NHG-Standaard Acne (derde herziening)

Belangrijkste wijzigingen

Het behandelingsbeleid hangt af van de ernst van de acne en de eerder toegepaste (zelf)behandeling.
Bij keuze voor lokale retinoïden zijn lokaal tretinoïne en adapaleen gelijkwaardige alternatieven.
Zet behandeling met lokale en orale antibiotica bij voorkeur niet langer dan (elk) drie maanden voort.
Bij behandeling van vrouwelijke patiënten met oraal isotretinoïne dient vanwege het teratogene risico een protocollair zwangerschapspreventieprogramma te worden toegepast.

Kernboodschappen

Behandeling richt zich vooral op het voorkómen van nieuwe laesies en veel minder op het laten verdwijnen van bestaande laesies.
Lokale en orale antibiotica worden altijd in combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde voorgeschreven.
Bij ernstige acne vormt orale behandeling (eerst antibiotica, daarna isotretinoïne) de basis van de medicamenteuze behandeling.
Aandacht voor ideeën van de patiënt over het ontstaan, verergeren of verbeteren van acne, en aandacht voor de psychosociale beleving van acne, zijn van belang voor voorlichting op maat en kunnen de therapietrouw bevorderen.

Na publicatie in H&W worden er soms nog wijzigingen doorgevoerd in de NHG-Standaard. Zie voor de meest recente versie www.nhg.org/standaarden

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts geraadpleegd moet worden en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Acne geeft richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met acne vulgaris en een ernstige vorm daarvan: acne conglobata. Slechts een deel van de patiënten met acne bezoekt de huisarts; de meeste adolescenten beschouwen acne als een normaal onderdeel van de puberteit. Zelfzorg speelt daarom een grote rol bij deze aandoening. Acne kan voor de patiënt ingrijpende psychosociale gevolgen hebben. Twee factoren spelen daarbij een rol: de voorkeurslokalisatie van de aandoening in het gelaat en het feit dat acne het meest voorkomt in de adolescentie, een periode waarin vaak gevoelens van onzekerheid over het eigen uiterlijk bestaan. Behalve verminderd zelfvertrouwen en gevoelens van schaamte treden soms ook ernstiger angst– en/of somberheidsklachten op, die tot een verminderde kwaliteit van leven kunnen leiden. De subjectieve beleving door de patiënt is daarbij vaak niet evenredig met de objectieve ernst van de acne.1 De belangrijkste doelen van de behandeling zijn het voorkómen van nieuwe acnelaesies, het tegengaan van littekenvorming en het vaststellen van eventuele psychosociale problemen en het bieden van begeleiding daarbij.

Achtergronden

Begrippen

Acne vulgarisAcne vulgaris is een aandoening van de talgklierfollikel en wordt gekenmerkt door een polymorf beeld van comedonen (obligaat voor de diagnose), papels, pustels en soms ook noduli en cysten. Meestal manifesteert deze aandoening zich voor het eerst in de puberteit.

Acne conglobataAcne conglobata is een ernstige vorm van acne vulgaris, die meer bij mannen voorkomt. Hierbij kunnen in het gelaat, de nek en op de rug behalve de reeds genoemde efflorescenties ook dubbel– en reuzencomedonen, infiltraten, abcessen en fistels voorkomen. Kenmerkend is dat genezing gepaard gaat met het ontstaan van (soms hypertrofische) littekens.

Epidemiologie en beloop

Van de adolescenten ontwikkelt de meerderheid in meer of mindere mate acne.2 Voor vrouwen en mannen samen zijn incidentie en prevalentie gemiddeld respectievelijk circa 7 en 14 per 1000 patiënten per jaar. Vrouwen bezoeken de huisarts tweemaal zo vaak voor acne als mannen. Acne is bij alle etnische groepen een van de meest voorkomende huidaandoeningen.3 Het klinisch beeld van acne vulgaris varieert van enkele comedonen tot mutilerende acne conglobata met uitgebreide littekenvorming. Dit beeld is daarnaast variabel in de tijd en in wisselende mate progressief: een minderheid van de onbehandelde patiënten met acne ontwikkelt uiteindelijk acne conglobata. Acne op de romp heeft in het algemeen een ernstiger beloop dan acne in het gelaat, deels doordat het moeilijk is lokale therapie op de romp adequaat toe te passen. Meestal geneest acne spontaan rond het 25e levensjaar. Bij een klein percentage blijft de aandoening langer bestaan of begint de acne pas op volwassen leeftijd (‘acne tarda’).2

Pathofysiologie

Acne is een aandoening van de talgklierfollikel. Talgklierfollikels komen overal op het lichaam voor, behalve op de handpalmen en de voetzolen. De dichtheid van talgklierfollikels en de talgproductie zijn het grootst in het gelaat, op de rug en op de borst. Het aantal talgklieren blijft ongeveer constant gedurende het leven, de grootte van de talgklier neemt toe met de leeftijd. Androgenen zijn van invloed op het ontstaan van acne. Bij de pathogenese van acne spelen vier mechanismen een rol:

abnormale afschilfering van keratinocyten in het folliculaire kanaal;4
toegenomen talgproductie;5
proliferatie van Propionibacterium acnes (P. acnes);6
immuun– en ontstekingsreacties.7

De ophoping van talg en folliculaire keratinocyten in het talgklierkanaal resulteert in de vorming van een microcomedo, de voorloper van alle acnelaesies. De microcomedo wordt groter doordat de talguitscheiding geblokkeerd wordt en de follikel zich vult met talg, bacteriën, ontstekingscellen en afgestoten epitheelcellen. Hierdoor wordt de laesie zichtbaar als een comedo (niet-ontstekingslaesie) of papel/pustel/nodulus (ontstekingslaesie). In het geval van een verwijde follikelmond treedt een donkere verkleuring op: een open comedo of ‘mee-eter’. Comedonen kunnen uitgroeien tot dubbel– en reuzencomedonen; onstekingslaesies kunnen aanleiding geven tot cyste-, infiltraat– en abcesvorming en soms tot het ontstaan van fistels.

Etiologie

Patiënten hebben allerlei denkbeelden over factoren die mogelijk van invloed zijn op acne.15 Van weinig factoren is deze invloed wetenschappelijk aangetoond; de meeste berusten op persoonlijke ervaringen of misvattingen.

Het is onbekend of roken invloed heeft op het ontstaan of beloop van acne.8 Hetzelfde geldt voor het gebruik van cosmetica.9 Evenmin is er overtuigend bewijs voor een relatie tussen specifieke voedingsmiddelen (bijvoorbeeld chocola, melkproducten, varkensvlees, vette voeding) en het ontstaan of verergeren van acne. Er zijn zwakke aanwijzingen dat voeding met een hoge glycemische index (‘snelle koolhydraten’) acne kan verergeren, maar de klinische relevantie daarvan is nog onduidelijk.10 Een gunstig effect van zonlicht op acne wordt door veel patiënten ervaren, maar blijkt niet uit het onderzoek dat daarnaar gedaan is.11 Van de volgende factoren is wel invloed op het ontstaan of verergeren van acne aangetoond: gebruik van bepaalde geneesmiddelen (bijv. steroïden), mechanische factoren (manipulatie van comedonen en pustels: ‘acne excoriée des jeunes filles’) en contact met chemische stoffen (bijv. gechloreerde koolwaterstoffen, zoals dioxinen in bijv. verbrandingsrook en bestrijdingsmiddelen: ‘chloor acne’).12 Daarnaast zijn er aanwijzingen dat een genetische component een rol speelt bij acne.13 Ten slotte kan acne voorkomen bij endocriene stoornissen, zoals het polycysteus-ovariumsyndroom of het Cushing-syndroom.14

Richtlijnen diagnostiek

Anamnese

Informeer om een indruk te krijgen van aard, ernst en gevolgen van de acne, en om te bepalen welke therapie het meest geschikt is, naar:

duur van de klachten en eerdere episodes;
lokalisatie van de huidafwijkingen (gelaat, romp, elders op het lichaam);
eventueel eerdere, zelf toegepaste behandelingen (vrij verkrijgbare middelen, dieet, alternatieve behandelingswijzen, zelfverwijzing naar schoonheidsspecialist/huidtherapeut), duur en resultaten hiervan, en reden van staken;
bij vrouwen: (wens tot) gebruik van orale hormonale combinatiepreparaten;
familieanamnese;13
beleving van de klacht en invloed op het dagelijks leven;1
verwachtingen van de patiënt over de behandeling.

Informeer, om bij de voorlichting aan te sluiten op de individuele patiënt, naar:

factoren die volgens de patiënt de acne beïnvloeden;15
de wijze van huidverzorging (gezichtsreinigers, wasfrequentie en zeepgebruik, gebruik of vermijden van cosmetica, ‘uitknijpen’).9 16

Informeer, om oorzakelijke factoren na te gaan, naar:

(genees)middelengebruik (vooral lokale of orale corticosteroïden en anabole steroïden);12
contact met chemische stoffen die acne kunnen veroorzaken;
bij vrouwen: overmatige haargroei, overgewicht, menstruatiestoornissen;14
verschijnselen die passen bij het Cushing-syndroom (zoals gewichtstoename, veranderde vetverdeling, striae) of andere endocriene stoornissen.14

Lichamelijk onderzoek

Inspecteer de huid op aanwezigheid van:

non-inflammatoire acnelaesies
inflammatoire acnelaesies
litteken– en pigmentvorming17

Stel de lokalisatie en de uitgebreidheid van de laesies vast.

Beoordeel (op indicatie) of er lichamelijke tekenen zijn die passen bij een endocriene stoornis (zoals hirsutisme, overgewicht, veranderde vetverdeling, striae).14

Evaluatie en differentiaaldiagnose

Stel de diagnose acne vulgaris acne vulgaris bij een polymorf beeld van comedonen (obligaat), al dan niet gepaard gaande met papels, pustels, noduli, cysten of littekenvorming, gelokaliseerd in het gelaat en/of op de rug, schouders en borst. Indien er tevens dubbel– en reuzencomedonen, infiltraten, abcessen of fistels voorkomen, is er sprake van een ernstige vorm van acne vulgaris: acne conglobataacne conglobata.

Een indeling naar ernst wordt bemoeilijkt omdat eenduidige en objectieve criteria ontbreken. Stel de ernst van de acne daarom globaal vast aan de hand van aantal, aard en lokalisatie van de laesies en de aanwezigheid van littekens:

mild: comedonen en (vrijwel) geen inflammatoire laesies;
matig-ernstig: mengbeeld van comedonen en inflammatoire laesies in het gelaat maar onvoldoende voor ‘ernstige acne’;
ernstig:

Weeg bij twijfel over de ernstcategorie ook de subjectieve beleving door de patiënt mee.

Differentiaaldiagnostisch dient bij acne gedacht te worden aan:

Acne rosaceaAcne rosacea: een aandoening waarbij op de wangen, neus en kin papels en pustels ontstaan, die meestal gepaard gaan met teleangiëctastieën en/of erytheem. In tegenstelling tot acne vulgaris ontbreken bij rosacea comedonen (zie NHG-Behandelrichtlijn Rosacea);
Dermatitis perioralisDermatitis perioralis: rode papeltjes en soms pusteltjes rondom de mond, vaak veroorzaakt door (langdurig) lokaal corticosteroïdgebruik (zie NHG-Behandelrichtlijn Dermatitis perioralis);
FolliculitisFolliculitis: een ontsteking, meestal veroorzaakt door een infectie met stafylokokken, die zich beperkt tot de hals van de haarfollikel. Folliculitis is herkenbaar aan (pleksgewijs gegroepeerde) oppervlakkige pustels; comedonen ontbreken (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties).
Hidradenitis suppurativaHidradenitis suppurativa (‘acne inversa’ of ‘acne ectopia’): een chronische, inflammatoire ontsteking van haarfollikels, die meestal pas na de puberteit begint en waarbij pijnlijke, diepgelegen ontstoken laesies ontstaan in de oksels, liezen en het anogenitale gebied (zie NHG–Behandelrichtlijn Hidradenitis suppurativa).
Acne aestivalisAcne aestivalis (‘Mallorca acne’): een monomorf beeld van papulopustels op vooral de armen, schouders en het coeur ten gevolge van overmatige blootstelling aan zonlicht, hoge luchtvochtigheid en mogelijk vette zonnebrandproducten; comedonen ontbreken. Dit betreft in feite een zonlichtovergevoeligheid.

Richtlijnen beleid

Door de beleving van de acne en de mogelijke psychosociale gevolgen met de patiënt te bespreken, kan de huisarts de patiënt op maat begeleiden. De objectieve ernst van de acne, het effect van eerdere behandelingen en de voorkeur van de patiënt zijn primair bepalend voor de keuze van de medicamenteuze therapie.

Voorlichting en advies

Geef uitleg over het ontstaan van acne, de prognose en behandelingsmogelijkheden. Besteed aandacht aan (vermeende) etiologische en acnebeïnvloedende factoren en bespreek eventueel verkeerde ideeën van de patiënt daarover. In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie op de NHG-publiekswebsite Thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven via het HIS. Deze patiënteninformatie is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Leg uit dat alleen zelfzorgmiddelen met benzoylperoxide bewezen effectief zijn.16 18
Raad het uitknijpen of andere manipulaties van acnelaesies af.
Bespreek dat van geen enkele dieetmaatregel of van cosmeticagebruik enige invloed op acne overtuigend is aangetoond.9 10
Vertel dat zonlicht vaak een cosmetische schijnverbetering veroorzaakt, maar niet leidt tot een werkelijke verbetering van acne; ook van kunstmatige uv-bronnen (‘zonnebank’) is geen positief effect op acne aangetoond.11
Bespreek dat (laser)behandeling door de huidtherapeut van aanvullende waarde kan zijn in het geval van acnelittekens; de effectiviteit van huidtherapeutische behandelingen van actieve acne is niet aangetoond.17 19 34
Orale hormonale combinatiepreparaten (‘de pil’) kunnen acne gunstig beïnvloeden.32

Medicamenteuze behandeling

Acnebehandeling grijpt vooral aan op het voorkómen van nieuwe laesies en is veel minder gericht op het laten verdwijnen van bestaande laesies. Het duurt daarom doorgaans vier tot acht weken voor effect van medicamenteuze behandeling wordt ervaren; het maximale effect wordt vaak pas na enkele maanden bereikt. Bijwerkingen treden daarentegen meestal al direct op en kunnen aanleiding geven tot verminderde therapietrouw, terwijl therapietrouw juist essentieel is voor een optimaal resultaat. Overweeg daarom de mogelijkheid van een tussentijds (eventueel telefonisch) consult bij ervaren bijwerkingen en/of (te) lang uitblijven van de gewenste werking (zie paragraaf Controles).

De volgende middelen komen voor behandeling van acne door de huisarts in aanmerking:

BenzoylperoxideBenzoylperoxide. Benzoylperoxide kan veilig worden gebruikt bij de behandeling van acne en is, naast de lokale retinoïden, een van de middelen van eerste keus. De laagste effectieve concentratie van 5% heeft de voorkeur. Vooral in het begin van de behandeling kan irritatie optreden in de vorm van roodheid, branderigheid en schilfering van de huid. De blekende werking op haar, textiel en metaal (brillen en sieraden) is een belangrijke bijwerking. Allergisch contacteczeem is mogelijk. Intensief zonnebaden en zonnebankgebruik dienen vermeden te worden tijdens de behandeling.18
Lokale retinoïdenretinoïden. De retinoïden adapaleenadapaleen en tretinoïnetretinoïne kunnen veilig gebruikt worden bij acne en zijn, naast benzoylperoxide, middelen van eerste keus. Op basis van effectiviteit, bijwerkingen, gebruikersgemak en kosten kan geen duidelijke voorkeur voor een van beide middelen worden uitgesproken. De acne kan in het begin van de behandeling tijdelijk verergeren. Bijwerkingen zijn vooral huidirritaties, zoals erytheem, droge huid, schilfering, branderigheid en een verhoogde gevoeligheid voor zonlicht. Tretinoïne kent verschillende concentraties, adapaleen heeft één vaste concentratie. Lokale retinoïden mogen niet worden toegepast tijdens zwangerschap en lactatie; vruchtbare vrouwen dienen effectieve anticonceptie toe te passen tot minstens een maand na het staken van lokale retinoïden.20,21
Lokale antibiotica. ClindamycineClindamycine en erytromycineerytromycine zijn beide effectief in het bestrijden van vooral papels en pustels.22 Er is geen voorkeursmiddel. Resistente bacteriestammen worden steeds vaker aangetroffen, maar de werking van de middelen neemt minder af dan het veranderende resistentiepatroon doet verwachten.23 De anti-inflammatoire en immuunmodulerende werking van lokale antibiotica speelt hierbij waarschijnlijk een rol. Combineer lokale antibiotica altijd met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde (adapaleen of tretinoïne).24 De werking is dan sneller en beter, waardoor de kans op resistentie afneemt. Lokale antibiotica geven soms huidirritatie. Beperk het gebruik van lokale antibiotica tot maximaal drie maanden.
In Nederland zijn twee combinatiepreparaten verkrijgbaar die antibiotica bevatten: clindamycine/benzoylperoxide en clindamycine/tretinoïne. Een voordeel is de eenmaal daagse dosering, en daarmee mogelijk betere therapietrouw. Nadelen van het combineren van verschillende medicamenten zijn dat het lastig is om te bepalen welke component eventuele bijwerkingen geeft, dat het lokaal antibioticum mogelijk langer wordt voorgeschreven dan strikt nodig is, en de hogere kosten. De huisarts kan in overleg met de patiënt kiezen voor een van de beschikbare combinatiepreparaten, die beide even effectief zijn.
Orale antibiotica. Doxycycline, tetracycline, erytromycine, azitromycine en minocycline zijn alle effectief gebleken bij acnebehandeling.25 Orale antibiotica moeten, net als lokale antibiotica, gecombineerd worden met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde.26 De behandelingsduur is minimaal zes weken. Als er geen verbetering meer optreedt, dienen de antibiotica zonder afbouwen gestopt te worden. In verband met het voorkomen van resistentie dient deze behandeling niet langer dan drie maanden te duren. Na het staken van de antibiotica wordt het lokale retinoïde of benzoylperoxide gecontinueerd om remissie te behouden.
DoxycyclineDoxycycline heeft de voorkeur, omdat het eenmaal daags gedoseerd wordt (100 mg) en tijdens de maaltijd ingenomen kan worden.27 Het veroorzaakt wel vaker fotosensitiviteit dan de andere middelen. Adviseer daarom bij zonnig weer het gebruik van een zonnebrandcrème met minimaal factor 15. In geval van gastro-intestinale of fotosensitieve bijwerkingen bij een dosering van eenmaal daags 100 mg kan worden overgestapt op de (duurdere) 40 mg tablet met gereguleerde afgifte, die even effectief en veilig is.25
TetracyclineTetracycline is het middel van tweede keus. Dit middel heeft als nadeel dat het twee keer per dag moet worden ingenomen en dat voedsel, vooral melkproducten, de absorptie ervan verminderen. De patiënt moet tetracycline daarom een uur voor de maaltijd of twee uur nadien innemen. Dit kan ten koste gaan van de therapietrouw. Er is een kleine kans op fotosensitiviteit.
ErytromycineErytromycine is het antibioticum van derde keus, maar tijdens de zwangerschap is het eerste keus, omdat doxycycline en tetracycline dan gecontra-indiceerd zijn.21
Azitromycine en minocycline. Hoewel ook azitromycine effectief is, is onduidelijk hoe het in de praktijk (intermitterend) gedoseerd moet worden. Het gebruik van minocycline wordt afgeraden, omdat het niet effectiever is gebleken dan doxycycline en tetracycline en ernstige bijwerkingen kan geven, zoals auto-immuunstoornissen en benigne intracraniale hypertensie.27
Oraal isotretinoïneisotretinoïne is een zeer effectief middel tegen acne.28 Het dient gereserveerd te worden voor ernstige of therapieresistente matig-ernstige vormen. De teratogeniteit van het middel (zoals hydro– en microcephalus, cardiovasculaire malformaties en afwijkingen van thymus en bijschildklier) en het voorkomen van ernstige bijwerkingen (zoals bloedbeeldafwijkingen, stijging van leverenzymwaarden en/of lipidenspiegels, maar ook vasculitis, toxische epidermale necrolyse, benigne intracraniële hypertensie en ernstige psychiatrische beelden) zijn factoren die de toepassing ervan beperken.29-31 Behandeling van acne met isotretinoïne door de huisarts is vanwege de risico’s en daaruit voortvloeiende strikte voorwaarden en controles ‘facultatief’ (zie Kader Isotretinoïne) en absoluut gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap en lactatie; isotretinoïne heeft geen invloed op de aanmaak en kwaliteit van zaadcellen. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is het gebruik gekoppeld aan een verplicht zwangerschapspreventieprogrammazwangerschapspreventieprogramma.29 Ook wanneer de dermatoloog voorschrijvend arts is, is het aan te bevelen het gebruik goed in het HIS te registeren, om tijdig een eventueel verband met depressieve klachten of andere bijwerkingen te kunnen opmerken.
Orale hormonale combinatiepreparaten kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden.32 Het effect op de acne verschilt individueel en wordt meestal na drie tot vier maanden zichtbaar. Deze preparaten kunnen ingezet worden bij vrouwen die ook een anticonceptiewens hebben (orale hormonale combinatiepreparaten zijn niet geregistreerd voor acnebehandeling). Gebleken is dat preparaten met cyproteronacetaatcyproteronacetaat (niet geregistreerd als anticonceptivum, maar wel voor de behandeling van acne) niet klinisch-relevant effectiever zijn bij de behandeling van acne dan andere orale hormonale combinatiepreparaten, maar wel een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties geven. Dit geldt ook voor combinatiepreparaten met gestodeen, desogestrel of drospirenon als progestativum. De voorkeur gaat daarom uit naar levonorgestrellevonorgestrel bevattende combinatiepreparaten van de tweede generatie, conform de NHG-Standaard Anticonceptie.

Behandelingsplan

Bepaal de ernst van de acne (zie Evaluatie) en start in overleg met de patiënt met de initiële behandeling volgens [tabel 1]. Betrek daarbij ook welke behandeling (inclusief zelfzorg) reeds eerder werd toegepast. Ga bij onvoldoende effect over naar de vervolgbehandeling. Bepaal na een (langdurige) onderbreking van de behandeling opnieuw de ernst en (her)start de behandeling volgens [tabel 1].

Overweeg bij vrouwen met anticonceptiewens hormonale combinatiepreparaten van de tweede generatie in plaats van of in aanvulling op de initiële of vervolgbehandeling
Bij zwangerschap gelden afwijkende adviezen; zie Behandelingsplan.

TabelOpen tabel

	Milde acne*	Matig-ernstige acne*	Ernstige acne*
Initiële behandeling	– benzoylperoxideof – adapaleenof – tretinoïne (wissel als tussenstap eventueel tussen benzoylperoxide en adapaleen of tretinoïne)	– benzoylperoxide, adapaleen of tretinoïne plus– clindamycine of erytromycine lokaal	– benzoylperoxide, adapaleen of tretinoïneplus– oraal doxycycline
Vervolgbehandeling	– benzoylperoxide, adapaleen of tretinoïne plus– clindamycine of erytromycine lokaal(alternatief bij uitsluitend comedonen: benzoylperoxide plus adapaleen of tretinoïne)	– benzoylperoxide, adapaleen of tretinoïneplus– oraal doxycycline(bij onvoldoende effect: overweeg oraal isotretinoïne)	– oraal isotretinoïne (hierbij geen lokale therapie nodig)(deze behandeling door huisarts of dermatoloog)
* Indeling naar ernst:Mild: comedonen en (vrijwel) geen inflammatoire laesies.Matig-ernstig: mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies in gelaat, onvoldoende voor ‘ernstige acne’,Ernstig: veel inflammatoire laesies of mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies op de romp of acne conglobata of acne met littekenvorming/post-inflammatoire hyperpigmentatie.

De volgende instructies en aanvullende overwegingen zijn van toepassing:

De diverse middelen zijn beschikbaar in verschillende concentraties en bases. Zie [tabel 2] voor een overzicht van de voorkeurspreparaten, dosering, verdere gebruiksadviezen en behandelingsduur.
Benzoylperoxide en lokale retinoïden dienen bij voorkeur ’s avonds aangebracht te worden en lokale antibiotica bij voorkeur ’s ochtends.
Het combineren van een lokaal retinoïde met benzoylperoxide is niet praktisch, omdat beide bij voorkeur ’s avonds aangebracht dienen te worden, terwijl ze chemisch niet verenigbaar zijn (benzoylperoxide inactiveert het retinoïde). Een uitzondering vormt de situatie van milde acne met uitsluitend comedonen: hier vormt de combinatie van benzoylperoxide ’s ochtends en lokaal retinoïde ’s avonds een extra behandelingsmogelijkheid.
Indien de huid als gevolg van de behandeling te droog wordt, kan een indifferente crème, bijvoorbeeld cetomacrogol– of lanettecrème, toegevoegd worden.
Bij vrouwen met anticonceptiewens kunnen orale hormonale combinatiepreparaten worden ingezet in plaats van, of in aanvulling op de behandeling (zie NHG-Standaard Anticonceptie).
Overweeg – in overleg met de patiënt – bij patiënten met matig-ernstige acne waarbij de initiële en vervolgbehandeling, ondanks goede therapietrouw, onvoldoende effectief blijken, behandeling met isotretinoïne.
Benzoylperoxide en lokaal erytromycine/clindamycine kunnen veilig gebruikt worden tijdens de zwangerschap en lactatie. Wanneer orale behandeling noodzakelijk is, is erytromycine het middel van eerste keus, met een zo kort mogelijke behandelingsduur. Lokale retinoïden en isotretinoïne zijn tijdens de zwangerschap en lactatie gecontra-indiceerd.
Mensen met een donkere huid hebben een groter risico op post-inflammatoire hyperpigmentatie en keloïdvorming. Lokale retinoïden en benzoylperoxide kunnen de huid irriteren, waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Begin, om deze kans te verkleinen, met een lage concentratie of behandeling om de dag; wees niet terughoudend met de inzet van orale behandeling bij intolerantie voor, of bijwerkingen van lokale therapie.33 Adviseer in de zomer, ook bij een donkere huid, een goede zonnebrandcrème (minimaal factor 15) te gebruiken.

Tabel2GeneesmiddeleninformatieOpen tabel

Stofnaam	Preparaat(eerste keus vetgedrukt)	Dosering en gebruiksadvies	Duur(weken/maanden)
Benzoylperoxide lokaal	– gel:5% (50 mg/g of 50 mg/ml)	1 dd, bij voorkeur ’s avonds; bij gevoelige huid om de dag; wanneer in combinatie met lokaal retinoïde: ’s ochtends benzoylperoxide, ’s avonds lokaal retinoïde	minimaal 6 weken,langdurig gebruiken om remissie te behouden
Adapaleen lokaal	– gel:0,1% (1 mg/g)	1 dd ’s avonds; bij een gevoelige huid om de dag; niet tijdens zwangerschap en lactatie	minimaal 6 weken, langdurig gebruiken om remissie te behouden
Tretinoïne lokaal	– crème: 0,02% (0,2 mg/g)0,05% (0,5 mg/g)0,1% (1 mg/g)– oplossing:0,02% (0,2 mg/ml)0,05% (0,5 mg/ml)0,1% (1 mg/ml)	1 dd 0,05% ’s avonds; bij gevoelige huid 0,02% (of 0,05% om de dag); bij onvoldoende effect 0,1% ’s avonds; niet tijdens zwangerschap en lactatie	minimaal 6 weken, langdurig gebruiken om remissie te behouden
Clindamycine lokaal	– lotion: 1% (10 mg/ml) – gel:1% (10 mg/ml)	1 dd ’s morgens	minimaal 6 weken; maximaal 3 maanden
Erytromycine lokaal	– oplossing: 1% (10 mg/ml)	1 dd ’s morgens	minimaal 6 weken; maximaal 3 maanden
Clindamycine/benzoylperoxide lokaal	– gel: 1% (10 mg/g) clindamycine en 5% (50 mg/g) benzoylperoxide	1 dd ’s avonds	minimaal 6 weken; maximaal 3 maanden; daarna onderhoud met lokaal retinoïde of benzoylperoxide monotherapie
Clindamycine/tretinoïne lokaal	– gel: 1% (10 mg/g) clindamycine en 0,025% (0,25 mg/g) tretinoïne	1 dd ’s avonds; niet tijdens zwangerschap en lactatie	minimaal 6 weken; maximaal 3 maanden; daarna onderhoud met lokaal retinoïde of benzoylperoxide monotherapie
Doxycycline oraal	– (disper)tablet: 100 mg – capsule met gereguleerde afgifte:40 mg	1 dd 100 mg; gebruik zonnebrandcrème (? factor 15) bij zonnig weer; bij gastro-intestinale of fotosensitieve bijwerkingen eventueel 1 dd 40 mg mga; niet tijdens zwangerschap en lactatie	minimaal 6 weken; maximaal 3 maanden; daarna onderhoud met lokaal retinoïde of benzoylperoxide monotherapie
Tetracycline oraal	– capsule : 250 mg	2 dd 250-500 mg; capsule innemen met een ruime hoeveelheid water (geen melkproducten) 1 uur voor of 2 uur ná de maaltijd en niet voor het slapengaan; niet tijdens zwangerschap en lactatie	minimaal 6 weken; maximaal 3 maanden; daarna onderhoud met lokaal retinoïde of benzoylperoxide monotherapie
Erytromycine oraal	– tablet: 250 mg, 500 mg – suspensie:2,5% (25 mg/ml)5% (50 mg/ml)	2 dd 250-500 mg	minimaal 6 weken; maximaal 3 maanden; daarna onderhoud met lokaal retinoïde of benzoylperoxide monotherapie
Voor informatie over isotretinoïne oraal: zie Kader Isotretinoïne.

Controles

De eerste controle vindt plaats na ongeveer zes weken, tenzij er een reden voor een eerder (telefonisch) consult is, bijvoorbeeld bij het optreden van bijwerkingen. Vraag actief naar bijwerkingen en therapietrouw en pas de behandeling zo nodig aan. Let vooral bij mensen met een donkere huid op het optreden van post-inflammatoire hyperpigmentatie. Besteed aandacht aan de psychosociale gevolgen van de acne(behandeling) en motiveer de patiënt om de behandeling consequent voort te zetten. Verdere controles vinden plaats afhankelijk van het effect van de behandeling en in overleg met de patiënt. Bij het voorschrijven van antibiotica wordt geadviseerd om elke zes weken de huid te controleren, bij isotretinoïne elke vier weken (zie Kader Isotretinoïne). Stop de orale behandeling als er geen verbetering meer optreedt, uiterlijk na drie (antibiotica) of zes (isotretinoïne) maanden.

Consultatie en verwijzing

Consulteer bij twijfel over de diagnose acne, eventueel via teledermatologie, een dermatoloog.

Indicaties voor verwijzing naar een dermatoloog zijn:
wens tot behandeling met isotretinoïne, tenzij de huisarts dit zelf doet;
behandeling van littekens/keloïd en/of post-inflammatoire hyperpigmentatie; deze behandeling kan eventueel ook door een huidtherapeut plaatsvinden, mits deze is opgenomen in het kwaliteitsregister voor paramedici.19 34

Totstandkoming en methoden

Zie voor het document Totstandkoming en methoden de webversie van deze standaard op www.nhg.org.

Isotretinoïne (facultatief)

Isotretinoïne is zeer effectief tegen acne, maar gereserveerd voor ernstige of therapieresistente vormen.28 De toepassing van isotretinoïne wordt beperkt door de teratogeniteit en de kans op ernstige bijwerkingen.29-31 Combineren met lokale therapie is niet nodig. Indien de huisarts onvoldoende ervaring heeft met isotretinoïne of zich onvoldoende bekwaam voelt voor de behandeling met isotretinoïne, dan wel anderszins niet volgens onderstaande voorwaarden van voorschrijven kan werken, verwijst hij de patiënt hiervoor naar een dermatoloog. De meeste bijwerkingen zijn dosisafhankelijk en reversibel. Zeer vaak ontstaat er een droge en/of schilferende en/of rode huid, droge slijmvliezen (lippen, neus, conjunctivae) met bijvoorbeeld bloedneuzen of blefaro-conjunctivitis als gevolg, jeuk, spier-, gewrichts-, hoofd– en/of rugpijn. Andere vaak voorkomende bijwerkingen zijn anemie, trombocytose of -penie, neutropenie en verhoging van de leverenzymwaarden, totaal cholesterol en triglyceridenspiegels.30 Psychiatrische beelden, zoals een depressie of psychose, kunnen voorkomen.31

Aandachtspunten bij isotretinoïnegebruik:

Bij het voorschrijven van isotretinoïne bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma te worden toegepast. Bij voorkeur wordt daarbij gebruikgemaakt van een door de patiënt en huisarts ondertekend formulier (zie Bijlage Formulier geïnformeerde toestemming ‘isotretinoïne bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd’). De vrouw verklaart daarbij per onderdeel van het zwangerschapspreventieprogramma dat zij dit onderdeel begrepen heeft en accepteert. De patiënt dient op de absolute noodzaak van afdoende anticonceptie gewezen te worden en in overleg met de huisarts zorg te dragen voor een effectieve anticonceptie, dat wil zeggen: twee aanvullende methoden, waaronder één barrièremethode. Anticonceptie is nodig vanaf minimaal een maand voor de behandeling tot minimaal een maand na de behandeling. Zwangerschap dient maandelijks uitgesloten te worden met een zwangerschapstest, bij voorkeur in de praktijk verricht: vóór de behandeling, binnen drie dagen voor elk herhalingsrecept (maximaal voor dertig dagen) en vijf weken na het staken van de behandeling. Zwangerschapstest, (herhaal)recept en aflevering vinden bij voorkeur op dezelfde dag plaats; aflevering door de apotheek gebeurt maximaal zeven dagen na datum recept. Bij mannen heeft behandeling met isotretinoïne geen invloed op de aanmaak en kwaliteit van zaadcellen.
Andere contra-indicaties zijn leverinsufficiëntie, sterk verhoogde lipidenspiegels, hypervitaminose A, lactatie en leeftijd < 12 jaar (i.v.m. prematuur sluiten van groeischijven).
Start met 0,5 mg per kg lichaamsgewicht per dag in een of twee doses tijdens de maaltijd. Controleer na vier weken: verhoog bij onvoldoende reactie de dosis, verlaag bij (te veel) bijwerkingen de dosis. De onderhoudsdosering is 0,1-1 mg per kg lichaamsgewicht per dag. Stop na vier tot zes maanden wanneer een cumulatieve dosis van 120 tot 150 mg/kg bereikt is. Neem bij een recidief een tussenpoos van minimaal twee maanden in acht voor het starten van een nieuwe behandeling.
Gebruik isotretinoïne niet gelijktijdig met andere orale of lokale acnemedicatie, onder andere vanwege gevaarlijke interacties (bijv. met tetracyclines: cave benigne intracraniële hypertensie).
Vermijd blootstelling aan zonlicht en adviseer een zonnebrandcrème met minimaal factor 15 te gebruiken.
Ontraad alcoholgebruik.
Controleer voorafgaand aan de behandeling en vervolgens na een en vier maanden behandeling het Hb, leukocyten, trombocyten, ALAT, totaal cholesterol en nuchter triglyceriden, tenzij de uitslagen van deze bepalingen of comorbiditeit aanleiding zijn voor een ander beleid. Wanneer binnen vier maanden geen klinisch significante afwijkingen zijn opgetreden, zijn verdere controlebepalingen niet nodig.30
Vraag actief naar symptomen van depressie of psychose in de loop van de behandeling.31
Maak elke vier weken een controleafspraak.

Literatuur

1.↲↲Bij verwijzing naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
2.↲↲Abdel Hay R, Shalaby K, Zaher H, Hafez V, Chi CC, Dimitri S, et al. Interventions for acne scars. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:Cd011946.
3.↲Anonymus. Classification of benzoyl peroxide as safe and effective and revision of labeling to drug facts format; topical acne drug products for over-the-counter human use; final rule. Fed Regist 2010;75:9767-77.
4.↲Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:Cd004425.
5.↲Babaeinejad S, Khodaeiani E, Fouladi RF. Comparison of therapeutic effects of oral doxycycline and azithromycin in patients with moderate acne vulgaris: What is the role of age? J Dermatolog Treat 2011;22:206-10.
6.↲Ballanger F, Baudry P, N’Guyen JM, Khammari A, Dreno B. Heredity: A prognostic factor for acne. Dermatology 2006;212:145-9.
7.↲Bataille V, Snieder H, MacGregor AJ, Sasieni P, Spector TD. The influence of genetics and environmental factors in the pathogenesis of acne: A twin study of acne in women. J Invest Dermatol 2002;119:1317-22.
8.↲Beylot C, Auffret N, Poli F, Claudel JP, Leccia MT, Del Giudice P, et al. Propionibacterium acnes: An update on its role in the pathogenesis of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:271-8.
9.↲↲↲Bhate K, Williams HC. Epidemiology of acne vulgaris. Br J Dermatol 2013;168:474-85.
10.↲↲Bhate K, Williams HC. What’s new in acne? An analysis of systematic reviews published in 2011-2012. Clin Exp Dermatol 2014;39:273-7; quiz 7-8.
11.↲↲Bojar RA, Hittel N, Cunliffe WJ, Holland KT. Direct analysis of resistance in the cutaneous microflora during treatment of acne vulgaris with topical 1% nadifloxacin and 2% erythromycin. Drugs 1995;49 Suppl 2:164-7.
12.↲Bremner JD, Shearer KD, McCaffery PJ. Retinoic acid and affective disorders: The evidence for an association. J Clin Psychiatry 2012;73:37-50.
13.↲↲Bronsnick T, Murzaku EC, Rao BK. Diet in dermatology: Part i. Atopic dermatitis, acne, and nonmelanoma skin cancer. J Am Acad Dermatol 2014;71:1039.e1-.e12.
14.↲↲↲Bruinsma W. A guide to drug eruptions. Amsterdam: Vrije Universiteit van Amsterdam, 1996.
15.↲↲Bruinsma W. A guide to drug eruptions, side effects in dermatology. Amsterdam: IMP, 2000.
16.↲↲Burris J, Rietkerk W, Woolf K. Acne: The role of medical nutrition therapy. J Acad Nutr Diet 2013;113:416-30.
17.↲↲Callender V. Acne in ethnic skin: Special considerations for therapy. Dermatol Ther. 2004;17:184-95.
18.↲↲Callender V. Considerations for treating acne in ethnic skin. Cutis 2005;76:19-23.
19.↲↲Cao H, Yang G, Wang Y, Liu JP, Smith CA, Luo H, et al. Complementary therapies for acne vulgaris. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:Cd009436.
20.College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Geneesmiddeleninformatiebank, Isotretinoïne (2016). http://www.geneesmiddeleninformatiebank.nl.
21.↲College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Zwangerschapspreventieprogramma (2016). http://www.cbg-meb.nl/mensen/voor-zorgverleners/inhoud/zwangerschapspreventie-programma.
22.↲College voor zorgverzekeringen. Farmaceutisch kompas. www.fk.cvz.nl.
23.↲Cooper AJ. Systematic review of propionibacterium acnes resistance to systemic antibiotics. Med J Aust 1998;169:259-61.
24.↲Crijns HJ, Straus SM, Gispen-de Wied C, De Jong-van den Berg LT. Compliance with pregnancy prevention programmes of isotretinoin in europe: A systematic review. Br J Dermatol 2011;164:238-44.
25.↲↲Davis SA, Narahari S, Feldman SR, Huang W, Pichardo-Geisinger RO, McMichael AJ. Top dermatologic conditions in patients of color: An analysis of nationally representative data. J Drugs Dermatol 2012;11:466-73.
26.↲De Gier JJ. Commentaren medicatiebewaking. Houten: Stichting Health Base, 2006.
27.↲↲Dekkers M, Romijn JA, Smit JWA. Acne vulgaris: Endocriene aspecten. Ned Tijdsch Geneeskd 2006;150:1281-5.
28.↲↲Deplewski D, Rosenfield RL. Role of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr Rev 2000;21:363-92.
29.↲Di Caprio R, Lembo S, Di Costanzo L, Balato A, Monfrecola G. Anti-inflammatory properties of low and high doxycycline doses: An in vitro study. Mediators Inflamm 2015;2015:329418.
30.↲↲Draelos ZD. Cosmetics in acne and rosacea. Semin Cutan Med Surg 2001;20:209-14.
31.↲Dreno B, Bettoli V, Ochsendorf F, Layton A, Mobacken H, Degreef H. European recommendations on the use of oral antibiotics for acne. Eur J Dermatol 2004;14:391-9.
32.↲↲Dreno B, Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, Kang S, Leyden JJ, et al. Antibiotic stewardship in dermatology: Limiting antibiotic use in acne. Eur J Dermatol 2014;24:330-4.
33.↲Dreno B, Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Rendon MI, et al. Expert opinion: Efficacy of superficial chemical peels in active acne management--what can we learn from the literature today? Evidence-based recommendations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:695-704.
34.↲↲Eady AE, Cove JH, Layton AM. Is antibiotic resistance in cutaneous propionibacteria clinically relevant?: Implications of resistance for acne patients and prescribers. Am J Clin.Dermatol 2003;4:813-31.
35.Eady EA, Cove JH, Joanes DN, Cunliffe WJ. Topical antibiotics for the treatment of acne vulgaris: A critical evaluation of the literature on their clinical benefit and comparative efficacy. J Dermatolog Treat 1990;1:215-26.
36.Farrar MD, Ingham E. Acne: Inflammation. Clin Dermatol 2004;22:380-4.
37.Fluhr JW, Degitz K. Antibiotika, Azelainsaure und Benzoylperoxid in der topische Aknetherapie. J Dtsch Dermatol Ges 2010;8 Suppl 1:S24-30.
38.Garner SE, Eady A, Bennett C, Newton JN, Thomas K, Popescu CM. Minocycline for acne vulgaris: Efficacy and safety. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:Cd002086.
39.Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Management of acne: A report from a global alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003;49:S1-37.
40.Goulden V, McGeown CH, Cunliffe WJ. The familial risk of adult acne: A comparison between first-degree relatives of affected and unaffected individuals. Br J Dermatol 1999;141:297-300.
41.Haedersdal M, Togsverd-Bo K, Wulf HC. Evidence-based review of lasers, light sources and photodynamic therapy in the treatment of acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:267-78.
42.Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA 2004;292:726-35.
43.Halvorsen JA, Stern RS, Dalgard F, Thoresen M, Bjertness E, Lien L. Suicidal ideation, mental health problems, and social impairment are increased in adolescents with acne: A population-based study. J Invest Dermatol 2011;131:363-70.
44.Hamilton FL, Car J, Lyons C, Car M, Layton A, Majeed A. Laser and other light therapies for the treatment of acne vulgaris: Systematic review. Br J Dermatol 2009;160:1273-85.
45.Hoting VE, Schutte B, Schirren C. Isotretinoinbehandlung der Acne conglobata. Andrologische Verlaufsuntersuchungen. Fortschr Med 1992;110:427-30.
46.Hughes BR, Norris JF, Cunliffe WJ. A double-blind evaluation of topical isotretinoin 0.05%, benzoyl peroxide gel 5% and placebo in patients with acne. Clin Exp Dermatol 1992;17:165-8.
47.Jacobs A, Starke G, Rosumeck S, Nast A. Systematic review on the rapidity of the onset of action of topical treatments in the therapy of mild-to-moderate acne vulgaris. Br J Dermatol 2014;170:557-64.
48.Jacyk WK. Adapalene in the treatment of african patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15 Suppl 3:37-42.
49.Jappe U. Pathological mechanisms of acne with special emphasis on propionibacterium acnes and related therapy. Acta Derm Venereol 2003;83:241-8.
50.Karnik J, Baumann L, Bruce S, Callender V, Cohen S, Grimes P, et al. A double-blind, randomized, multicenter, controlled trial of suspended polymethylmethacrylate microspheres for the correction of atrophic facial acne scars. J Am Acad Dermatol 2014;71:77-83.
51.Kelly AP. Update on the management of keloids. Semin Cutan Med Surg 2009;28:71-6.
52.Kempiak SJ, Uebelhoer N. Superficial chemical peels and microdermabrasion for acne vulgaris. Semin Cutan Med Surg 2008;27:212-20.
53.Klatte JL, Vulink NC, Kemperman PMJH. Body dysmorphic disorder. Huisarts Wet 2016;59:20-3.
54.Klaz I, Kochba I, Shohat T, Zarka S, Brenner S. Severe acne vulgaris and tobacco smoking in young men. J Invest Dermatol 2006;126:1749-52.
55.KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum. Informatorium medicamentorum 2015. Den Haag: KNMP, 2015.
56.Kontaxakis VP, Skourides D, Ferentinos P, Havaki-Kontaxaki BJ, Papadimitriou GN. Isotretinoin and psychopathology: A review. Ann Gen Psychiatry 2009;8:2.
57.Koo EB, Petersen TD, Kimball AB. Meta-analysis comparing efficacy of antibiotics versus oral contraceptives in acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2014;71:450-9.
58.Koreck A, Pivarcsi A, Dobozy A, Kemeny L. The role of innate immunity in the pathogenesis of acne. Dermatology 2003;206:96-105.
59.Kwon HH, Yoon HS, Suh DH, Yoon JY, Park SK, Lee ES, et al. A nationwide study of acne treatment patterns in korea: Analysis of patient preconceived notions and dermatologist suggestion for treatment. Acta Derm Venereol 2012;92:236-40.
60.Lammer EJ, Chen DT, Hoar RM, Agnish ND, Benke PJ, Braun JT, et al. Retinoic acid embryopathy. N Engl J Med 1985;313:837-41.
61.Layton AM. A review on the treatment of acne vulgaris. Int J Clin Pract 2006;60:64-72.
62.Lee JW, Yoo KH, Park KY, Han TY, Li K, Seo SJ, et al. Effectiveness of conventional, low-dose and intermittent oral isotretinoin in the treatment of acne: A randomized, controlled comparative study. Br J Dermatol 2011;164:1369-75.
63.Lehmann HP, Andrews JS, Robinson KA, Holloway VL, Goodman SN. Management of acne. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2001:1-3.
64.Leyden JJ, Krochmal L, Yaroshinsky A. Two randomized, double-blind, controlled trials of 2219 subjects to compare the combination clindamycin/tretinoin hydrogel with each agent alone and vehicle for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2006;54:73-81.
65.Liao DC. Management of acne. J Fam Pract 2003;52:43-51.
66.Lidegaard O. Absolute and attributable risk of venous thromboembolism in women on combined cyproterone acetate and ethinylestradiol. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:575-7.
67.Ludot M, Mouchabac S, Ferreri F. Inter-relationships between isotretinoin treatment and psychiatric disorders: Depression, bipolar disorder, anxiety, psychosis and suicide risks. World J Psychiatry 2015;5:222-7.
68.Madu P, Kundu RV. Follicular and scarring disorders in skin of color: Presentation and management. Am J Clin Dermatol 2014;15:307-21.
69.Magin P, Pond D, Smith W, Watson A. A systematic review of the evidence for ‘myths and misconceptions’ in acne management: Diet, face-washing and sunlight. Fam Pract 2005;22:62-70.
70.Magin PJ, Pond CD, Smith WT, Goode SM. Acne’s relationship with psychiatric and psychological morbidity: Results of a school-based cohort study of adolescents. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:58-64.
71.Mallon E, Newton JN, Klassen A, Stewart-Brown SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality of life in acne: A comparison with general medical conditions using generic questionnaires. Br J Dermatol 1999;140:672-6.
72.Marron SE, Tomas-Aragones L, Boira S. Anxiety, depression, quality of life and patient satisfaction in acne patients treated with oral isotretinoin. Acta Derm Venereol 2013;93:701-6.
73.McGrath EJ, Lovell CR, Gillison F, Darvay A, Hickey JR, Skevington SM. A prospective trial of the effects of isotretinoin on quality of life and depressive symptoms. Br J Dermatol 2010;163:1323-9.
74.Meredith FM, Ormerod AD. The management of acne vulgaris in pregnancy. Am J Clin Dermatol 2013;14:351-8.
75.Miller ST, Stevermer JJ. Low-dose doxycycline moderately effective for acne. J Fam Pract 2003;52:594, 597.
76.Mills OH Jr, Kligman AM, Pochi P, Comite H. Comparing 2.5%, 5%, and 10% benzoyl peroxide on inflammatory acne vulgaris. Int.J Dermatol 1986;25:664-7.
77.Mohd Nor NH, Aziz Z. A systematic review of benzoyl peroxide for acne vulgaris. J Dermatolog Treat 2013;24:377-86.
78.Moore A, Ling M, Bucko A, Manna V, Rueda MJ. Efficacy and safety of subantimicrobial dose, modified-release doxycycline 40 mg versus doxycycline 100 mg versus placebo for the treatment of inflammatory lesions in moderate and severe acne: A randomized, double-blinded, controlled study. J Drugs Dermatol 2015;14:581-6.
79.Navarini AA, Simpson MA, Weale M, Knight J, Carlavan I, Reiniche P, et al. Genome-wide association study identifies three novel susceptibility loci for severe acne vulgaris. Nat Commun 2014;5:4020.
80.Nielen M, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij R, Korevaar J. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de nederlandse huisartsenpraktijk in 2014. NIVEL Zorgregistraties eerste lijn www.nivel.nl/node/4096. Niemeier V, Kupfer J, Gieler U. Acne vulgaris – psychosomatic aspects. J Dtsch Dermatol Ges 2006;4:1027-36.
81.NVDV. Richtlijn acneïforme dermatosen (2013). http://www.nvdv.nl/wp-content/uploads/2014/07/1.-Richtlijn-acneiforme-dermatosen-herformulering-2013_PDF.pdf.
82.Ong MW, Bashir SJ. Fractional laser resurfacing for acne scars: A review. Br J Dermatol 2012;166:1160-9.
83.Ozolins M, Eady EA, Avery A, Cunliffe WJ, O’Neill C, Simpson NB, et al. Randomised controlled multiple treatment comparison to provide a cost-effectiveness rationale for the selection of antimicrobial therapy in acne. Health Technol Assess 2005;9:iii-212.
84.Ozolins M, Eady EA, Avery AJ, Cunliffe WJ, Po AL, O’Neill C, et al. Comparison of five antimicrobial regimens for treatment of mild to moderate inflammatory facial acne vulgaris in the community: Randomised controlled trial. Lancet 2004;364:2188-95.
85.Parish LC, Parish JL, Routh HB, Witkowski JA. The treatment of acne vulgaris with low dosage doxycycline. Acta Dermatovenerol Croat 2005;13:156-9.
86.Patel M, Bowe WP, Heughebaert C, Shalita AR. The development of antimicrobial resistance due to the antibiotic treatment of acne vulgaris: A review. J Drugs Dermatol 2010;9:655-64.
87.Pawin H, Beylot C, Chivot M, Faure M, Poli F, Revuz J, et al. Physiopathology of acne vulgaris: Recent data, new understanding of the treatments. Eur J Dermatol 2004;14:4-12.
88.Poli F, Auffret N, Beylot C, Chivot M, Faure M, Moyse D, et al. Acne as seen by adolescents: Results of questionnaire study in 852 french individuals. Acta Derm Venereol 2011;91:531-6.
89.Purdy S, De Berker D. Acne vulgaris. BMJ Clin Evid 2011.
90.Quereux G, Volteau C, N’Guyen JM, Dreno B. Prospective study of risk factors of relapse after treatment of acne with oral isotretinoin. Dermatology 2006;212:168-76.
91.Reich A, Jasiuk B, Samotij D, Tracinska A, Trybucka K, Szepietowski JC. Acne vulgaris: What teenagers think about it. Dermatol Nurs 2007;19:49-54, 64.
92.Ross JI, Snelling AM, Carnegie E, Coates P, Cunliffe WJ, Bettoli V, et al. Antibiotic-resistant acne: Lessons from Europe. Br J Dermatol 2003;148:467-78.
93.Sandoval LF, Hartel JK, Feldman SR. Current and future evidence-based acne treatment: A review. Expert Opin Pharmacother 2014;15:173-92.
94.Sapadin AN, Fleischmajer R. Tetracyclines: Nonantibiotic properties and their clinical implications. J Am Acad Dermatol 2006;54:258-65.
95.Schafer T, Nienhaus A, Vieluf D, Berger J, Ring J. Epidemiology of acne in the general population: The risk of smoking. Br J Dermatol 2001;145:100-4.
96.Seaman HE, De Vries CS, Farmer RD. The risk of venous thromboembolism in women prescribed cyproterone acetate in combination with ethinyl estradiol: A nested cohort analysis and case-control study. Hum Reprod 2003;18:522-6.
97.Shah SK, Alexis AF. Acne in skin of color: Practical approaches to treatment. J Dermatolog Treat 2010;21:206-11.
98.Shapiro S, Heremans A, Mays DA, Martin AL, Hernandez-Medina M, Lanes S. Use of topical tretinoin and the development of noncutaneous adverse events: Evidence from a systematic review of the literature. J Am Acad Dermatol 2011;65:1194-201.
99.Simonart T, Dramaix M. Treatment of acne with topical antibiotics: Lessons from clinical studies. Br J Dermatol 2005;153:395-403.
100.Simonart T, Dramaix M, De Maertelaer V. Efficacy of tetracyclines in the treatment of acne vulgaris: A review. Br J Dermatol 2008;158:208-16.
101.Skidmore R, Kovach R, Walker C, Thomas J, Bradshaw M, Leyden J, et al. Effects of subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of moderate acne. Arch Dermatol 2003;139:459-64.
102.Smith K, Leyden JJ. Safety of doxycycline and minocycline: A systematic review. Clin Ther 2005;27:1329-42.
103.Smith RN, Mann NJ, Braue A, Makelainen H, Varigos GA. A low-glycemic-load diet improves symptoms in acne vulgaris patients: A randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2007;86:107-15.
104.Spitzer W. Cyproterone acetate with ethinylestradiol as a risk factor for venous thromboembolism: An epidemiological evaluation. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:1011-8.
105.Stegeman BH, De Bastos M, Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Stijnen T, et al. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: Systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5298.
106.Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, et al. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol 2007;56:651-63.
107.Tan A, Tan HH. Acne vulgaris: A review of antibiotic therapy. Expert Opin Pharmacother 2005;6:409-18.
108.Tan J. Psychosocial impact of acne vulgaris: Evaluating the evidence. Skin Therapy Lett 2004;9:1-3, 9.
109.Tan J, Vasey K, Fung KY. Beliefs and perceptions of patients with acne. J Am Acad Dermatol 2001;44:439-45.
110.Taylor SC, Cook-Bolden F, Rahman Z, Strachan D. Acne vulgaris in skin of color. J Am Acad Dermatol 2002;46:S98-106.
111.Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, Dreno B, Kang S, Leyden JJ, et al. New insights into the management of acne: An update from the global alliance to improve outcomes in acne group. J Am Acad Dermatol 2009;60:S1-50.
112.Thiboutot DM. Endocrinological evaluation and hormonal therapy for women with difficult acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15 Suppl 3:57-61.
113.Thiboutot DM, Shalita AR, Yamauchi PS, Dawson C, Arsonnaud S, Kang S. Combination therapy with adapalene gel 0.1% and doxycycline for severe acne vulgaris: A multicenter, investigator-blind, randomized, controlled study. Skinmed 2005;4:138-46.
114.Thiboutot DM, Shalita AR, Yamauchi PS, Dawson C, Kerrouche N, Arsonnaud S, et al. Adapalene gel, 0.1%, as maintenance therapy for acne vulgaris: A randomized, controlled, investigator-blind follow-up of a recent combination study. Arch Dermatol 2006;142:597-602.
115.Toossi P, Farshchian M, Malekzad F, Mohtasham N, Kimyai-Asadi A. Subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of moderate facial acne. J Drugs Dermatol 2008;7:1149-52.
116.Toyoda M, Morohashi M. An overview of topical antibiotics for acne treatment. Dermatology 1998;196:130-4.
117.Tripathi SV, Gustafson CJ, Huang KE, Feldman SR. Side effects of common acne treatments. Expert Opin Drug Saf 2013;12:39-51.
118.Ullah G, Noor SM, Bhatti Z, Ahmad M, Bangash AR. Comparison of oral azithromycin with oral doxycycline in the treatment of acne vulgaris. J Ayub Med Coll Abbottabad 2014;26:64-7.
119.Van der Geer S. Behandeling van keloïden en hypertrofische littekens. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2005;15:424-30.
120.Vasilakis-Scaramozza C, Jick H. Risk of venous thromboembolism with cyproterone or levonorgestrel contraceptives. Lancet 2001;358:1427-9.
121.Veith WB, Silverberg NB. The association of acne vulgaris with diet. Cutis 2011;88:84-91.
122.Walsh TR, Efthimiou J, Dreno B. Systematic review of antibiotic resistance in acne: An increasing topical and oral threat. Lancet Infect Dis 2016;16:e23-33.
123.Warner GT, Plosker GL. Clindamycin/benzoyl peroxide gel: A review of its use in the management of acne. Am J Clin.Dermatol 2002;3:349-60.
124.Webster GF. The pathophysiology of acne. Cutis 2005;76:4-7.
125.Weinberg JM. The anti-inflammatory effects of tetracyclines. Cutis 2005;75:6-11.
126.White GM, Chen W, Yao J, Wolde-Tsadik G. Recurrence rates after the first course of isotretinoin. Arch.Dermatol 1998;134:376-8.
127.Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet 2012;379:361-72.
128.Wolf JE, Jr., Kaplan D, Kraus SJ, Loven KH, Rist T, Swinyer LJ, et al. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of acne vulgaris with adapalene and clindamycin: A multicenter, randomized, investigator-blinded study. J Am Acad Dermatol 2003;49:S211-S7.
129.Wolkenstein P, Misery L, Amici JM, Maghia R, Branchoux S, Cazeau C, et al. Smoking and dietary factors associated with moderate-to-severe acne in french adolescents and young adults: Results of a survey using a representative sample. Dermatology 2015;230:34-9.
130.Yin NC, McMichael AJ. Acne in patients with skin of color: Practical management. Am J Clin Dermatol 2014;15:7-16.
131.Yook JH, Han JY, Choi JS, Ahn HK, Lee SW, Kim MY, et al. Pregnancy outcomes and factors associated with voluntary pregnancy termination in women who had been treated for acne with isotretinoin. Clin Toxicol (Phila) 2012;50:896-901.
132.Zheng W, Wu Y, Xu X, Gao X, Chen HD, Li Y. Evidence-based review of photodynamic therapy in the treatment of acne. Eur J Dermatol 2014;24:444-56.
133.Zorginstituut Nederland. Isotretinoïne. 2015. In: Farmacotherapeutisch Kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren-volgens-boek/preparaatteksten/i/isotretinoine.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.