespiegel en de kans op hart- en vaatziekten zwakker is in prospectief dan in retrospectief onderzoek. Wij vinden het onjuist in een dergelijke situatie van onzekerheid – en dat is iets anders dan twijfel – de beslissing over te laten aan de patiënt of de politiek.
Tj. Wiersma W.J.J. Assendelft
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
