Longaandoeningen en werkgebonden risicofactoren bij varkenshouders

Inleiding

De huisarts ziet frequent patiënten met longaandoeningen op zijn spreekuur. Deze aandoeningen worden voor een deel veroorzaakt, dan wel verergerd door factoren in het werk. Voorbeelden van beroepsgroepen met een verhoogde kans op longaandoeningen zijn: bakkers, champignonkwekers, lassers en andere metaalarbeiders, werkers in de veevoederindustrie, kappers en bouwvakkers. De oorzaken en het type van longpathologie kunnen hierbij belangrijk verschillen. 1 Meestal hebben mensen met arbeidsgerelateerde longklachten met een bedrijfsarts te maken. Deze is op een relatie tussen ziekte en werk gespitst en zal bij het herkennen ervan maatregelen voorstellen om verdere blootstelling aan longschadelijke agentia te beperken of onmogelijk te maken. Kleine zelfstandigen hebben geen contact met een bedrijfsarts. Worden zij ziek, dan zal hun huisarts of specialist een relatie met het werk moeten leggen om oorzakelijke factoren op het spoor te komen. Dit geldt bijvoorbeeld voor boeren die varkens fokken of mesten. In de afgelopen jaren hebben wij onderzoek verricht naar de aard en de prevalentie van de longklachten bij varkenshouders. Daarbij is ook gelet op aspecten van het werk in de varkenshouderij die met deze klachten verbonden lijken. De belangrijkste onderzoeksresultaten worden hier gepresenteerd. Het artikel geeft aanbevelingen voor oplossingen om verergering van klachten te voorkomen.

Achtergrond

In de vorige eeuw is het aantal boerenbedrijven belangrijk afgenomen. De bedrijven die overbleven, zijn gemiddeld aanzienlijk groter geworden en meestal sterk gespecialiseerd. Dit geldt zeker ook voor de intensieve varkenshouderij, waar honderden varkens worden gefokt en gemest in gesloten stallen. Bij de landbouwtelling in 1997 waren er 17.635 van dergelijke bedrijven met 15,2 miljoen varkens. Het grootste aantal bedrijven is te vinden in de Peel. Vanuit het perspectief van de gezondheid van de varkenshouders zelf is het werk in de intensieve veehouderij niet ideaal. Varkenshouders werken namelijk vele uren per dag in een omgeving met een hoge concentratie stof in de lucht. Dit stof bevat organisch materiaal afkomstig uit diervoer, beddingmateriaal, mest en huidschilfers. Hierin zijn ontstekingsbevorderende stoffen te vinden, met name endotoxine afkomstig uit de celwand van Gram-negatieve bacteriën. 2 Daarnaast staan varkenshouders bloot aan gassen van organische oorsprong zoals ammoniak en chemische stoffen uit bijvoorbeeld ontsmettingsmiddelen. 3 Binnen de standsorganisaties van varkenshouders ontstond de indruk dat varkenshouders een verhoogd risico hebben op acute en chronische klachten van de luchtwegen. Uit de literatuur bleek dat het hierbij gaat om een hoge prevalentie van chronische bronchitis, van klachten die passen bij het griepachtige beeld ODTS ( organic dust toxic syndrome) en mogelijk ook van astma. Met hulp van de standsorganisaties, het Praeventiefonds en het Astmafonds konden wij in de jaren negentig enkele onderzoeken uitvoeren om deze gezondheidseffecten en de oorzaken daarvan beter in kaart te brengen en om maatregelen te kunnen aanbevelen ter preventie. Het onderzoek naar de feitelijke blootstelling in de stallen werd uitgevoerd door onderzoekers van de Landbouw Universiteit Wageningen. 3, 4

Onderzoeksopzet

In 1990 werd een groep van 2433 varkenshouders met bedrijven in Noord-Brabant en Limburg uitgenodigd om een vragenlijst in te vullen; 1504 bruikbare vragenlijsten kwamen retour. Deze vragenlijst bevatte vragen over persoonlijke kenmerken, klachten van de luchtwegen, kenmerken van stallen en de manier van werken. Van de mannelijke respondenten werkten er 1133 ten minste vijf uur per dag in het bedrijf. 5 Uit deze groep werden 200 boeren at random geselecteerd met ten minste één respiratoire klacht en 200 zonder respiratoire klachten voor aanvullend lichamelijk en longfunctieonderzoek. 5 Uit deze 400 varkenshouders werden twee nieuwe groepen samengesteld, opnieuw at random: een groep van 100 die zowel in de vragenlijst als bij het lichamelijk onderzoek luchtwegklachten aangaf en een groep van 100 die bij beide metingen klachtenvrij was. Het doel was een groep varkenshouders te selecteren voor verder onderzoek met voldoende verschillen in luchtwegpathologie en beroepsgebonden blootstelling. Op de bedrijven van deze groep vonden blootstellingsmetingen en werkplekonderzoek plaats in de stallen. 4, 5 In 1992 vond bij deze groep een tweede medisch onderzoek plaats, met metingen van de doorgankelijkheid van de luchtwegen en van aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit. Hier deden 196 varkenshouders aan mee uit de oorspronkelijke groep van 200. Drie jaar later deden 171 varkenshouders opnieuw mee aan een derde medisch onderzoek van gelijke opzet. 6 , 7 , 8 In 1997 is een aanvullend vragenlijstonderzoek uitgevoerd in een nieuwe, onafhankelijke steekproef van 239 varkenshouders en 311 streekgenoten met een beroep buiten de agrarische sector, gericht op de prevalentie van astma en ODTS. 9 Bij het berekenen van verbanden tussen een dichotome gezondheidsmaat (bijvoorbeeld: astma ja/nee) en omgevingsfactoren is gebruikgemaakt van de prevalentie odds ratio (POR) als associatiemaat. De gepresenteerde POR's zijn steeds gecorrigeerd voor leeftijd en rookgewoonten (gedefinieerd als pack years); een POR van 2 bijvoorbeeld betekent dat boeren die aan deze factor blootstaan, twee keer zo vaak longklachten ervaren als boeren met een bedrijfsvoering waarin deze factor ontbreekt. Alle hieronder genoemde verbanden zijn statistisch significant. Voor een gedetailleerde beschrijving van de gehanteerde onderzoeksmethoden, analysetechnieken en verdere resultaten wordt verwezen naar de oorspronkelijke publicaties. 6 , 7 , 8 , 9

Resultaten

In het oorspronkelijke vragenlijstonderzoek had 13,8% van de mannelijke varkenshouders klachten die wijzen op COPD en 5,3% had klachten die passen bij astma. Varkenshouders met longklachten gebruikten vaker houtkrullen als strooisel (POR 2,2), ontsmettingsmiddelen (POR 1,7), natuurlijke ventilatie in plaats van mechanische ventilatie (POR 2,6) of een mechanisch voedersysteem (POR 1,4). Uit het longfunctieonderzoek in de groep van tweemaal 200 varkenshouders bleek dat de FEV ₁ na correctie voor leeftijd slechter was naarmate men meer jaren had gewerkt. De extra afname was 5,1 ml per jaar. Een normale afname is 29 ml per jaar. In het tweede medisch onderzoek werd lichte hyperreactiviteit (een PC10 voor histamine 1 en 55 ml/jaar voor de FVC, zowel bij varkenshouders met als zonder respiratoire klachten. Voor het eerst kon een duidelijke relatie tussen blootstelling aan endotoxine en achteruitgang in longfunctie in de tijd worden aangetoond. Bij varkenshouders met de hoogste blootstelling aan endotoxine werd een FEV ₁-afname van gemiddeld 100 ml/jaar waargenomen. Gebruik van QAC's en een mechanisch droogvoersysteem waren geassocieerd met een versnelde achteruitgang van de FEV ₁. In de drie jaar follow-up nam de aspecifieke bronchiale reactiviteit fors toe. De gemiddelde toename was 2,5 histamine verdubbelingsconcentraties voor de PC ₁₀. Er werd een verband gevonden tussen toename in hyperreactiviteit en blootstelling aan stof en ammoniak, gebruik van houtkrullen en van mechanisch droogvoeren. In het aanvullende vragenlijstonderzoek werd wel een hogere prevalentie van COPD-klachten gemeld door varkenshouders (20,2% versus 7,7% in de controlegroep), maar niet van astmaklachten (5,9% versus 5,5%). Er was een verband tussen gebruik van QAC's (POR 9,4) of van andere ontsmettingsmiddelen (POR 4,7) en de prevalentie van astmaklachten. Varkenshouders meldden minder vaak allergieën voor veel voorkomende allergenen (4,6% versus 14,6% in de controlegroep) en minder vaak atopische klachten in hun jeugd (9,9% versus 17,2%). Varkenshouders rapporteerden vaker klachten die wijzen op ODTS dan controles (6,4% versus 2,6%). ODTS kwam vaker voor als men atopie in de jeugd had gehad (POR 3,1) en als men houtkrullen als strooisel gebruikte (POR 4,3). ODTS kwam ook beduidend vaker voor in de eerste jaren als varkenshouder.

Discussie

Uit ons onderzoek blijkt dat COPD veel voorkomt onder varkenshouders. In het eerste vragenlijstonderzoek werd een prevalentie gevonden van 13,8%; in het tweede onderzoek bij een andere groep boeren was dit 20,2%. In beide onderzoeken kwam COPD – zoals verwacht – meer voor bij varkenshouders die roken. Werken in de varkenshouderij vormt duidelijk een flink extra risico. Ondanks de hoge blootstelling aan factoren die astma kunnen uitlokken, laten de meeste onderzoeken onder varkenshouders geen verhoogde prevalentie van astma zien. Dat was ook het geval in het door ons uitgevoerde onderzoek. Uit de bevindingen bleek echter dat de prevalentie van risicofactoren voor astma (allergie tegen veel voorkomende algemene allergenen en atopie op kinderleeftijd) significant lager was in de groep varkensboeren dan in de controlegroep. Het lijkt er dus op dat personen met een verhoogde kans op astma minder vaak varkenshouder worden, een vorm van (spontane) selectie die vaker wordt gezien in groepen werkenden en bekend is als een healthy worker effect. 9 In de groep jonge boeren met weinig aanleg voor astma die overblijft, leidt de blootstelling in de varkensstallen in de loop der jaren alsnog tot een prevalentie die even hoog is als in controlegroepen, werkzaam buiten de agrarische sector. In de vergelijkbare prevalentiecijfers wordt dus gemaskeerd dat astma bij varkenshouders voor een deel arbeidsgerelateerd is. Dat sprake is van een bevordering van de ontwikkeling van astma en COPD blijkt ook uit de geconstateerde versnelde achteruitgang in longfunctie en de toename in prevalentie en mate van hyperreactiviteit. Van de boeren die werden ondervraagd, noemde 6,4% klachten die passen bij ODTS, een syndroom dat kan ontstaan na eenmalige blootstelling aan grote hoeveelheden organisch stof. Enkele uren na blootstelling treden symptomen op die aan influenza doen denken: koorts, algemene malaise, spierpijnen en milde respiratoire symptomen. De symptomen verdwijnen na 24 tot 48 uur spontaan en in principe zonder restverschijnselen. 1 De onderzoekgegevens laten zien dat ODTS vooral optreedt in de eerste jaren dat iemand als varkenshouder werkt. Kennelijk leert de boer om situaties te herkennen die met blootstelling aan veel organisch stof gepaard gaan en lukt het hem deze te vermijden of maatregelen te treffen om inhalatie van stof te beperken. 10 Wanneer een varkenshouder vanwege ODTS zijn huisarts raadpleegt, kan een afwachtend beleid worden gevolgd. Wel is het gewenst te wijzen op het belang van maatregelen om beroepsgebonden expositie te verminderen. Blootstelling aan lagere concentraties dan die ODTS veroorzaken, kan op termijn leiden tot (verergering van) astma of COPD. Hierop dient te worden gelet in verdere spreekuurcontacten.

Conclusie

Samenvattend kan worden geconstateerd dat varkenshouders meer longklachten ervaren, maar dat er niet zoiets als een specifieke (en dus als zodanig herkenbare) ‘varkenshouderslong’ bestaat. In plaats daarvan gaat het om veelvoorkomende aandoeningen (COPD, astma). Is een boer met longklachten bekend, dan wordt aanbevolen om periodiek de ontwikkeling van klachten, longfunctie en aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit te volgen. Een advies over stoppen met roken is bij rokers zinvol. Is er sprake van een toename van klachten en beperkingen, dan zijn aanvullende maatregelen nodig, of een betere naleving van eerder verstrekte adviezen. Ook in ons onderzoek bleek dat bepaalde kenmerken van de werkomgeving kunnen leiden tot het ontstaan of verergeren van longaandoeningen: blootstelling aan stof, endotoxine en ammoniak in de stallen. Vooral de momenten waarop de dieren veel bewegen leveren risico op, omdat dan stof (met endotoxine) opdwarrelt en gemakkelijker wordt ingeademd. Op grond van deze bevindingen kan met onderstaande maatregelen de werkomgeving en de pulmonale gezondheid van de varkenshouder worden verbeterd.

• Verlaag de blootstelling aan stof en daarmee aan endotoxine.
• Verlaag het gebruik van en de blootstelling aan ontsmettingsmiddelen.
• Vervang ontsmettingsmiddelen met hoge concentraties QAC's door andere middelen.
• Vervang houtkrullen door andere soorten strooisel.
• Vermijd toepassing van mechanische droogvoersystemen.
• Gebruik goede mondmaskers in situaties met veel activiteit van de dieren of met stofontwikkeling.
• Stop met roken.

Voor de huisarts (in plattelandsgebieden) is het van belang te weten dat het beroepsmatig verzorgen van varkens tot longklachten kan leiden. Vergelijkbare klachten zijn te verwachten in andere sectoren van intensieve veehouderij zoals bij pluimveehouders en tevens bij dierenartsen en proefdierwerkers. Aan patiënten met longklachten uit deze groepen moet geadviseerd worden blootstelling aan bekende risicofactoren te vermijden door een andere manier van werken. Soms zal dit forse investeringen vragen en is uitvoering pas mogelijk wanneer de stallen ook om andere redenen worden aangepast. De boer kan voor nader advies over aanpassingen in zijn bedrijf terecht bij de consulenten van de adviesdiensten voor het boerenbedrijf, zoals de Gezondheidsdienst voor Dieren. Werkers in loondienst kunnen voor nader advies naar de bedrijfsarts worden verwezen.

Voor de huisarts is het geven van een arbeidsgeneeskundig advies niet altijd eenvoudig. In geval van twijfel kan contact worden gezocht met een bedrijfsarts in de regio. Daarnaast is het mogelijk contact op te nemen met het Kenniscentrum Arbeidsrelevante Longaandoeningen – Opgelucht Werken (zie kader).