Roelf Norg levert met zijn recente artikel in H&W 2009;52:11-6 – evenals met de andere hoofdstukken van zijn fraaie proefschrift – een nuttige bijdrage aan de kennis over (het omgaan met) plasklachten bij oudere mannen in de huisartsenpraktijk. Toch heb ik enkele bezwaren bij dit deel van zijn onderzoek. Mijn voornaamste bezwaar ligt bij het bepalen van de PSA-waarde bij alle patiënten in zijn onderzoek. Het is niet duidelijk waarom dit gebeurde. In het eerdere onderzoek van Stoevelaar werd prostaatkanker ook niet uitgesloten en het wijkt af van de adviezen in de goed onderbouwde NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen, die een terughoudend beleid over PSA-bepalingen adviseert.1 De auteurs gaan er in de discussie vanuit dat de huisarts een (kans op) prostaatkanker heeft uitgesloten. Juist deze aanname past niet in het standaardbeleid waarin - gelukkig - het ontbreken van een relatie tussen plasklachten en prostaatkanker wordt benadrukt. De toepasbaarheid van de gegevens voor patiënten met een verhoogde PSA-waarde bij wie follow-up voor prostaatkanker is aangewezen maar die een behandeling voor de plasproblemen willen, trek ik in twijfel. Deze groep zal bovendien niet door de huisarts worden begeleid. Overigens geldt dat slechts een selecte groep patiënten met gediagnostiseerde prostaatkanker in aanmerking komt voor ‘active surveillance’. De gegevens van het expertpanel zijn relatief oud (1999). Er zijn sindsdien geen doorbraken geweest in behandelmogelijkheden, zoals Norg terecht stelt. In de afgelopen jaren heeft de rol van blaasdisfunctie bij oudere mannen met plasklachten wel meer aandacht gekregen (de gedachte dat plasklachten bij oudere mannen meestal door prostaatvergroting wordt veroorzaakt is eindelijk verlaten).2 Het plasdagboek geeft daar informatie over. Hoewel in dit onderzoek door alle mannen een plasdagboek werd ingevuld, is de informatie daaruit niet gebruikt. Ik begrijp dat deze gegevens in het verleden door Stoevelaar niet werden verzameld, doordat de genoemde inzichten pas later zijn doorgedrongen. Het is zeer de moeite waard om dergelijke informatie te gebruiken in beleidsoverwegingen. De NHG-Standaard is op dit punt helaas nog erg terughoudend. Wellicht dat de data van Norg ertoe kunnen bijdragen dat het plasdagboek actiever wordt ingezet in de eerstelijn, zoals dat door urologen al wordt gedaan. Marco H. Blanker
Antwoord
Collega Blankers kanttekeningen vallen in twee delen uiteen: (1) het standaardgebruik van de PSA-waarde in het onderzoek en (2) het ten onrechte niet gebruiken van de plasdagboekjes. Wetenschappelijk bezien is er geen reden om de PSA-waarde niet te gebruiken. Eenzelfde test kan zinnige informatie geven over de behandeling van één aandoening (LUTS), terwijl die nutteloos is bij een andere (prostaatkanker). In ons onderzoek bleek de PSA-waarde in sommige gevallen – en in combinatie met rectaal toucher – bruikbaar als huisartsgeneeskundige proxy voor de echografisch gemeten prostaatgrootte. Het nadeel (de ‘bijwerking’) van het standaardgebruik van de PSA-waarde in de ‘work-up’ van LUTS is dat verhoogde waarden zullen worden gevonden. Natuurlijk moet men daar verstandig mee omgaan. Bij een waarde >10 ng/ml verwijst de huisarts de patiënt, conform ook de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen; bij een waarde in het grijze gebied (4,0-10 ng/ml) kan de huisarts – niet noodzakelijkerwijze de uroloog – dit vervolgen (‘watchful waiting voor prostaatkanker’). Voor het door ons gebruikte onderzoeksmodel betekent dit dat we de mensen met een waarde > 10 ng/ml uit het model moesten laten (dezen zouden immers verwezen worden met vraagstelling: prostaatkanker?). Los van deze wetenschappelijke benadering staat een praktische. Terwijl de NHG-Standaard het routinematig bepalen van de PSA-waarde niet aanraadt, laat het de mogelijkheid open om dit – na goede voorlichting – toch te doen. Deze tweeslachtigheid is niet voor niets. De samenleving maakt het ons niet gemakkelijk. Vele arbodiensten bepalen standaard het PSA. De test wordt door direct-accesslaboratoria en als zelftest vrijelijk aangeboden. De uroloog doet het ook (vrijwel) standaard. In 2006 adviseerde de American Cancer Society nog een jaarlijkse test vanaf 50-jarige leeftijd.3 Pas recent hebben zij dit bijgesteld tot de meer gangbare, terughoudende opstelling zoals ook de NHG-Standaard adviseert.4 Zoals ik in mijn proefschrift heb besproken, is de druk op ‘mass individual testing’ – hetgeen iets anders is dan een screeningsprogramma of -advies – groot geworden.5 Ten slotte omarm ik de suggestie voor een belangrijker plaats voor het mictiedagboek. Of dit het beleid wezenlijk zal veranderen, betwijfel ik vooralsnog. Zeker is wel dat hiermee objectievere en betrouwbaardere informatie kan worden verkregen dan met de IPSS. Persoonlijk gebruik ik de IPSS (nog) veel, al is het vanuit klinimetrisch oogpunt een draak van een vragenlijst. Bij een pleidooi voor een prominentere plaats voor het mictiedagboek in een volgende NHG-Standaard, vindt Blanker mij aan zijn zijde. Roelf Norg
Literatuur
- 1.↲Wolters RJ, Spigt MG, Van Reedt Dorland PFH, Gercema AJ, Klomp MLF.NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen (tweede herziening). Huisarts Wet 2004;47:571-86.
- 2.↲Thomas S. De standaard ‘Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsengeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1549-50.
- 3.↲Smith RA, Cokkinides V, Eyre JH. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2006. CA Cancer J Clin 2006;56:11-25.
- 4.↲American Cancer Society. Cancer reference information. http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_2_3X_How_is_prostate_cancer_found_36.asp (last revised 22-jan-2009, accessed 12-feb-2009).
- 5.↲Norg RJC. A general practitioner’s approach to lower urinary tract symptoms [Proefschrift]. Maastricht, 2008.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
