Milde en matige depressies

Marleen Hermens beschrijft in haar proefschrift een voor huisartsen belangrijk ziektebeeld: de milde tot matige depressie. Een milde of matige depressie komt immers vaak voor, en er zijn aanwijzingen dat huisartsen deze depressie nogal eens behandelen met antidepressiva, ondanks een negatief advies in de NHG-Standaard.1 Dat er weinig bekend is over het natuurlijk beloop van een milde of matige depressie blijkt uit Hermens’ systematische review. Ze vond slechts vijf artikelen, maar de definiëring van het begrip minor depression, de onderzoekspopulaties en de wijze waarop de uitkomsten werden bepaald, verschilden dermate dat een algemene conclusie moeilijk bleek, laat staan een formele meta-analyse. Ze concludeert toch dat een aanzienlijk deel van de mensen met een milde depressie opknapt, maar dat anderzijds ook een groot deel van hen een recurrente episode doormaakt, of een min of meer chronische vorm van milde depressie ontwikkelt. Bovendien blijkt 12 tot 27% een ernstige depressie te ontwikkelen. Een nogal vage conclusie, maar dat kan ook niet anders gezien de aard van de literatuur. Hoewel het de bedoeling was om ook onderzoek te doen naar voorspellers voor het beloop, bleek daarover niets te zijn gepubliceerd. We staan dus met vrijwel lege handen en kunnen niet inschatten welke patiënten baat hebben bij een intensievere interventie. Een tweede, voor huisartsen interessant gedeelte van het proefschrift gaat over die eventuele interventie. In het verleden zijn enkele onderzoeken gedaan, waarbij men probeerde vast te stellen of antidepressiva werkzaam zijn bij milde en matige depressies. Een effect kon tot nu toe niet worden aangetoond. Met behulp van een originele non-inferiority trial (een equivalentieonderzoek) probeerde Hermens aan te tonen dat het geen zin heeft om paroxetine toe te voegen aan de behandeling die bestaat uit vier gesprekken door de eigen huisarts. In deze consulten gaf de huisarts voorlichting over het ziektebeeld en de prognose. Daarnaast gaf hij adviezen: focus op het heden, ga door met de gebruikelijke sociale activiteiten en doe wat aan lichamelijke inspanning. Hij schreef in de paroxetine-arm paroxetine voor in een dosering van 20 mg per dag en hij verhoogde de dosis na vier weken eventueel tot 40 mg. De trial was keurig opgezet, 117 huisartsen zouden deelnemen en de inclusietijd was een jaar. Er waren 84 patiënten per arm nodig, maar omdat het om een equivalentieonderzoek ging, mikte men op 112 patiënten per arm. In tegenstelling tot een gewone trial analyseert men de uitkomsten in een equivalentieonderzoek volgens een per-protocol analyse. Dat betekent dat alleen de eindpunten kunnen worden gebruikt van de patiënten die ook daadwerkelijk volgens het protocol worden behandeld. En dan komt het trieste deel van het proefschrift. Van de 117 huisartsen hadden na een jaar slechts 59 huisartsen ook daadwerkelijk minstens één patiënt aangemeld en konden 181 patiënten worden geïncludeerd. Van die 181 patiënten beëindigden uiteindelijk 56 de trial volgens protocol en waren bij 45 patiënten de eindmaten ook compleet aanwezig (1 op de 4!). De belangrijkste reden voor de uitval was schending van het protocol. Behalve het toch voorschrijven van antidepressiva in de controlegroep of het juist onderbreken van de antidepressiva in de interventiegroep, kregen veel patiënten tegen de afspraken in toch hulp van het maatschappelijk werk of de GGZ. Hermens kon uiteindelijk geen verschil in klinisch beloop vaststellen, maar daarmee is de nulhypothese (er is verschil) vanwege het gebrek aan power natuurlijk niet afdoende verworpen. De uitkomsten van dit onderzoek zijn teleurstellend. We kunnen er echter wel het een en ander van leren. Inclusie voor onderzoek in de huisartsenpraktijk is een groot probleem, zeker als het gaat om psychiatrisch onderzoek. Bezoekers van de laatste NHG-wetenschapsdag zijn inmiddels vertrouwd met de wet van Lasagna: reken op ongeveer 10% van het verwachte aantal te includeren patiënten. Ook als huisarts en patiënt meedoen aan onderzoek zijn protocolschendingen niet goed te vermijden. Die schendingen werden in dit onderzoek keurig vastgelegd en maakten de gegevens van de betreffende patiënten onbruikbaar. Hoe zou dat zitten bij alle andere trials, en is een intention-to-treatanalyse dan wel zo overtuigend? Totdat we meer weten over het beloop van milde en matige depressies moeten we maar liever geen antidepressiva voorschrijven. Het is volstrekt onduidelijk of die medicatie wel werkt. Tot slot: een proefschrift is een proeve van bekwaamheid tot het doen van wetenschappelijk onderzoek. Een trial behoeft niet altijd gelukt te zijn om toch die proeve met succes te hebben afgelegd.

Henk van Weert