Samenvatting
Van de Kamp MW, De Reijke ThM. Treatment of non-metastatic bladder cancer. Huisarts Wet 2013;56(5):232-6.
Bladder cancer is a relatively common form of cancer and is in most cases due to urothelial carcinoma. Some risk factors, one of which is smoking, have been identified. Haematuria is a symptom and cystoscopy the gold standard for diagnosis. Most patients are older than 60 years. Treatment is stage dependent (superficial or muscle invasive). In the case of superficial bladder cancer, transurethral resection is performed, followed by bladder washing. In the case of muscle-invasive tumours, radical cystectomy and bladder replacement are usually performed, often followed by external or internal radiotherapy and occasionally chemotherapy.
De kern
- De meeste blaascarcinomen zijn (oppervlakkige of spierinvasieve) urotheelcarcinomen. Roken, schistosomiasis en blootstelling aan aromatische amines zijn de voornaamste risicofactoren.
- De latentietijd is groot; de meeste patiënten zijn ouder dan 60 jaar.
- Hematurie, irritatie bij het plassen of obstructie van de hogere urinewegen zijn meestal de eerste aanwijzingen; cystoscopie is de gouden standaard voor de diagnose.
- De behandeling is in eerste instantie chirurgisch en bestaat, afhankelijk van het tumorstadium, uit transurethrale resectie of uit radicale cystectomie met blaasvervangende therapie.
- Radiotherapie heeft een plaats bij patiënten die niet voor chirurgie in aanmerking komen, en als adjuvante therapie. De plaats van chemotherapie is zeer beperkt.
- Ook bij oppervlakkige urotheelcarcinomen is het risico op progressie aanwezig. De meeste patiënten blijven dan ook jarenlang, zoal niet levenslang, onder controle.
- Carcinoma in situ is geen premaligne aandoening, maar een hooggradig oppervlakkig urotheelcarcinoom met grote kans op spierinvasieve progressie, dat levenslange controle behoeft.
Inleiding
Blaaskanker is een relatief veelvoorkomende vorm van kanker. In Nederland wordt de diagnose ongeveer 4600 keer per jaar gesteld. Een huisarts met een gemiddelde praktijk van 2350 patiënten zal dus ongeveer eens in de anderhalf jaar een patiënt zien bij wie blaaskanker wordt vastgesteld. Blaaskanker komt bij mannen ongeveer viermaal zo vaak voor als bij vrouwen. De meeste mensen bij wie de diagnose gesteld wordt, zijn ouder dan 60 jaar.
Risicofactoren voor het ontwikkelen van blaaskanker zijn roken (stoppen verlaagt het relatieve risico van 3 naar 2), chronische infecties zoals schistosomiasis en blootstelling aan bepaalde verfstoffen en chemicaliën (met name aromatische amines). Schistosoma is een tropische zoetwaterworm die onder andere in Afrika voorkomt (Nijl en Malawi-meer). Schistosomiasis is een chronische infectie (onder andere in de blaas) die, indien onbehandeld, na lange tijd nog voor klachten kan zorgen en de kans op een plaveiselcelcarcinoom van de blaas vergroot. Over de risico’s van chemicaliën zijn de onderzoeksresultaten niet eensluidend, maar tot de beroepsgroepen met een verhoogd risico op blaaskanker behoren werknemers in de rubberindustrie, schilders, kappers1 en mijnwerkers. Blaastumoren als gevolg van aromatische amines hebben een latentietijd van twintig tot dertig jaar. Recentelijk is er ook een relatie aangetoond tussen blaaskanker en het orale antidiabeticum pioglitazon. Naarmate het middel langer wordt gebruikt (> 24 maanden) en de cumulatieve dosis stijgt (> 28.000 mg), neemt het relatieve risico op blaaskanker toe tot 1,83.2
Diagnostiek
Histologisch zijn er drie typen blaaskanker: urotheelcarcinoom (ongeveer 90% van de gevallen), plaveiselcelcarcinoom (8%) en adenocarcinoom (2%). Schistosomiasis kan zowel tot plaveiselcel- als tot adenocarcinoom leiden. Omdat het urotheelcarcinoom verreweg het vaakst voorkomt, zullen wij ons hierna tot dit type beperken.
Het urotheelcarcinoom kan onderverdeeld worden in niet-spierinvasieve en spierinvasieve tumoren. De niet-spierinvasieve tumoren worden gestadieerd als Ta (laaggradige papillaire tumor die alleen in het urotheel groeit), CIS (carcinoma in situ, hooggradige tumor die in het urotheel groeit) of T1 (doorgroei in het urotheel en de daaronder liggende laag, de lamina propria of submucosa). De spierinvasieve tumoren worden gestadieerd als T2-T4.
Bij ongeveer 30% van de patiënten met een urotheelcarcinoom vindt men op het moment van diagnose een spierinvasieve tumor. Daarnaast ontwikkelt ongeveer eenderde van de in eerste instantie niet-spierinvasieve tumoren na een blaassparende behandeling zich uiteindelijk toch tot een spierinvasieve tumor. De kans op progressie tot spierinvasiviteit is groter bij een CIS dan bij een laaggradige niet-spierinvasieve tumor.
Een van de eerste symptomen van blaaskanker is vaak hematurie. Er zijn twee soorten hematurie: microscopische en macroscopische. Men spreekt van microscopische hematurie als in het sediment meer dan drie erytrocyten per gezichtsveld (= 15-20 E/µl) aanwezig zijn.3 Een positieve urinestick (spoor of 5-10 E/µl) moet bevestigd worden met sedimentonderzoek. Indien binnen enkele weken twee van de drie urinemonsters positief zijn, kan men spreken van aanhoudende microscopische hematurie. Er is sprake van macroscopische hematurie wanneer met het blote oog bloed in de urine zichtbaar is, dit is ongeveer bij 0,5 ml bloed in 50 ml urine.
Hematurie kan ook een vasculaire, glomerulaire of interstitiële oorzaak hebben, of het gevolg zijn van urotheelschade door bijvoorbeeld een infectie, zware lichamelijke inspanning, trauma, urolithiasis of bestraling. Bij patiënten met microscopische hematurie is de kans dat er een maligniteit gevonden wordt 0-8,9%, bij patiënten onder de 40 jaar 0-1,7%. Bij macroscopische hematurie is de kans op een maligniteit 10-24%, onder de 40 jaar 1-10%. Alle patiënten met hematurie moeten daarom in eerste instantie een verwijzing krijgen naar de uroloog.4
Soms zijn de eerste tekenen van een blaascarcinoom irritatie bij het plassen (vaak blijkt het dan om een CIS te gaan) of obstructie van de hoge urinewegen. Dit laatste kan het gevolg zijn van een lokaal gevorderde tumor.
In de diagnostiek is de cystoscopie van oudsher de gouden standaard. Fotodynamische diagnostiek (PDD) en narrow band imaging (NBI) zijn nieuwe beeldvormende technieken die de cystoscopie ondersteunen en het stellen van de diagnose (met name bij CIS) verbeteren.5 PDD maakt gebruik van blauw licht en een speciale vloeistof in de blaas, NBI van een smalle bandbreedte in het blauwe en groene spectrum zonder speciale blaasvulling. Beide technieken verhogen het contrast van de mucosa en de vaatstructuren in de blaas, zodat afwijkingen in het blaasslijmvlies eerder of duidelijker zichtbaar worden en de biopsie of resectie gerichter kan plaatsvinden. Men hoopt hiermee het grote aantal recidieven te kunnen verminderen.
Ook de cytologie, het onderzoek naar maligne cellen in de urine, levert een bijdrage aan de diagnose. Nadeel is de lage sensitiviteit (17-75%), maar de specificiteit is hoog (85-100%). Onderzoek naar andere diagnostische markers in de urine, zoals NMP22, methylatiemarkers en blaastumorantigeen (BTA), heeft nog geen betrouwbare resultaten opgeleverd. Deze markers worden daarom niet routinematig gebruikt.6
Chirurgische behandeling
Niet-spierinvasief urotheelcarcinoom (Ta, T1, CIS)
De behandeling en follow-up van niet-spierinvasieve tumoren hangen af van de stadiëring (histologie en graad). De meest uitgevoerde behandeling is een complete transurethrale resectie van de blaastumor (TURT). Bij deze ingreep worden alle tumoren verwijderd en wordt ook spier in het preparaat opgenomen om de spierinvasiviteit te kunnen beoordelen. Aan de hand van het tumorweefsel kan men de kans op recidief en progressie bepalen en de patiënt indelen naar laag, intermediair of hoog risico.
Als er sprake blijkt te zijn van een Ta-tumor zal op de TURT binnen 24 uur een eenmalige spoeling met mitomycine C volgen. Dit verkleint de kans op een recidief van 48% (TURT alleen) naar 37% (TURT plus eenmalige spoeling).7
Bij een T1-tumor of CIS zal de TURT gevolgd worden door een reeks blaasspoelingen met mitomycine C dan wel BCG-vaccin. Het vaccin bevat Bacillus Calmette-Guérin, een verzwakte tuberkelbacil die in de blaas een immuunreactie opwekt. Deze spoelingen, mits langdurig gegeven, verminderen de kans op recidieven en, belangrijker nog, de kans op progressie.8 Er is wel kans op bijwerkingen, lokaal (frequente pijnlijke mictie, hematurie) of systemisch (koorts, lever- en longontstekingen), en op allergische reacties (pijn in gewrichten, zwelling van de oogleden). Men probeert nog steeds de effectiviteit van deze blaasspoelingen te verbeteren, onder andere met een combinatie van chemotherapie, intravesicale instillatie en hyperthermie, maar of dit effectief is, staat nog niet vast.9
Follow-up
Omdat bij blaastumoren het risico op progressie naar een spierinvasieve tumor groot is, moet de controle ook intensief zijn. Dat wil zeggen cystoscopie volgens een vast schema, soms onder narcose om biopten uit de blaas te kunnen nemen. De follow-up bij niet-spierinvasieve urotheelcarcinomen duurt tien jaar. Vindt men een recidieftumor, dan wordt deze opnieuw operatief verwijderd en wordt aan de hand van de histologie het vervolgtraject bepaald.
Bij een CIS zal de follow-up levenslang duren. Bij tumoren met intermediair of hoog risico zal naast de cystoscopieën om de één à twee jaar een CT-scan of MRI van de hoge urinewegen gemaakt worden.
Spierinvasief urotheelcarcinoom (T2 en hoger)
Radicale cystectomie
Bij spierinvasieve blaastumoren verricht de chirurg, mits er geen uitzaaiingen zijn aangetoond, een in opzet curatieve radicale cystectomie. Bij de man worden daarbij behalve de blaas ook de prostaat en de zaadblaasjes verwijderd. De chirurg zal daarbij proberen de zenuwbundels rondom de prostaat te sparen zodat erecties mogelijk blijven. Bij de vrouw worden naast de blaas ook uterus en cervix verwijderd. De ovaria blijven in situ. In alle gevallen verwijdert de chirurg ook de bekkenlymfeklieren om te controleren of de ziekte gemetastaseerd is. Gebleken is dat deze procedure de overleving kan verbeteren. De cystectomie kan zowel open als laparoscopisch plaatsvinden, soms met robotassistentie.
Na een radicale cystectomie volgt direct een blaasvervangende therapie. Er zijn drie opties: een incontinent stoma (uretero-ileocutaneostomie, ‘brickerstoma’), een continente pouch (katheteriseerbaar stoma) of orthotope blaassubstitutie (neoblaas, ‘studerpouch’) [figuur]. Bij de keuze, die gemaakt wordt in overleg met de patiënt, spelen leeftijd, comorbiditeit, abdominale chirurgische voorgeschiedenis en therapietrouw een rol.
Bij het incontinent urostoma worden de ureters aangesloten op een geïsoleerd stuk dunne darm (10-15 cm), waarvan het andere uiteinde als stoma naar buiten voert. Bij de continente pouch dient een geïsoleerd stuk dunne darm (50 cm) als reservoir waarop de ureters met een antirefluxmechanisme worden aangesloten. Het andere uiteinde van de darm voert als stoma naar buiten, met een klepmechanisme om het geheel continent en katheteriseerbaar te maken. Bij orthotope blaassubstitutie maakt de chirurg van een geïsoleerd stuk dunne darm (50 cm) een reservoir en sluit daarop de urethra en ureters aan.
Ook is er retrospectief onderzoek gedaan naar de gevolgen van een partiële in plaats van radicale cystectomie. De partiële ingreep is alleen mogelijk bij de selecte groep die een enkelvoudige, niet te grote tumor in het mobiele deel van de blaas heeft. Hieruit kwamen geen grote verschillen naar voren in de periode tot recidief-op-afstand en in de ziektespecifieke overleving. Er is echter wel een grote kans op lokale intravesicale recidieven. Verder prospectief onderzoek is wenselijk.11
Chemo- en radiotherapie
Als patiënten niet voor een radicale cystectomie in aanmerking komen – vanwege comorbiditeit, een slechte performance status of omdat ze zelf kiezen voor een andere behandeling – is een in opzet curatieve radiotherapie te overwegen. De vijfjaarsoverleving van patiënten met een spierinvasief blaascarcinoom is 35% bij uitwendige radiotherapie (external beam radiotherapy, EBRT) en 48% bij uitwendige radiotherapie in combinatie met chemotherapie.12
Na radiotherapie, al dan niet in combinatie met chemotherapie, kan in 10-40% van de gevallen alsnog een lokaal oppervlakkig of spierinvasief recidief optreden. In geval van een solitaire T1G3- of T2-tumor van beperkte omvang (13
Het grote voordeel van radiotherapie is dat de patiënt over het algemeen een goed functionerende blaas behoudt, een nadeel is de grotere kans op al dan niet oppervlakkige recidieven in de blaas.
Het is nog niet duidelijk welke plaats chemotherapie heeft in de behandeling van blaascarcinoom. Uit meta-analyses blijkt wel een overlevingsvoordeel wanneer de chirurgische behandeling gecombineerd wordt met chemotherapie, maar of alle patiënten er baat bij hebben is nog de vraag.14 Er zijn onderzoeken waaruit blijkt dat neo-adjuvante chemotherapie (voorafgaand aan de operatie) de mediane overleving met ongeveer dertig maanden kan verlengen.15 Andere onderzoeken laten zien dat adjuvante chemotherapie na radicale cystectomie de tienjaarsoverleving verhoogt van 30% naar 36%.16
In het geval van een gemetastaseerde ziekte is palliatieve chemotherapie een optie. Een op cisplatine gebaseerde combinatietherapie, bestaande uit MVAC (methotrexaat, vinblastine, doxorubicine, cisplatine) of uit gemcitabine/cisplatine, is dan meestal de aangewezen behandeling. De mediane overleving van deze palliatieve therapie bedraagt ongeveer 12-14 maanden.17 Omdat in dit artikel echter alleen het niet-gemetastaseerde carcinoom wordt beschreven, gaan wij er hier niet verder op in.
Prognose
De vijfjaarsoverleving na een radicale cystectomie is afhankelijk van de pathologische stadiëring (pT en pN). Zoals blijkt uit [tabel 1] zijn de resultaten voor cystectomie beter dan na bestraling. Dit komt onder andere door de negatieve patiëntenselectie: de patiënten die radiotherapie kregen, kwamen vaak niet in aanmerking voor cystectomie vanwege ernstige comorbiditeit of hoge leeftijd. [Tabel 2] beschrijft de voor- en nadelen en de kans op complicaties.
Tabel1Vijfjaarsoverleving van curatief behandeld spierinvasief urotheelcarcioom 18Open tabel
| Therapie | Stadiëring | Vijfjaarsoverleving | Opmerking |
|---|---|---|---|
| Radicale cystectomie | pT2 | 72-81% | |
| pT3 | 35-58% | ||
| pT4 | 28-44% | ||
| EBRT | ? T2 | 32-58% | |
| EBRT + cisplatine | T2-T4 | 45-62% | Indien er sprake was van een complete remissie. Chemoradiatie verhoogt de vijfjaarsoverleving tot 48% ten opzichte van 35% bij alleen EBRT |
| Brachytherapie | T1G3-T2 | 48-73% | Bij een combinatie van chirurgie, EBRT en brachytherapie is de vijfjaarsoverleving 62% |
Tabel2Voor- en nadelen van (blaasvervangende) therapieën bij spierinvasief urotheelcarcinoom
TabelOpen tabel
| Therapie | Voordelen | Nadelen |
|---|---|---|
| Incontinent urostoma (‘brickerstoma’) | betrouwbaar en effectief | cosmetisch niet mooilevenslange controle nodiglangetermijncomplicaties:stomaproblemen (20%)dilatatie van hoge urinewegen (30%) |
| Continente pouch | continent | ureterstricturen/obstructieincontinentieproblemen met katheteriseren door klepmechanismehoog percentage re-interventies |
| Orthotope blaassubstitutie (neoblaas, ‘studerpouch’) | continent | nachtelijke incontinentieresiduvorming waardoor zelfkatheterisatie nodig is (op de lange termijn 50%) |
| Radiotherapie | op de lange termijn 80-90% goed functionerende blaasminder erectieproblematiek | radiatiecystitis, al dan niet met hematurie of recidiverende urineweginfectiesenteritis/proctitislangetermijncomplicaties:2% schrompelblaasrecidieftumoren |
Follow-up
De follow-up na radicale cystectomie bestaat uit beeldvormend onderzoek van de hoge urinewegen en controle op lokale recidieven met CT of MRI. Tevens zullen patiënten na een orthotope blaassubstitutie gecontroleerd worden op continentie en eventuele residuvorming. Als zij incontinent zijn, krijgen zij bekkenbodemtherapie en als zij de neoblaas niet voldoende leeg kunnen plassen, krijgen zij training in zelfkatheterisatie. Bij erectiele disfunctie bekijkt men de medicamenteuze dan wel chirurgische mogelijkheden.
Conclusies en aanbevelingen
Een urotheelcarcinoom van de blaas is goed te behandelen, mits opgespoord in een vroeg stadium en gevolgd door intensieve controles. Roken is de grootste risicofactor. Macroscopische hematurie moet altijd geëvalueerd te worden door de uroloog en cystoscopie blijft voorlopig de gouden standaard voor diagnostiek.
Het niet-spierinvasieve urotheelcarcinoom is een dure ziekte, aangezien men de patiënt lange tijd moet volgen en verschillende aanvullende behandelingen nodig zijn.
Voor spierinvasieve blaascarcinomen zijn verschillende blaasvervangende en blaassparende therapieën mogelijk. De chirurg zal deze samen met de patiënt zorgvuldig afwegen. De aandachtspunten voor de huisarts zijn weergegeven in [tabel 3].
Tabel3Aandachtspunten voor de huisartsOpen tabel
| Therapieën | Aandachtspunten | Advies |
|---|---|---|
| Alle blaasvervangende therapieën | wondinfectie | cave abcesvorming, overleg met uroloog |
| elektrolytstoornissen (metabole acidose) | bloedcontrole en bij afwijkingen contact met uroloog | |
| chronische progressieve nierinsufficiëntie | analyse door uroloog/nefroloog, geen NSAID’s voorschrijven | |
| acute flankpijn | cave obstructie, controle retentie, contact uroloog | |
| koorts verdacht voor urineweginfectie | urinekweek afnemen, overleg uroloog* | |
| riekende urine | symptoomloos, zo laten; bij koorts/pijn kweken* | |
| vlokkerige urine | urostoma/pouch/neoblaas/ spoelen met katheter en NaCl/fluimucil | |
| Incontinent stoma | urostomaproblemen | contact stomaverpleegkundige |
| huidproblemen rond urostoma | contact stomaverpleegkundige, eventueel ander materiaal proberen, eventueel verzorgende zalf/crème | |
| Continente pouch | incontinentie | controle residu, incontinentie- of stomamateriaal aanschaffen |
| acute retentie | katheter plaatsen in pouch en contact uroloog | |
| problemen met katheteriseren | contact stomaverpleegkundige | |
| pouchruptuur | direct contact uroloog | |
| Orthotope blaas | pijn onderbuik, niet geprikkeld | controle residuvorming, eventueel eenmalige katheterisatie na mictie, zo nodig urine kweken |
| nachtelijke incontinentie | cave overloopblaas, incontinentiemateriaal aanschaffen, ’s nachts gaan plassen | |
| moeizame mictie | cave retentie; bekkenbodemfysiotherapie (her)starten, bij aanhoudende problemen contact uroloog voor start zelfkatheterisatie | |
| Radiotherapie | recidiverende urineweginfecties | bij positieve kweek antibiotica op basis van kweek |
| dysurie | bij negatieve kweek analgetica en >2 l/dag drinken | |
| frequente aandrang | bij negatieve kweek eventueel anticholinergicum | |
| enteritis/proctitis | gezonde voeding, drinkadvies, overleg MDL-arts | |
| hematurie | afhankelijk van ernst; indien persisterend, stolselvorming of retentie dan contact uroloog; > 2 l/dag drinken | |
| Chemotherapie | koorts > 38,5 °C | contact oncoloog |
| hematurie | afhankelijk van ernst; indien persisterend, stolselvorming of retentie dan contact uroloog; > 2 l/dag drinken | |
| Palliatie | botpijn | uitsluiten pathologische fracturen; eventueel pijnstillende radiotherapie overwegen; analgetica |
| acute flankpijn | uitsluiten obstructie hoge urinewegen overleg uroloog | |
| neurologische zwakte ledematen | contact neuroloog, myelumcompressie als gevolg van (bot)metastase(n) uitsluiten | |
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
