Implementatie van de LTA Subfertiliteit: een haalbare zaak of verspilde moeite?

Inleiding

De herziene Standaard Subfertiliteit van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) verscheen in 1998. 1 De belangrijkste aanbevolen interventie in de huisartspraktijk is ‘afwachten’. Paren bij wie de kinderwens (langdurig) onvervuld blijft, kunnen een lange weg gaan voordat alle technische mogelijkheden zijn uitgeput. Tijdens het ‘afwachten’ dient de huisarts volgens de Standaard begeleiding aan te bieden, ook indien paren gelijktijdig onder behandeling van een gynaecoloog zijn (gedeelde zorg). Ook de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft een richtlijn over subinfertiliteit. 2 Om te bevorderen dat op het juiste tijdstip huisartsgeneeskundige dan wel gynaecologische zorg wordt geboden – waarbij voor patiënten de continuïteit in het beleid herkenbaar blijft – is naast beide richtlijnen een Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Subfertiliteit opgesteld. 3

De LTA Subfertiliteit maakt deel uit van een reeks van drie proefprojecten van het NHG, waarin ervaring is opgedaan met richtlijnontwikkeling in samenspraak met specialisten. De LTA's dienen als landelijk vastgesteld uitgangspunt voor het maken van regionale werkafspraken. 4 Om huisartsen en specialisten daarbij behulpzaam te zijn is specifiek nascholingsmateriaal ontwikkeld. 5

Implementatie begint met bekendheid met en acceptatie van de richtlijnen. We onderzochten dit aan de hand van de volgende vragen:

• Kennen huisartsen en gynaecologen de LTA Subfertiliteit?
• Wat is het oordeel van huisartsen en gynaecologen over de LTA Subfertiliteit: is men het eens met de aanbevelingen voor verwijzing, terugverwijzing en gedeelde zorg en acht men deze uitvoerbaar?
• In hoeverre zijn huisartsen en gynaecologen van plan om met de LTA Subfertiliteit te gaan werken?

Methode

De gegevens die hier worden gepresenteerd, zijn afkomstig uit schriftelijke vragenlijsten onder een aselecte steekproef van 2000 huisartsen (respons 41%) en onder de maatschappen/afdelingen gynaecologie in alle 112 algemene en academische ziekenhuizen (respons 82%). In de toelichting op de enquête onder de maatschappen/afdelingen gynaecologie is het verzoek gedaan de enquête te laten invullen door de individuele gynaecoloog met het aandachtsgebied subfertiliteit. De enquêtes zijn gehouden in januari 1999, drie maanden na de publicatie van de LTA Subfertiliteit. In beide enquêtes werden vragen gesteld over de mate van bekendheid met de LTA, de mate waarin men het eens is met de indicaties voor (terug)verwijzing en gedeelde zorg en de haalbaarheid van deze aanbevelingen, en de mate waarin men van plan is om met de LTA Subfertiliteit te gaan werken.

Resultaten

Drie maanden na publicatie van de LTA was 61% van de huisartsen op de hoogte van het bestaan van de LTA Subfertiliteit, terwijl bijna alle gynaecologen (99%) het er van bestaan kenden.

Volgens de LTA zouden huisartsen voorafgaand aan een verwijzing naar de gynaecoloog een basale temperatuurcurve (BTC) moeten laten bijhouden en zouden zij sperma-onderzoek moeten (laten) doen in eigen praktijk of in het laboratorium. In het algemeen waren huisartsen en gynaecologen het hiermee eens ( tabel). De in de LTA als facultatief aangemerkte diagnostische tests in de huisartspraktijk (post-coïtum-test (PCT), chlamydia antistof test (CAT) en onderzoek naar de rubella status) konden echter onder huisartsen op minder bijval rekenen.

Volgens de afspraak moeten vrouwen tot en met 35 jaar na twaalf maanden subfertiliteit naar de gynaecoloog verwezen worden. Met deze richtlijn was 87% van de huisartsen en 76% van de gynaecologen het eens. Bij vrouwen boven de 35 jaar is verwijzing geïndiceerd na zes maanden subfertiliteit. Hiermee was 80% van de huisartsen en 64% van de gynaecologen het eens.

Huisartsen en gynaecologen waren het eens met de meeste verwijscriteria. De indicaties voor gedeelde zorg werden zowel door huisartsen als gynaecologen gemiddeld wat minder positief beoordeeld. Gynaecologen stonden verhoudingsgewijs minder positief ten aanzien van de aanbeveling om terug te verwijzen naar de huisarts bij uitblijvend resultaat.

Indicaties voor gedeelde zorg waarbij de huisarts vooral een begeleidende taakheeft, zijn: paren bij wie de gynaecoloog (nog) afwacht, paren die onder behandeling staan van de gynaecoloog, vrouwen met een kortdurende verwijzing bij vermoeden van anovulatie, waarbij de patiënte wordt terugverwezen wanneer een ovulatie is aangetoond. Desgevraagd achtte 42% van de huisartsen deze aanbevelingen in de praktijk haalbaar. Nog eens 28% dacht dat gedeelde zorg ‘misschien’ haalbaar is. Gynaecologen waren wat dit betreft minder optimistisch: 28% dacht dat gedeelde zorg haalbaar is, 37% antwoordde ‘misschien’.

Op de vraag of men van plan is om met de LTA Subfertiliteit te gaan werken antwoordde 58% van de gynaecologen ‘waarschijnlijk wel’. Nog eens 20% is zeker van plan om met de LTA te gaan werken. Bij de huisartsen lagen deze percentages lager, op respectievelijk 45% en 10%.

Beschouwing

De LTA Subfertiliteit is in 1998 gepubliceerd als een gezamenlijk product van het NHG en de NVOG. Drie maanden later was 61% van de huisartsen op de hoogte van het bestaan van de LTA, terwijl vrijwel alle gynaecologen de LTA kennen. Een verklaring daarvoor vormt de commentaarfase die bij de gynaecologen anders verloopt dan bij huisartsen. Een concept van de LTA was voorafgaand aan publicatie toegezonden aan alle gynaecologen en vervolgens bediscussieerd en vastgesteld in de plenaire ledenvergadering van de NVOG. Binnen het NHG is de LTA in concept uitsluitend aan een steekproef van 50 NHG-leden ter becommentariëring voorgelegd.

Gevraagd naar hun plannen om met de LTA te gaan werken, blijkt dat daarvoor onder huisartsen aanzienlijk minder animo bestaat dan onder gynaecologen. Daarbij moeten we nog in aanmerking nemen dat de respondenten op onze enquête mogelijk meer dan gemiddeld in dit onderwerp zijn geïnteresseerd. De relatieve desinteresse zou kunnen samenhangen met het geringe aantal patiënten met subfertiliteit die huisartsen op jaarbasis zien (ongeveer vijf per jaar). Voor gynaecologen zijn de baten van een betere afstemming van diagnostiek en behandeling/begeleiding veel evidenter dan voor huisartsen. Dit zou ook hun veel hogere respons op de enquête kunnen verklaren.

Sinds de publicatie van de LTA is niet meer onderzocht in welke mate regionale netwerken van huisartsen en gynaecologen de afspraken feitelijk zijn gaan implementeren. Een kort inventariserend onderzoek – waarbij de hier gepresenteerde resultaten als voormeting dienen – onder gynaecologen en/of Districts Huisartsen Verenigingen zou hierop meer licht kunnen werpen.