NHG-Farmacotherapeutische richtlijn Pruritus ani

Voetnoten

• Noot 1.↲

  Epidemiologie De cijfers zijn gebaseerd op de Tweede Nationale Studie [Van der Linden 2004]. De incidentie- en prevalentiecijfers onder de algehele bevolking zullen waarschijnlijk hoger zijn: er zal een drempel zijn om met deze klacht de huisarts te bezoeken [Heard 2004, Pfenninger 2001]. Over het al dan niet voorkomen van perianale jeuk in verschillende bevolkingsgroepen zijn geen gegevens gevonden.

• Noot 2.↲

  Oorzaken Er zijn diverse oorzaken van pruritus ani. Als de jeuk vooral ’s nachts voorkomt en in het bijzonder bij kinderen zijn oxyuren (Enterobius vermicularis) een regelmatig voorkomende oorzaak [Zuccati 2005]. Bij ongeveer een kwart van de patiënten blijft de jeuk idiopathisch [Daniel 1994, Jones 1992]. Dermatomycosen (met name candida-infecties), al dan niet uitgelokt door incontinentie [Farage 2007, Zuccati 2005], zijn de belangrijkste oorzaak [Kränke 2006, Giordano 1999]. In een derdelijnsonderzoek bij 126 patiënten met perianale dermatitis, van wie men aannam dat anaal eczeem de oorzaak van de klachten was, had 43% candidiasis, 6% atopische dermatitis of constitutioneel eczeem, 6% pruritus ani, 3% psoriasis en 2% huidatrofie door corticosteroïdgebruik. Bij 46% van de patiënten dacht men aan contacteczeem als oorzaak, maar na onderzoek bleek bij iets minder dan de helft van deze patiënten geen sprake te zijn van sensibilisatie voor allergenen [Kränke 2006]. In een ander onderzoek bij 312 patiënten met pruritus ani in een tweedelijnsinstelling had 26% last van perianale mycose (19% candida en 7% dermatofyten), 22% van hemorroïden, 19% van anale fissuren, ook 19% van fistels, 7% van condylomata accuminata, 5% van idiopatische pruritus ani, 2% van rectokèle en 0,6% van rectale ulcera [Giordano 1999]. In de literatuur worden psoriasis [Smith 1982], hemorroïden en contactallergie [Weichert 2004, Gopal 2002, Dasan 1999] als oorzaak van pruritus ani beschreven, net als bacteriële (streptokokken)infectie [Sheth 2007, Giordano 1999], hiv-gerelateerde infecties, erythrasma [Smith 1982], eczeem, lichen sclerosus [Zuccati 2005, Heard 2004, Weichert 2004, Gopal 2002, Harrington 1992], ziekte van Paget [Khoubehi 2001, Shutze 1990], fluor vaginalis en seksueel overdraagbare aandoeningen [Zuccati 2005]. Proctologische aandoeningen die met anale jeuk gepaard kunnen gaan zijn fissura ani, fistels en ziekte van Crohn. Er is ook een aantal interne ziekten beschreven [Weichert 2004, Gopal 2002, Dasan 1999] zoals diabetes mellitus, schildklieraandoeningen en leveraandoeningen die perianale pruritus kunnen geven. In het algemeen is de ziekte dan al bekend en is de perianale jeuk niet het eerste symptoom. Lang aanhoudende klachten van pruritus ani kunnen wijzen op tumoren [Handa 2003, Daniel 1994]. Regelmatig treedt jeuk op door locale irritatie door feces (diarree) [Farage 2007], urine-incontinentie, zeep en (vochtig) toiletpapier (met name het conserveermiddel kan klachten geven) [Zuccati 2005, Weichert 2004]. Abnormale relaxatie van de interne anale sfincter kan door lekkage van vocht en/of feces jeuk veroorzaken [Zuccati 2005, Heard 2004, Wigersma 1997, Smith 1982]. Soms wordt vermeld dat psychische factoren een rol kunnen spelen [Zuccati 2005, Heard 2004, Wigersma 1997], maar daarvoor is geen bewijs gevonden. Overmatige dan wel ontoereikende anale hygiëne wordt regelmatig als etiologische factor beschreven [Zuccati 2005, Weichert 2004, Pfenninger 2001, Giordano 1999, Wigersma 1997, Smith 1982]. Warmte, transpiratie, slecht passend synthetisch ondergoed in combinatie met zitten kunnen vooral bij obesitas de klachten verergeren [Al-Ghnaniem 2007, Zuccati 2005, Heard 2004, Giordano 1999, Jones 1992]. Conclusie: in de literatuur worden zeer uiteenlopende oorzaken van pruritus ani beschreven. Bij ongeveer een kwart van de patiënten is de aandoening idiopatisch.

• Noot 3.↲

  Voeding en geneesmiddelgebruik als mogelijke oorzaak Alleen bij hoge uitzondering wordt het gebruik van extreme hoeveelheden specifieke voedingsmiddelen zoals yoghurt en melkproducten, citrusfruit, koffie, cola, alcohol, noten en chocolade beschreven als mogelijke oorzaak van pruritus ani [Smith 1982,Vincent 1999, Heard 2004, Zuccati 2005, Jonkers 2007]. In een deelonderzoek van een onderzoek van matige kwaliteit onder 75 patiënten met diverse oorzaken van pruritus ani gaf het vermijden van mogelijk negatief beïnvloedende dieetfactoren zoals koffie, cola, alcohol, noten, chocolade, melkproducten en citrusvruchten bij 27 van de 56 patiënten een vermindering van klachten. Er werd geen specifiek voedingsmiddel als oorzaak van de klachten gevonden [Smith 1982]. Huidatrofie door het gebruik van corticosteroïden (ook oraal) werd bij 2,4% van de patiënten met perianale dermatitis als oorzaak vastgesteld [Kränke 2006]. In het perianale huidgedeelte penetreren corticosteroïden sterker dan elders [Hekket 1990]. In de literatuur wordt na (langdurig) gebruik van antibiotica (in bijzonder tetracyclinen [Giordano 1999]), immunosuppressiva [Zuccati 2005, Giordano 1999] en minerale oliën vermeld dat deze anale jeuk kunnen veroorzaken [Vincent 1999]. Bij Lareb is pruritus ani als specifiek vermoede bijwerking vooral gemeld na gebruik van diverse antibiotica en na gebruik van corticosteroïden [http://www.lareb.nl, geraadpleegd 26 maart 2008]. Conclusie: er zijn alleen casuïstische mededelingen over voeding of geneesmiddelgebruik als mogelijke oorzaak van pruritus ani. Alleen bij specifieke aanwijzingen uit de anamnese wordt verder onderzoek hiernaar geadviseerd. Als proef kan men het verdachte geneesmiddel tijdelijk staken. Als de klachten inderdaad verdwijnen (positieve ‘dechallenge’) kan men ter bevestiging het verdachte geneesmiddel desgewenst weer innemen en een ‘rechallenge’ uitvoeren.

• Noot 4.↲

  Differentiaaldiagnose In een aantal overzichtsartikelen worden fissura ani, hemorroïden, proctitis, dermatomycosen, bacteriële huidinfecties, (contact)eczeem, psoriasis, ziekte van Paget en tumoren (vooral bij langdurige klachten) beschreven in de differentiaaldiagnose van pruritus ani [Zuccati 2005, Heard 2004, Weichert 2004, Gopal 2002, Pfenninger 2001, Dasan 1999, Giordano 1999, Wigersma 1997, Jones 1992, Smith 1982].

• Noot 5.

  Preventieve maatregelen In de literatuur wordt een aantal maatregelen geadviseerd bij perianale jeukklachten die vooral berusten op ervaring. Gecontroleerd onderzoek naar preventieve maatregelen is niet gevonden. Niet krabben, zorgvuldig de anus schoonmaken en droogdeppen, loszittende kleding dragen en geen zalven gebruiken gaven slechts bij 4 van de 75 patiënten met diverse oorzaken van pruritus ani klachtenvermindering [Smith 1982]. Regelmatig beschreven zijn de adviezen voor een adequate toilethygiëne zoals geen zeep of (vochtig of schurend) toiletpapier gebruiken (irritatie), wel stromend water of een vochtige washand (zonder zeep of chemische toevoegingen), gevolgd door droogföhnen of droog deppen [Al-Ghnaniem 2007]. Daarnaast wordt geadviseerd om niet te krabben omdat dit kan zorgen voor beschadiging met infectie of verergering van de jeuk [Heard 2004, Jones 1992]. Verder ligt het voor de hand om het dragen van schurend ondergoed dat tussen de billen kruipt, strakke broeken en panty’s af te raden, omdat dit de irritatie en beschadiging van de huid kan verergeren of kan zorgen voor persisteren van de klachten [Al-Ghnaniem 2007, Heard 2004, Weichert 2004, Wigersma 1997]. Conclusie: de effectiviteit van preventieve maatregelen is niet goed onderbouwd.

• Noot 6.

  Indifferente preparaten Werking: zinkionen werken zwak adstringerend. Doordat zij eiwitten laten neerslaan op het celoppervlak zou de jeuk kunnen verminderen en de vicieuze cirkel van jeuk en krabben doorbroken kunnen worden. Zinksulfaat werkt verzachtend [Joosten 2006, Hekket 1990]. Vaselinecetomacrogolcrème FNA is een crèmebasis die bijzonder geschikt is voor rectaal gebruik omdat zij op de anale huid gunstige farmacologische eigenschappen heeft. De 50% vetbestanddelen (waaronder vaseline) zorgen voor een zekere fysische barrière zonder een afsluitende laag te vormen zoals pure vaseline, en geven dus geen gevaar voor maceratie [Anonymus 1991]. Daarom is gekozen voor vaselinecetomacrogolcrème FNA en zinksulfaatvaselinecrème 0,5% FNA als indifferente crèmes. De kleurloze zinksulfaatvaselinecrème trekt snel in en is praktischer in het gebruik dan zinkoxide omdat zinkoxide lastig smeert, witte vlekken geeft en moeilijk afwasbaar is. Werkzaamheid: in een klein cross-overonderzoek werd gedurende één week het gebruik van een zinkoxidepreparaat vergeleken met een hydrocortisonpreparaat. Zinkoxide gaf wel enige verbetering ten opzichte van de uitgangssituatie, maar veel minder dan hydrocortison. Zie voor meer gegevens van dit onderzoek noot 7 [Smith 1982]. Bijwerkingen: lokale allergische reacties zijn mogelijk. Conclusie: de effectiviteit van indifferente therapie is niet bekend (geen placebogecontroleerd onderzoek), maar ernstige bijwerkingen zijn niet te verwachten en daarom kan het uitproberen van vaselinecetomacrogolcrème FNA en zinksulfaatvaselinecrème 0,5% FNA overwogen worden.

• Noot 7.

  Corticosteroïden Werking: anti-inflammatoir, antiprurigineus, vasoconstrictief en antimitotisch. De penetratie in de huid is afhankelijk van de wijze van applicatie, het vehiculum, de aanwezigheid van bepaalde stoffen, de toegediende hoeveelheid en de klasse van het corticosteroïd. Werkzaamheid: in een tweedelijns kleine cross-over RCT bij 11 patiënten met idiopathische pruritus ani gaf twee weken gebruik van hydrocortisonzalf 1% in paraffinebasis vergeleken met placebo (alleen paraffinebasis) een vermindering van jeuk en irritatie (gemeten met een door de patiënt ingevulde visuele analoge score) van bijna 50% [Al-Ghnaniem 2007]. De door de patiënt aangegeven gemiddelde uitgangsscore was 40,5, de gemiddelde score na behandeling met placebo was 28,9 en na behandeling met hydrocortisonzalf 9,3. Voorafgaand aan het onderzoek ontvingen alle patiënten dezelfde adviezen over adequate toilethygiëne met een droge perianale omgeving. In een ander tweedelijnsonderzoek (géén RCT) bij 60 patiënten met idiopatische pruritus ani werd de werking van 2 dd lokaal gebruik van 0,1% methylprednisoloncrème vergeleken met een waterige schoonmaakoplossing. Er werd door de patiënten geen verschil in effectiviteit waargenomen (92,3% bij corticosteroïden versus 90,6% bij waterige oplossing) [Oztas 2004]. In het in noot 6 reeds vermelde kleine cross-overonderzoek werd gedurende een week het gebruik van een zinkoxidepreparaat vergeleken met een hydrocortisonpreparaat. Zinkoxide gaf wel enige verbetering, maar hydrocortisonzalf 1% gaf de beste subjectieve beoordeling door de patiënt: 15 van de 30 patiënten gaven een duidelijke verbetering van klachten aan, tegen 7 van de 30 patiënten bij zinkoxide en 4 van de 29 patiënten bij alleen de neutrale wateroplosbare basis van de hydrocortisonzalf) [Smith 1982]. Bijwerkingen: na een aantal weken lokaal gebruik van corticosteroïden kan de perianale huid dunner worden. Corticosteroïden penetreren in dit huidgedeelte in versterkte mate [Hekket 1990]. Corticosteroïden mogen daarom alleen kortdurend toegepast worden bij pruritus ani, anders kunnen ze zelf ook weer jeuk veroorzaken [Al-Ghnaniem 2007, Pfenninger 2001]. Daarnaast kan lokaal anaal gebruik van corticosteroïden ook sensibilisatie van de anale huid veroorzaken [Al-Ghnaniem 2007]. Conclusie: de effectiviteit van kortdurend lokaal gebruik van klasse-1-corticosteroïden bij pruritus ani is matig onderbouwd maar wordt op basis van de farmacologische eigenschappen toch geadviseerd. Omdat vaselinecrème FNA een crèmebasis is die vet en toch goed afwasbaar is, is deze basis bijzonder geschikt voor rectaal gebruik. Daarom is gekozen voor hydrocortisonvaselinecrème 1% FNA. Vanwege de versterkte opname van corticosteroïden door de perianale huid wordt het gebruik van klasse-3-corticosteroïden bij pruritus ani niet aangeraden.

• Noot 8.

  Capsaïcine Werking: aanhoudend en herhaald gebruik van capsaïcine, een natuurlijk alkaloïde uit rode peper, zorgt voor twee soorten desensibilisatie. Enerzijds treedt farmacologische desensibilisatie op, waardoor de werking van capsaïcine afneemt bij aanhoudend gebruik, anderzijds is er functionele desensibilisatie van nociceptoren, waardoor de reactie op prikkels afneemt of zelfs wegvalt [Anand 2003]. Werkzaamheid: in een gerandomiseerd ‘placebogecontroleerd’ (mentholcrème 1%) crossoveronderzoek gaven 30 van de 44 patiënten subjectieve vermindering van jeuk aan bij gebruik van capsaïcine 0,006% 3 dd zeer dun gedurende vier weken, tegenover 1 patiënt in de mentholgroep (p < 0,0001) [Lysy 2003]. Het effect trad meteen op, en uiterlijk binnen de eerste drie dagen. Bijwerkingen: 4 van de 44 patiënten uit de eerste RCT vielen uit door bijwerkingen: 3 doordat capsaïcine matig tot ernstige brandende perianale pijn veroorzaakte, 1 patiënt ontwikkelde urticaria ten gevolge van capsaïcinecrème [Lysy 2003]. Een voorbijgaand (10-15 minuten) brandend gevoel trad op bij alle patiënten zowel na gebruik van capsaïcine als na mentholcrème, maar bij capsaïcine was het branden heftiger en hield langer aan (p < 0,001). Het brandende gevoel was na vier weken gebruik van capsaïcine significant minder dan bij aanvang. Conclusie: de effectiviteit van lokaal gebruik van capsaïcine is slecht onderbouwd: er is slechts één placebogecontroleerd onderzoek, maar daarin is als placebo mentholcrème gebruikt die eveneens jeukstillend werkt, dus geen placebo is. Bijwerkingen traden regelmatig op. Bovendien is capsaïcine in Nederland niet als capsaïcinecrème 0,006% op de markt en zijn er geen gestandaardiseerde FNA-voorschriften van capsaïcinecrème 0,006% beschikbaar. Capsaïcinecrème wordt daarom niet geadviseerd.

• Noot 9.↲

  Preventieve maatregelen In de literatuur wordt een aantal maatregelen geadviseerd bij perianale jeukklachten die vooral berusten op ervaring. Gecontroleerd onderzoek naar preventieve maatregelen is niet gevonden. Niet krabben, zorgvuldig de anus schoonmaken en droogdeppen, loszittende kleding dragen en geen zalven gebruiken gaven slechts bij 4 van de 75 patiënten met diverse oorzaken van pruritus ani klachtenvermindering [Smith 1982]. Regelmatig beschreven zijn de adviezen voor een adequate toilethygiëne zoals geen zeep of (vochtig of schurend) toiletpapier gebruiken (irritatie), wel stromend water of een vochtige washand (zonder zeep of chemische toevoegingen), gevolgd door droogföhnen of droog deppen [Al-Ghnaniem 2007]. Daarnaast wordt geadviseerd om niet te krabben omdat dit kan zorgen voor beschadiging met infectie of verergering van de jeuk [Heard 2004, Jones 1992]. Verder ligt het voor de hand om het dragen van schurend ondergoed dat tussen de billen kruipt, strakke broeken en panty’s af te raden, omdat dit de irritatie en beschadiging van de huid kan verergeren of kan zorgen voor persisteren van de klachten [Al-Ghnaniem 2007, Heard 2004, Weichert 2004, Wigersma 1997]. Conclusie: de effectiviteit van preventieve maatregelen is niet goed onderbouwd.

• Noot 10.↲

  Indifferente preparaten Werking: zinkionen werken zwak adstringerend. Doordat zij eiwitten laten neerslaan op het celoppervlak zou de jeuk kunnen verminderen en de vicieuze cirkel van jeuk en krabben doorbroken kunnen worden. Zinksulfaat werkt verzachtend [Joosten 2006, Hekket 1990]. Vaselinecetomacrogolcrème FNA is een crèmebasis die bijzonder geschikt is voor rectaal gebruik omdat zij op de anale huid gunstige farmacologische eigenschappen heeft. De 50% vetbestanddelen (waaronder vaseline) zorgen voor een zekere fysische barrière zonder een afsluitende laag te vormen zoals pure vaseline, en geven dus geen gevaar voor maceratie [Anonymus 1991]. Daarom is gekozen voor vaselinecetomacrogolcrème FNA en zinksulfaatvaselinecrème 0,5% FNA als indifferente crèmes. De kleurloze zinksulfaatvaselinecrème trekt snel in en is praktischer in het gebruik dan zinkoxide omdat zinkoxide lastig smeert, witte vlekken geeft en moeilijk afwasbaar is. Werkzaamheid: in een klein cross-overonderzoek werd gedurende één week het gebruik van een zinkoxidepreparaat vergeleken met een hydrocortisonpreparaat. Zinkoxide gaf wel enige verbetering ten opzichte van de uitgangssituatie, maar veel minder dan hydrocortison. Zie voor meer gegevens van dit onderzoek noot 7 [Smith 1982]. Bijwerkingen: lokale allergische reacties zijn mogelijk. Conclusie: de effectiviteit van indifferente therapie is niet bekend (geen placebogecontroleerd onderzoek), maar ernstige bijwerkingen zijn niet te verwachten en daarom kan het uitproberen van vaselinecetomacrogolcrème FNA en zinksulfaatvaselinecrème 0,5% FNA overwogen worden.

• Noot 11.↲

  Corticosteroïden Werking: anti-inflammatoir, antiprurigineus, vasoconstrictief en antimitotisch. De penetratie in de huid is afhankelijk van de wijze van applicatie, het vehiculum, de aanwezigheid van bepaalde stoffen, de toegediende hoeveelheid en de klasse van het corticosteroïd. Werkzaamheid: in een tweedelijns kleine cross-over RCT bij 11 patiënten met idiopathische pruritus ani gaf twee weken gebruik van hydrocortisonzalf 1% in paraffinebasis vergeleken met placebo (alleen paraffinebasis) een vermindering van jeuk en irritatie (gemeten met een door de patiënt ingevulde visuele analoge score) van bijna 50% [Al-Ghnaniem 2007]. De door de patiënt aangegeven gemiddelde uitgangsscore was 40,5, de gemiddelde score na behandeling met placebo was 28,9 en na behandeling met hydrocortisonzalf 9,3. Voorafgaand aan het onderzoek ontvingen alle patiënten dezelfde adviezen over adequate toilethygiëne met een droge perianale omgeving. In een ander tweedelijnsonderzoek (géén RCT) bij 60 patiënten met idiopatische pruritus ani werd de werking van 2 dd lokaal gebruik van 0,1% methylprednisoloncrème vergeleken met een waterige schoonmaakoplossing. Er werd door de patiënten geen verschil in effectiviteit waargenomen (92,3% bij corticosteroïden versus 90,6% bij waterige oplossing) [Oztas 2004]. In het in noot 6 reeds vermelde kleine cross-overonderzoek werd gedurende een week het gebruik van een zinkoxidepreparaat vergeleken met een hydrocortisonpreparaat. Zinkoxide gaf wel enige verbetering, maar hydrocortisonzalf 1% gaf de beste subjectieve beoordeling door de patiënt: 15 van de 30 patiënten gaven een duidelijke verbetering van klachten aan, tegen 7 van de 30 patiënten bij zinkoxide en 4 van de 29 patiënten bij alleen de neutrale wateroplosbare basis van de hydrocortisonzalf) [Smith 1982]. Bijwerkingen: na een aantal weken lokaal gebruik van corticosteroïden kan de perianale huid dunner worden. Corticosteroïden penetreren in dit huidgedeelte in versterkte mate [Hekket 1990]. Corticosteroïden mogen daarom alleen kortdurend toegepast worden bij pruritus ani, anders kunnen ze zelf ook weer jeuk veroorzaken [Al-Ghnaniem 2007, Pfenninger 2001]. Daarnaast kan lokaal anaal gebruik van corticosteroïden ook sensibilisatie van de anale huid veroorzaken [Al-Ghnaniem 2007]. Conclusie: de effectiviteit van kortdurend lokaal gebruik van klasse-1-corticosteroïden bij pruritus ani is matig onderbouwd maar wordt op basis van de farmacologische eigenschappen toch geadviseerd. Omdat vaselinecrème FNA een crèmebasis is die vet en toch goed afwasbaar is, is deze basis bijzonder geschikt voor rectaal gebruik. Daarom is gekozen voor hydrocortisonvaselinecrème 1% FNA. Vanwege de versterkte opname van corticosteroïden door de perianale huid wordt het gebruik van klasse-3-corticosteroïden bij pruritus ani niet aangeraden.

• Noot 12.↲

  Capsaïcine Werking: aanhoudend en herhaald gebruik van capsaïcine, een natuurlijk alkaloïde uit rode peper, zorgt voor twee soorten desensibilisatie. Enerzijds treedt farmacologische desensibilisatie op, waardoor de werking van capsaïcine afneemt bij aanhoudend gebruik, anderzijds is er functionele desensibilisatie van nociceptoren, waardoor de reactie op prikkels afneemt of zelfs wegvalt [Anand 2003]. Werkzaamheid: in een gerandomiseerd ‘placebogecontroleerd’ (mentholcrème 1%) crossoveronderzoek gaven 30 van de 44 patiënten subjectieve vermindering van jeuk aan bij gebruik van capsaïcine 0,006% 3 dd zeer dun gedurende vier weken, tegenover 1 patiënt in de mentholgroep (p < 0,0001) [Lysy 2003]. Het effect trad meteen op, en uiterlijk binnen de eerste drie dagen. Bijwerkingen: 4 van de 44 patiënten uit de eerste RCT vielen uit door bijwerkingen: 3 doordat capsaïcine matig tot ernstige brandende perianale pijn veroorzaakte, 1 patiënt ontwikkelde urticaria ten gevolge van capsaïcinecrème [Lysy 2003]. Een voorbijgaand (10-15 minuten) brandend gevoel trad op bij alle patiënten zowel na gebruik van capsaïcine als na mentholcrème, maar bij capsaïcine was het branden heftiger en hield langer aan (p < 0,001). Het brandende gevoel was na vier weken gebruik van capsaïcine significant minder dan bij aanvang. Conclusie: de effectiviteit van lokaal gebruik van capsaïcine is slecht onderbouwd: er is slechts één placebogecontroleerd onderzoek, maar daarin is als placebo mentholcrème gebruikt die eveneens jeukstillend werkt, dus geen placebo is. Bijwerkingen traden regelmatig op. Bovendien is capsaïcine in Nederland niet als capsaïcinecrème 0,006% op de markt en zijn er geen gestandaardiseerde FNA-voorschriften van capsaïcinecrème 0,006% beschikbaar. Capsaïcinecrème wordt daarom niet geadviseerd.