‘Lawaai op de longen’ geen argument voor antibiotica

Inleiding

Huisarts en Wetenschap besteedde eerder aandacht aan diagnostische onderzoeken met betrekking tot een cohort patiënten met een LLWI.12 Toen bleek onder meer dat het niet goed mogelijk is om op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek onderscheid te maken tussen pneumonie en acute bronchitis of tussen virale en bacteriële infecties. Wel zijn er sterke aanwijzingen dat het bepalen van C-reactief proteïne (CRP) tot een verbetering van de zorg kan leiden, vooral door pneumonie bij lage waarden uit te sluiten, mits deze bepaling in de praktijk als point of care-test beschikbaar is. Huisartsen schrijven te vaak een antibioticum voor bij patiënten met een LLWI – ook al is de CRP-test in de praktijk niet beschikbaar en ongeacht of zij zich bewust zijn van de aanzienlijke diagnostische onzekerheid. Huisartsen noemen in enquêtes en kwalitatieve onderzoeken verschillende aspecten die een rol spelen bij het overmatig voorschrijven van een antibioticum: diagnostische onzekerheid, afwijkende auscultatie en verschillende niet-medische factoren, zoals tijdsdruk, patiëntenverwachtingen en ervaren patiëntenverwachtingen.345 De invloed die bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek op deze beslissing uitoefenen is echter nooit tijdens consulten gemeten. Het is ook niet bekend welke klinische bevindingen het gerechtvaardigd voorschrijven van een antibioticum voorspellen. Als we hier beter inzicht in hebben, kan dat leiden tot meer evidence-based voorschrijven van antibiotica. Dit is van belang, aangezien 70 tot 80% van de patiënten met acute bronchitis met een antibioticum wordt behandeld, ook al blijkt uit systematische reviews dat een eventueel minimaal voordeel van een antibioticum niet opweegt tegen de nadelen ervan. Antibiotica zijn wel aangewezen bij pneumonie (hooguit 20% van alle LLWI) en mogelijk ook bij ernstige, infectieuze COPD-exacerbaties.67 Dit artikel wil inzicht geven in het therapeutische beslissingsproces van de huisarts en het beloop van een LLWI. Het uiteindelijke doel is huisartsen stimuleren om antibiotica vaker evidence-based voor te schrijven. We onderzochten de invloed van klinische factoren op het besluit om wel of geen antibioticum voor te schrijven bij patiënten met een LLWI. Vervolgens beoordeelden we de juistheid van deze beslissing.

Methode

Patiënten en werkwijze

Volwassen patiënten die de huisarts bezochten met klachten van een LLWI kwamen in aanmerking voor deelname aan ons onderzoek. De inclusiecriteria waren: acute hoest (8 De meerderheid van de 25 deelnemende huisartsen had een dorpspraktijk (72%). Zesenvijftig procent werkte in een duopraktijk, 20% in een groepspraktijk en 24% in een solopraktijk. De deelnemende huisartsen registreerden bij geschikte patiënten een gestandaardiseerde anamnese en lichamelijk onderzoek. Daarna noteerden ze op een vijfpuntsschaal hun vertrouwen in de klinische diagnose en – op een vierpuntsschaal – hun inschatting van de ernst van de ziekte. Ze vermeldden ook het beleid en de reden van het gekozen beleid. De huisartsen waren niet geïnformeerd over het doel van dit aspect van het onderzoek, te weten het identificeren van klinische invloeden op de beslissing wel of geen antibioticum voor te schrijven. Patiënten noteerden de belangrijkste reden om de huisarts te bezoeken en gaven aan of ze voorafgaand aan het consult een antibioticum wensten. Ook hielden ze gedurende 28 dagen bij wat hun klachten waren en welke invloed deze op hun dagelijkse activiteiten hadden. Twee onafhankelijke radiologen maakten thoraxfoto’s (lateraal en posteroanterieur) en beoordeelden deze. Als ze van mening verschilden, vond de definitieve beoordeling door een derde radioloog plaats. De conclusie ‘longinfiltraat’ werd beschouwd als bewijs voor pneumonie.

Analyse

We vergeleken de dichotome uitkomsten van alle patiëntengegevens, anamnese en lichamelijk onderzoek met de uitkomstvariabele: wel of geen antibioticumvoorschrift. Daarnaast berekenden we sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarde en diagnostische oddsratio’s (OR) met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI’s) uit vierveldentabellen. De onafhankelijke voorspellende waarde van de ziekteverschijnselen voor de beslissing wel of geen antibioticum voor te schrijven bepaalden we met multipele logistische regressieanalyse, gecontroleerd voor clustering op huisartsenniveau. Deze analyses herhaalden we voor een tweede uitkomstvariabele: de klinische diagnose pneumonie (ja/nee) door de huisarts. Ten slotte onderzochten we de sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarde en diagnostische OR van het antibioticumvoorschrift (ja/nee) voor de aan- of afwezigheid van radiologisch bevestigde pneumonie. Voor een aanvullende beschrijving van de methoden verwijzen wij naar het originele artikel.8

Resultaten

Patiënten De huisartsen in vijftien praktijken includeerden van januari 1998 tot april 1999 246 patiënten in de leeftijd van 18 tot 89 (gemiddeld 52) jaar. Röntgenologisch aantoonbare pneumonie was aanwezig bij 32 (13%) patiënten. Bij 3 patiënten ontbraken thoraxfoto’s. Honderdvijfennegentig patiënten (79%) kregen een antibioticum voorgeschreven. De huisartsen besloten aan 51 patiënten geen antibioticum voor te schrijven omdat deze patiënten slechts lichte klachten hadden (n = 33; 65%) en/of omdat ze een bacteriële infectie onwaarschijnlijk achtten (n = 41; 80%). Microbiologische analyses2 toonden echter aan dat de vermoedelijke verwekker van de infectie bij 8 van deze 41 patiënten (20%) wel een bacterie was. Dit percentage is slechts iets lager dan het gemiddelde percentage bij de overige patiënten. Na het consult gaf 34% van de patiënten te kennen dat zij voorafgaand aan het consult gehoopt hadden een antibioticum te krijgen. De huisartsen vertelden dat 4% van de patiënten druk op hen had uitgeoefend om een antibioticum voor te schrijven, terwijl ze een antibioticum niet nodig achtten.

Univariate analyse van ziekteverschijnselen

In tabel 1 zijn de frequentie van de gepresenteerde klachten, afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek en de klinische diagnose van de huisarts weergegeven. Afwijkende auscultatie kwam vaak voor (84%). De huisartsen schreven bij patiënten met een droge hoest minder vaak antibiotica voor en deden dat juist vaker bij patiënten met purulent sputum, matige/ernstige ziekte, wheezing en afwijkende auscultatie. De huisartsen schreven een antibioticum voor bij alle patiënten met diarree (n = 19), ademhalingsfrequentie > 20/min (n = 9) en crepitaties bij auscultatie (n = 50).

Voorspellers van de beslissing wel of geen antibioticum voor te schrijven

We verrichtten een multilevel logistische regressieanalyse met twaalf geselecteerde variabelen uit anamnese en lichamelijk onderzoek. We bepaalden de onafhankelijke bijdrage van de variabelen voor de beslissing wel of geen antibioticum voor te schrijven (tabel 2). Daarbij controleerden we voor clustering op huisartsenniveau. Vanwege het kleine aantal patiënten met ademhalingsfrequentie > 20/min voerden we op dit ziekteverschijnsel geen regressieanalyse uit, hoewel het mogelijk wel een belangrijke voorspeller van een antibioticumvoorschrift is. Afwijkende auscultatie was een sterke voorspeller voor een antibioticumvoorschrift. Deze variabele had een hogere OR in de univariate analyse dan de afzonderlijke subitems bronchiaal ademen, crepitaties en rhonchi, en was daarom gekozen voor de regressieanalyse. De subitems crepitaties en diarree waren echter de sterkste voorspellers van een antibioticumvoorschrift, want alle patiënten met deze verschijnselen kregen een antibioticum. Om methodologische redenen (een lege cel in de vierveldentabel) konden we de OR-waarden van deze variabelen niet exact berekenen, maar slechts benaderen door in elke cel 0,5 op te tellen. De geschatte OR voor crepitaties was 35,7 en voor diarree 11,4. De werkelijke OR zal hoger zijn dan deze geschatte OR-waarden. Braken was ook een voorspeller voor een antibioticumvoorschrift, terwijl thoracale pijn juist significant minder vaak leidde tot het voorschrijven van een antibioticum. De huisartsen stelden de diagnose pneumonie bij 21 van de 246 patiënten (8,5%). Zij waren (redelijk) zeker van deze diagnose bij 20 (95%) van deze patiënten en beoordeelden de ziekte als (tamelijk) ernstig bij 14 (67%) van hen (tabel 3). Crepitaties en demping bij percussie waren voorspellers voor de klinische diagnose pneumonie. Bij alle patiënten met de klinische diagnose pneumonie was er sprake van afwijkende auscultatie. Productieve hoest was een voorspeller van de klinische diagnose acute bronchitis (tabel 4).

Rechtvaardiging van de antibioticumvoorschriften

Thoraxfoto’s (lateraal en voor-achterwaarts) waren beschikbaar bij 243 patiënten, van wie 193 een antibioticum kregen voorgeschreven. Tweeëndertig patiënten (13%) hadden radiologisch aangetoonde pneumonie. Als we er op basis van de wetenschappelijk onderbouwde stelling van uitgaan dat alleen patiënten met pneumonie een antibioticum behoeven, konden we met een vierveldentabel berekenen hoeveel patiënten terecht een antibioticum was voorgeschreven. Op basis van deze veronderstelling kregen 166 van de 193 (86%) van de patiënten onnodig een antibioticumvoorschrift (tabel 5). Van de 32 patiënten met radiologisch aangetoonde pneumonie kregen 5 patiënten ten onrechte geen antibioticumvoorschrift. Een van hen kreeg bij een tweede bezoek aan de huisarts 5 dagen later alsnog een antibioticum.

Beschouwing

De huisartsen schreven aan 79% van de patiënten met een LLWI een antibioticum voor. Afwijkende auscultatie, in het bijzonder crepitaties, en de relatief weinig voorkomende diarree waren de belangrijkste voorspellende variabelen uit anamnese en lichamelijk onderzoek voor het voorschrijven van een antibioticum. Als we er op grond van de wetenschappelijke bewijsvoering van uitgaan dat alleen patiënten met pneumonie een antibioticum behoeven, dan heeft in ons onderzoek 86% van de patiënten onnodig een antibioticum gekregen. Een aantal zaken valt op. Huisartsen schreven bij crepitaties en bronchiaal ademen bijna altijd een antibioticum voor. Dergelijke bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn ‘klassieke’ verschijnselen van pneumonie. Er zijn echter steeds meer aanwijzingen dat deze verschijnselen in een eerstelijnssetting niet voldoende zijn om pneumonie aan te tonen of uit te sluiten.1910 Rhonchi bij auscultatie – een duidelijk teken van acute bronchitis – waren ook sterk gerelateerd aan het besluit van de huisarts om een antibioticum voor te schrijven, terwijl bewijs hiervoor ontbreekt.67 In een eerder onderzoek vonden we droge hoest als voorspeller van radiologisch aangetoonde pneumonie.1 Droge hoest was in de huidige analyse ook geassocieerd met de klinische diagnose pneumonie. Toch schreven de huisartsen bij droge hoest juist minder vaak een antibioticum voor. De huisartsen schreven bij alle patiënten met diarree een antibioticum voor. Hoewel patiënten niet vaak met diarree bij de huisarts komen lijkt het een onderschat symptoom van ‘ernstig ziekte’ te zijn, dat een ‘niet-pluis’-gevoel oproept bij de huisartsen in ons onderzoek, getuige hun besluit om bij alle patiënten met diarree een antibioticum voor te schrijven. De huisartsen hadden in 95% van de gevallen vertrouwen in hun diagnose pneumonie. Deze diagnose was echter zelden correct, zoals bij een van onze vorige onderzoeken bleek:1 bij 4 van de 21 pneumoniediagnoses bleek dit ook radiologisch bevestigd te kunnen worden (PV + 19% bij een voorafkans op pneumonie van 13%). Bij 28 van de 32 (87%) radiologisch bevestigde pneumonieën had de huisarts de diagnose acute bronchitis gesteld. De discrepantie tussen het vertrouwen in de klinische diagnose en de radiologisch bevestigde diagnose is opvallend. De aanvullende analyses van de klinische voorspellers voor de klinische diagnose pneumonie suggereren dat dit vertrouwen voornamelijk gebaseerd is op het onwrikbare geloof dat (vermeende) crepitaties en (vermeende) demping bij percussie voorspellers zijn van pneumonie. Bij eerdere onderzoeken rond overwegend milde luchtweginfecties zijn steeds kwalitatieve methoden (interviews, vragenlijsten) gebruikt om inzicht te krijgen in de percepties van huisartsen met betrekking tot hun voorschrijfgedrag van antibiotica.345 In het onderhavige onderzoek hebben we voor het eerst bepaald welke onderdelen van anamnese en lichamelijk onderzoek daadwerkelijk bijdragen aan het vaak irrationele besluit een antibioticum voor te schrijven bij patiënten met een LLWI. Bovendien bestond onze onderzoeksgroep uit patiënten bij wie de diagnostische onzekerheid aanzienlijk was en de ziektelast groter was dan in voorgaande onderzoeken.

Beperkingen

De voor het onderzoek geschikte patiënten kwamen bij de huisarts met een acute klacht. De huisarts startte vervolgens veelal in hetzelfde (verlengde) consult de procedure voor verschillende deelonderzoeken. Gezien de hoge werkdruk was het te verwachten dat niet alle geschikte patiënten ook daadwerkelijk in het onderzoek zouden worden opgenomen. Hierdoor is mogelijk selectiebias opgetreden. Om hier inzicht in te krijgen vergeleken we gedurende de onderzoeksperiode het totale aantal patiënten met een LLWI in 3 volledig geautomatiseerde praktijken met 9 huisartsen en een totale populatie van 13.269 patiënten met het aantal dat daadwerkelijk aan het onderzoek heeft deelgenomen. Eén op de tien patiënten met LLWI werd geïncludeerd. Dit komt overeen met een eerdere beoordeling van gerandomiseerde onderzoeken in de eerste lijn, waarbij minder dan 10% van de geschikte patiënten daadwerkelijk deelnam aan het betreffende onderzoek.11 De deelnemende patiënten verschilden niet van de andere patiënten wat betreft leeftijd, diagnose, ernst van ziekte en aantal antibioticumvoorschriften. Een relatief klein percentage van de patiënten kreeg geen antibioticum voorgeschreven. Dat kan betekenen dat bij een groot aantal diagnostische variabelen mogelijke verbanden worden geïntroduceerd die in werkelijkheid niet bestaan. Het aantal variabelen nam echter voldoende af door toepassing van de selectiecriteria voor deelname van variabelen aan de logistische regressieanalyse. Het is goed mogelijk dat huisartsen in de dagelijkse praktijk hun klinische bevindingen en diagnose pas noteren nadat ze hebben besloten een patiënt een antibioticum voor te schrijven.412 Het kan dus zijn dat ze alleen die bevindingen in het elektronische dossier noteren die een antibioticum rechtvaardigen. Dat is mogelijk ook bij ons onderzoek gebeurd. De diagnose pneumonie, de ultieme reden voor een antibioticum, werd echter niet vaker gesteld dan verwacht.13

Praktische consequenties

Veelvuldig en onnodig antibioticagebruik leidt tot een toename van bacteriële resistentie en een stijging van de directe en indirecte maatschappelijke kosten. Bovendien werkt het medicalisering in de hand.1415 Hoewel Nederland in Europa tot de landen behoort die het minst antibiotica voorschrijven,16 is op het gebied van LLWI, zoals uit dit onderzoek blijkt, nog veel winst te boeken. Bovendien kiezen huisartsen steeds vaker ten onrechte voor breedspectrumantibiotica, waaronder quinolonen en cefalosporines.17 De resultaten van dit onderzoek nodigen uit tot reflectie op het dagelijkse diagnostische handelen en de beleidsvorming van de huisarts. De diagnostische vaardigheden van de huisarts en het verfijnde ‘pluis-niet pluis’-gevoel zijn van onschatbare waarde. We zullen echter moeten erkennen dat niet alles wat we ooit geleerd hebben – meestal vanuit een tweedelijnsgedachte – direct en in elke situatie in de eerste lijn toepasbaar is. Wij vragen de huisarts zich ervan bewust te worden dat ziekteverschijnselen als crepitaties en rhonchi bij auscultatie hun beslissing om een antibioticum voor te schrijven beïnvloeden. ‘Lawaai op de longen’ is vaak geen goed argument voor een antibioticumvoorschrift. Meer inzicht in de verbanden tussen klinische factoren en het voorschrijven van een antibioticum – zowel individueel (als huisarts) als wetenschappelijk – is een belangrijke voorwaarde voor het ontwikkelen van succesvolle strategieën om het antibioticagebruik terug te dringen. Contextgerichte communicatietraining en point of care CRP-tests zijn daarbij de meest geschikte middelen.18 Deze zijn echter alleen succesvol als huisartsen ervoor openstaan. Dit kan pas als zij erkennen dat de gedachte ‘dit antibioticum was eigenlijk niet nodig, maar goed, ik heb het toch maar gegeven’ een verbetering van de kwaliteit van de zorg voor de patiënt in de weg kan staan.

Conclusie

In dit pragmatische, diagnostische onderzoek hebben wij bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek bekeken op hun voorspellende waarde voor de beslissing om wel of geen antibioticum voor te schrijven. Afwijkende auscultatie was een vaak voorkomende en belangrijke reden voor de huisartsen om een antibioticum voor te schrijven. Het belang van afwijkende auscultatie voor deze beslissing wordt overschat. Het is gerelateerd aan vele ongerechtvaardigde antibioticumvoorschriften. We hebben laten zien dat huisartsen veel onnodige antibiotica voorschrijven. De huisartsen bleken bovendien ten onrechte veel vertrouwen te hebben in hun klinische diagnose pneumonie.