Off-label voorschrijven van geneesmiddelen

Wat is off-label voorschrijven?

Off-label voorschrijven houdt in dat een geneesmiddel wordt gebruikt buiten de indicatie(s) waarvoor het middel is geregistreerd, of – anders gezegd – voor een indicatie die niet staat vermeld in de officiële productinformatie (de zogenoemde IB1-tekst). Dit geldt ook voor voorschriften met een andere dosering en voor andere patiëntencategorieën dan genoemd in het registratiedossier (bijvoorbeeld zwangeren of kinderen). Bij de registratie van een geneesmiddel maken het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA) in onderling overleg een zorgvuldige afweging tussen therapeutisch effect en bijwerkingen in een bepaalde patiëntenpopulatie bij de desbetreffende indicatie. CBG en EMEA maken die afweging op grond van informatie die de farmaceutische industrie aanlevert bij de aanvraag van een handelsvergunning. Voor indicaties waarvoor geen registratie is aangevraagd, vindt een dergelijke afweging dus niet plaats. Deze indicaties zijn daarom niet opgenomen in de IB1-tekst, ook al is daarover soms wel deugdelijk onderzoek beschikbaar. Een farmaceutisch bedrijf vraagt een aanvullende registratie doorgaans alleen aan wanneer dat financieel aantrekkelijk lijkt. Off-label voorschrijven komt in de dagelijkse praktijk regelmatig voor, maar (huis)artsen zijn zich daarvan niet altijd bewust. Vaak is off-label voorschrijven verantwoord, maar soms ook niet.

Verantwoord off-label gebruik

Off-label gebruik van een geneesmiddel is verantwoord indien dat voor de patiënt op dat moment de best denkbare behandeling is. Daarvan is sprake als het middel wordt voorgeschreven op basis van wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen. Dan vloeit off-label voorschrijven voort uit de professionele verantwoordelijkheid en de wettelijke verplichting van de arts om de patiënt een optimale behandeling te geven. Als off-label voorschrijven in die gevallen niet zou zijn toegestaan, kan dat betekenen dat de arts de patiënt een beschikbare behandeling moet onthouden en bijzondere patiënten, zoals zwangeren, kinderen en bejaarden, soms helemaal niet medicamenteus kan behandelen. Enkele voorbeelden van verantwoord off-label gebruik zijn:

• het voorschrijven aan zwangeren of kinderen van middelen die niet speciaal bij deze patiëntencategorieën zijn onderzocht, maar die toch onvermijdbaar zijn;
• amitriptyline en carbamazepine bij postherpetische neuralgie en diabetische polyneuropathie;
• bètablokkers bij examen- en podiumvrees;
• orale anticonceptiva voor dysmenorroe;
• nortriptyline als medicamenteuze ondersteuning bij stoppen met roken.

Af te raden off-label gebruik

Als een geneesmiddel wordt gebruikt buiten de goedgekeurde indicatie én zonder dat het middel als behandelingsoptie in medische richtlijnen wordt genoemd (en zonder dat hieraan een wetenschappelijke onderbouwing ten grondslag ligt), is dat af te raden. Off-label gebruik kan extra risico’s met zich meebrengen, juist omdat voor de betreffende indicatie bij aanvraag van registratie geen zorgvuldige afweging van voor- en nadelen is gemaakt. Dit risico neemt toe als de arts zich niet bewust is van het feit dat een middel wordt voorgeschreven voor een niet-geregistreerde indicatie. Daarom is het goed om de bewustwording hiervan bij artsen te stimuleren. Enkele voorbeelden van onverantwoord off-label gebruik zijn:

• de nieuwe cox-2-selectieve NSAID’s (de zogenoemde coxibs) werden op ruime schaal voorgeschreven bij klachten van het bewegingsapparaat waarvoor ze aanvankelijk niet waren geregistreerd. Dat was ongewenst, omdat de coxibs geen voordelen boden en er goede en geregistreerde alternatieven beschikbaar waren.
• het voorschrijven van protonpompremmers voor allerlei (vage) dyspeptische klachten.

In de NHG-richtlijnen wordt ernaar gestreefd om het expliciet te vermelden wanneer een geadviseerd middel niet voor de besproken indicatie is geregistreerd. Ook het Farmacotherapeutisch Kompas en het Informatorium Medicamentorum vermelden naast de geregistreerde eveneens de niet-geregistreerde (maar wel gangbare) indicaties.

Aanbevelingen voor de praktijk

Samengevat is off-label voorschrijven dus toegestaan, mits dat op een verantwoorde wijze gebeurt. De volgende aanbevelingen kunnen daarbij helpen:

• Beperk off-label voorschrijven zoveel mogelijk als dit niet in richtlijnen is omschreven.
• Handel extra zorgvuldig als u off-label voorschrijft zonder dat het middel in richtlijnen wordt geadviseerd, namelijk:
  • informeer de patiënt over de voor- en nadelen;
  • vraag ‘informed consent’;
  • zorg voor adequate registratie van off-label gebruik in het medisch dossier van de patiënt;
  • zorg voor een nauwgezette follow-up met betrekking tot het beoogde effect en eventuele ongewenste bijwerkingen;
  • overleg over het voorschrift met de apotheker.